پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۱۷/۵/۸۶ سال سيزده م, شماره ۱ , پي در پي۶۱ ، صفحات ۴۷ تا ۵۲ تاريخ پذيرش مقاله ٢٠/٩/٨٦ فروردين و ارديبهش ت ۱۳۸۷

درمان يبوس ت مزمن اي ديوپاتيک اطفال با ميکتومي آنورکتال
دکتر مح سن روزرخ۱ ٭، دکتر احمد خالق نژاد طبري۲، دکتر آزيتا توسلي۳، دکتر بابک ايزدي۴، فاطمه عبداله گرجي۵

چکي ده
سابقه و ه دف: يبوست مقاوم به درمان کودکان يک بـيماري ناتوان کننده اسـت، که جهت درمـان به روش هاي مختلف شامل تغييرات رژيم غذايي، مواد ملين، بيوفيدبک، روان درماني، رفتار درماني و نهايتاﹰ مداخله جراحي نياز دارد. ميکتومي رکتوم يکي از روش هاي جراحي است که در درمان اين بيماري به کار مي رود.
مواد و روش ها: ۵۴۰ کودک ۲ تا ۱۲ ساله از هر دو جنس با يبوست مزمن که به درمان رايج متخصصين اطفال پاسخ نداده اند
در بيمارستان کودکان مفيد تهران و بيمارستان طالقاني کرمانشاه طي سال هاي ۸۶‐۷۸ مورد بررسي قرار گرفته اند. يبوست با علل نــورولوژيک، هورموني، دارويي و رژيم غذايي، متابوليک و آناتوميک در اين کودکان رد شده است و درتمام بيماران مورد مطالعه گرافي باريم انما و در۵۰% افراد ارزيابي آنورکتال مانومتري انجام پذيرفت. تعداد دفعـات دفع بين ۱۵‐۳ روز يک بار متغير بوده است. ۶۵ بيمار با علايم باليني واضح بيماري هيرشپرونگ که تأييد شده با بيوپسي رکتوم از مطالعه حذف شدند، ميکتومي خلف رکتوم (طول ۳ سانتي متر و پهناي ۱ سانتي متر) در ۴۷۵ بيمار انجام گرفت و از اين تعداد ۷۵ بيمار با گزارش پاتولوژي مبني بـر هيرشپرونگ و ديسپلازي عصبي روده اي (IND ) کنار گذاشته شدند و ۴۰۰ کودک باقي مانده تحت پي گيري ۶‐۳ ماه قرار گرفتند.
يافته ها: يبوست در ۶۵% موارد (۲۶۰ بيمار) با استفاده متناوب از ملين ها و يا بدون استفاده از آن ها بهبود يافتند و دفعات اجابت مزاج به ۸ بار يا بيش تر طي ۱۵ روز افزايش پيدا کرد. در ۳۵% کودکان تغييري در الگوي دفع حاصل نشد و کانديد درمان هاي ديگر از جمله تنقيه روزانه و بيوفيدبک و تخليه مدفوع با دست، رزکسيون کولون و تنقيه آنته گريد کولون به روش Melon و روان درماني شدند.
نتيجه گيري: اطفال با يبوست مزمن مقاوم به درمان هاي رايج ممکن است تا حدود ۶۵% از آنورکتال ميکتومي سود ببرند و در اين روش عارضه مهمي مشاهده نشد.
واژگان کلي دي: يبوست مزمن ايديوپاتيک ، بيماري هيرشپرونگ ، ميکتومي آنورکتال ، Soiling ، Encopresis

مق دمه

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : استاديار، مرکز تحقيقات جراحی کودکان، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي. تلفن: ٢٢٩٠٨٤٨٤‐٠٢١. دورنما : ٢٢٢٢٠٢٥٤‐ ٠٢١ .
[email protected] :پست الکترونيک
۲ . استاد، مرکز تحقيقات جراحی کودکان، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
. استاديار، گروه اعصاب کودکان، دانشگاه علوم پزشکي ايران
. استاديار، گروه آسيب شناسي، دانشگاه علوم پزشكي کرمانشاه
. کارشناس ارشد، مرکز توسعه پژوهش های باليني، بيمارستان کودکان مفيد ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
اشکال و تأخير در دفع به مدت ۲ هفته يا بيش تر که منجر به ناراحتي واضح بيمار گردد و عدم توانايي در تخليه کامل رکتوم يکي از تعاريف يبوست مي باشد (۱و۲). به تعداد اجابت مزاج ک م تر از ۳ بـار در هفته که همراه با مدفوع
خشـک و سخت و گـاهي دردناک نيز، يبوست گفته مي شود (۳). دفع مدفوع ۳ بار در روز تا هفته اي ۳ بار حالت نرمال محسوب مي گردد و با افزايش سن از نوزادي به بعد با تکامل فيزيولوژي تعداد دفعات دفع کاهش مي يابد (۴).
يبوست يکي از علل شايع مراجعه به پزشکان عمومي و متخصصين مربوطه مي باشد. اساس تشخيص يبوست مزمن ايديوپاتيک بر پايه رد علل ارگانيک، متابوليک، هورموني، نورولوژيک، دارويي، غذايي و آناتوميک يبوست مي باشد (۵و۶). بي اختـياري مختـصر مدفوع در محـل و زمـان نا به جا (Encopresis)، بي اختياري مدفوع آبکي موجود در لباس زير (Soiling)، درد و خونريزي موقع دفع، فيشر و کاهش رشد مي تواند از علاي م اين بيماري باشد (۷). مطالعه ي ترانزيت روده، عدم تخليه کامل رکتوم بعد از ۷۲ ساعت را نشان مي دهد. در مطالعه باري م انما، مگاکولون، گشادي رکتوم و تأخير تخليه مشاهده مي گردد. مانومتري آنورکتال به صورت اختصاصي نقشي جهت تشخيص ندارد (۲). درمان يبوست مزمن ايديوپاتيک شامل روش هاي مختلف از جمله تغييرات رژي م غذايي، استفاده از داروها، تنقيه از مقعد، بيوفيدبک، روان درماني، رفتار درماني و در نهايت جراحي مي باشد(۱۱‐۸). روش هاي جراحي که ک م تر مورد استفاده قرار مي گيرد شامل ديلاتاسيون اسفنکتر داخلي، تزريق س م بوتوليس م، رزکسيون کولون، آنته گريد انما به روش ملون (MACE) با استفاده از آپانديس يا کولون مي باشد (۴). ميکتومي آنورکتال يکي از روش هاي جراحي که ه م جنبه تشخيصي و ه م درماني داشته که طي اين روش قسمتي از عضله صاف جدار رکتوم (اسفنکتر داخلي) برداشته و باعث کاهش تون عضله و در نتيجه تسهيل در دفع خواهد شد. در اين مطالعه ما نتيجه اين اقدامات را روي کودکان ۲ تا ۱۲ ساله با يبوست مزمن بررسي مي کني م.
مواد و روش ها
اين مطالعه با بررسي ۵۴۰ کودک ۲ تا ۱۲ ساله از هر دو جنس (۲۹۸ پسر و ۲۴۲ دختر) با يبوست مزمن مقاوم به
ميکتومي
انجام گرفت و در ابتدا تعداد ۶۵ کودک با علاي م باليني مشخص بيـماري هيرشـپرونگ (مگاکـولـون مادرزادي) که توسط بيوپسي رکتوم تأييد شدند از مطالعه حذف گرديدند.
۴۷۵ بيـمار با علاي م يبـوست مـزمن ايديوپاتيک که علل هورمونال، دارويي، غذايي، آناتوميک، متابوليک و نورولوژيک يبوست در آن ها رد شده بود، مورد بررسي قرار گرفتند. مطالعه گرافي باري م انما در تمام بيماران گشادي شديد رکتوم و کولون و تأخير تخليه کولون طي ۷۲‐ ۴۸ ساعت اول را نشان داد. در نيمي از بيماران مطالعه آنورکتال مانومتري صورت گرفت که يافته واضحي يافت نشد.۳۰% کودکان داراي بي اختياري مختصر مدفوع (Encopresis) و Soiling بودند. در اين بيماران بيوپسي به شکل ساکشن مخاط رکتوم و رنگ آميزي استيل کولين استراز که روش ک م تر تهاجمي جهت تشخيص بيماري هيرشپرونگ بوده به دليل محدوديت هاي خاص انجام نشده است. اطفال مبتلا تحت عمل ميکتومي خلفي رکتوم قرار گرفتند. بدين منظور زير بيهوشي عمومي از طريق مقعد شکافي در يک سانتي متري بالاي خط دندانه اي روي مخاط و عضله صاف اسفنگتر داخلي داده شد و نسجي به طول ۳ سانتي متر و پهناي ۱ سانتي متر جهت تشخيص و درمان برداشته و مورد مطالعه پاتولوژيک قرار گرفت. از اين تعداد، ۷۵ مورد مبتلا به بيماري هيرشپرونگ (کولون آگانگليونيک مادرزادي) و ديسپلازي عصبي روده (IND) بودند که از مطالعه کنار گذاشته شدند. بيماران بعد از هوشياري کامل از بيمارستان ترخيص و نحوه دفع آنان۶‐ ۳ ماه مورد ارزيابي قـرار گـرفت. تجـزيه و تحليـل داده ها با استـفاده از آزمون مربع کاي انجام شد و سطح معني داري اختلاف ها روي
۰۵/۰< P قرار داده شد.
درمان هاي معمول ارجاعي از طرف پزشکان عمومي يافته ها و متخصصـين اطفـال در بيـمارسـتان طالـقاني کـرمـانشـاه طي دوره ۶‐۳ ماه روي ۴۰۰ کودک (۱۸۸ دختر و ۲۱۲ و بيمارستان کودکان مفيد تهران در سال هاي ۸۶ ‐۷۹ پسر) که تحت عمـل ميکتومي رکتـوم قرار گرفتنـد، مطالعـه
شماره ۱، پي در پي ۶۱ , فروردين و ارديبهشت ۱۳۸۷ دکتر محسن روزرخ و همکاران / ٤٩

انجام شد. توزيع درصد فراواني گروه هاي سني و جنسي اين بيماران درجدول ۱ خلاصه شده است. اختلاف توزيع جنسي بيماران در گروه هاي سني معني دار نبود.
والدين در ۶۵% بيماران بدون اطلاع از بيماري و به صورت سرخود از ملين هاي گياهي و داروهاي شيميايي قبل از مراجعه به پزشک استفاده کرده بودند. در۳۰% کودکـان، محيط و شرايط روحي پيرامون آنان داراي تغييراتي مانند درگذشت عزيزان، آمدن فرزند تازه، ک م توجهي، مشاجرات خانوادگي شده بود.
يافته ها نشان دادند که در۲۶۰ کودک (۶۵% موارد ) نياز به ملين و تنقيه به طورکامل مرتفع و يا به حداقل رسيد.
تعداد اجابت مزاج به ۸ بار يا بيش تر طي ۱۵ روز افزايش يافت و قوام مدفوع از حالت خشک و سخت و دفع دردناک برطرف گرديد. در ۳۵% از بيماران تغييري در وضعيت دفع حاصل نشد و اين گروه کانديداي ساير اقدامات درماني از جمله کولکتومي ناقص و استفاده از آنته گريد انما به روش ملون (MACE) ، روان درماني شديد، تخليه مکرر رکتوم با دست، رفتار درماني، استفاده از داروهاي ملين گوناگون و بيوفيدبک شدند.
جدول ۱ ‐ توزي ع فراواني گروههاي سني به تفکيک جن سي ت بي ماران مورد مطال عه
جمع دختر پسر جنسي ت
تعداد درصد تعداد درصد تعداد درصد گروه سني
۸۴ %۲۱ ۳۹ %۲۱ ۴۵ %۲۱ ۲‐ ۳
۱۳۳ %۳۳ ۵۹ %۳۱ ۷۴ %۳۵ ۵‐ ۴
۱۰۴ %۲۶ ۵۶ %۳۰ ۴۸ %۲۳ ۷‐ ۶
۵۶ %۱۴ ۲۶ %۱۴ ۳۰ %۱۴ ۱۰‐ ۸
56333-97150

۲۳ %۶ ۸ %۴ ۱۵ %۷ ۱۲‐ ۱۱
يافته ها بيان گر عدم وجود تفاوت معني داري بين تعداد دفعات دفع و جنسيت بيماران بودند. (جدول ۲) بي اختياري دفع مختصر مدفوع به صورت Encopresis در چند روز اول در ۳۰% موارد مشاهده شد که به تدريج کاملاﹲ مرتفع گرديد. در هيچ يک از اين بيماران آبسه خلف رکتوم، تنگي و درد بعد از عمل مشاهده نگرديد.
جدول ۲ ‐ توزي ع فراواني ت عداد دف عات دف ع به تفکيک جن سي ت بي ماران مورد مطال عه
جمع دختر پسر جنسيت
تع داد دفعات دفع
درصد تعداد درصد تعداد درصد تعداد %۷ ۲۹ %۵ ۹ %۹ ۲۰ بيش از يک بار در روز
روزانه يک بار ۴۹ ۲۳% ۴۸ ۵/۲۵% ۹۷ ۲۴% دو روز يک بار ۵۲ ۲۵% ۵۱ ۲۷% ۱۰۳ ۲۶% سه روز يک بار ۱۷ ۸% ۱۵ ۸% ۳۲ ۸%
يکبار

روز

سه

از

بيش

۵
/
۳۴
%

۱۳۹

يکبار

روز

سه

از

بيش

۵



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید