پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال سيزده م, شماره ۲ , پي در پي ۶۲ ، صفحات ۸۹ تا ۹۷
خرداد و تير ۱۳۸۷

تاريخ دريافت مقاله ۱۸/۲/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ١٠/٩/٨٦
مقايسه مرحله بن دي فيبروز کب دي با نشانگرهاي بيوشيميايي در مراجعين به بيمارستان لقمان حکي م و آي ت ا.. طالقاني تهران، ۸۴ ‐۸۰
دکتر شروين شکوهي ٭، دکتر مح مد رخ شان ، دکتر لطيف گچکار ۳، الها م خلج ۴

چکي ده
سابقه و ه دف: فيبروز کبدي نتيجه محتوم بيماري هاي مزمن کبدي مي باشدکه سر انجام به سمت سيروز پيشرفت مي کنند. ارزيابي حضور و شدت فيبروز کبدي در بيماران با بيماري مزمن کبدي اهميت زيادي در تعيين استراتژي درمان، پاسخ به درمان، پروگنوز و ريسک فاکتورهاي بالقوه جهت بروز عوارض بيماري دارد. تاکنون بيوپسي کبد بهترين روش ارزيابي فيبروز کبد شناخته شده است ولي از آن جايي که روشي تهاجمي همراه با عوارض زيادي براي بيمار است، محققان به دنبال جايگزيني مناسب براي آن هسـتند و يکي از جايگزين هاي پيشنهادي استفاده از مارکرهاي بيوشيمايي و نيـز تعداد پلاکت ها است. هدف از انجام اين تحقيـق، بررسي تـعدادي از عـوامل بالا است.
مواد و روش ها: ۱۳۰ بيمار شامل ۹۴مرد (۳/۷۲%) و ۳۶ زن (۷/۲۷%) که بيوپسي کبد شده بودند در يک مطالعه گذشته نگر مورد بررسي قرار گرفتند. داده هاي بيـماران با مراجعـه بـه پرونده پزشکي و باز بيني لام هاي پاتولوژي و گزارش آن ها جمع آوري شدند و به کمک نرم افزار آماري SPSS 11.5 مورد تجزيه و تحليل و مقايسه قرار گرفتند.
يافته ها: بررسي ارتباط سن با شدت فيبروز نشان داد که با افزايش سن به ميزان شدت فيبروز اضافه مي شود. در بررسي شيوع فيبروز در زنان و مردان تفاوت معني داري بين دو جنس وجود نداشت. در مقايسه بين بيماراني که فيبروز نداشتند و آن هايي که فيبروز داشتند مشخص گرديد که نسبت AST به پلاکت به دليل داشتن Cut off Point مشخص، مارکر مناسبي براي افتراق عدم حضور فيبروز از فيبروز متوسط و فيبروز شديد مي باشد (۳۹/۰=Cut off Point با ۷/۰=PPV و ۵۴/۰= NPV براي افتراق عدم حضور فيبروز از فيبروز متوسط و ۲۵/۰= Cut off Point با ۷۶/۰=PPV و ۷/۰=NPV براي افتراق عدم حضور فيبروز از فيبروزهاي شديد). در مقايسه بين سه گروه بيماران با فيبروز خفيف، متوسط و شديد به اين نتيجه رسيديم که پلاکت براي افتراق فيبروز خفيف از موارد متوسط فيبروز به دليل داشتـن ۱۵۸۵۰۰=Cut Off Point ، گزينـه مناسـبي است در حالي که براي افتراق فيبروز خفيف
و شديد پلاکت و آلبومين، هر دو گزينـه هاي مناسبي هستنـد. در ايـن مطالعـه ۶/۳ = Cut off Pointبراي آلبوميـن و
۱۵۱۰۰= Cut off Point براي پلاکت به دست آمد. براي تفکيک فيبروز متوسط و شديد، نتوانستيم مارکر مناسبي بيابيم.
نتيجه گيري: يافته ها در اين مطالعه بيان گر آن بود که افزايش سن، ريسک فاکتوري براي شدت يافتن فيبروز مي باشد. به منظور افتراق عـدم وجـود فيبروز از فيبروز متـوسط و افتـراق عـدم وجود فيبروز از فيبروز شديد نسبت AST به پلاکت داراي Cut off Point مناسبي است. پلاکت براي افتراق فيبروزهاي خفيف از فيبروزهاي متوسط و فيبروزهاي خفيف از موارد شديد فيبروز مرز مشخصي دارد.
علاوه بر آن آلبومين نيز براي افتراق فيبروز خفيف از شديد Cut off Point مناسبي دارد. از آن جا که هيچ کدام از اين مارکرها توانايي افتراق همه مراحل فيبروز را از يکديگر ندارند، نمي توان آن ها را به عنوان يک تست استاندارد معرفي نمود. يافتن تستي مناسب و استاندارد جهت جايگزين شدن بيوپسي نياز به تلاش و بررسي هاي بيش تري دارد که اميدواريم در تحقيقات بعدي محقق شود.
واژگان کلي دي: فيبروز ، مارکرهاي بيوشيمايي ، سيروز ، پلاکت ، AST ، آلبومين

مق دمه
فيبروز کبدي نتيجه شايع بسياري از آسيب ها و بيماري هاي مزمن کبدي است که مي تواند باعث مرگ نيز بشود (۱و۲).
فيبـروز و شـکل پيـشرفته آن سيـروز از روي تغـييرات هيستوپاتولوژي و به صورت ترکيب هپاتوسيت هاي رژنره و بافت همبندي رسوب کرده اطراف اين ندول ها تشخيص داده مي شود. اگر چه آسيب سلولي که آغازگر پروسه رژنراسيون و فيبروز است ممکن است پايان يافته باشد ولي فيبروز ايجاد شده، غير قابل برگشت خواهد بود. دلايل مختلفي از جمله بيـماري هـاي عفـوني، بيـماري هـاي متـابوليـکي، داروهـا و بيـماري هاي ديگري از قبيل سارکوئيـدوز منجر به ايجاد فيبروز در کبد خواهند شد (۳ ).
در بيـماري هـاي مزمـن کبد، تخمـين شدت فيبروز و ارزيابي درمان هاي ضد فيبروز به متغيرهاي دقيقي نياز دارد که شايع ترين آن ها مارکرهاي فيبروتيک ناميده مي شوند (۱۱‐۴). بيوپسي کبد تاکنون به عنوان روشي Gold Standard براي ارزيابي فعاليت التهابي و فيبروز به کار مي رود ولي روشي تهاجمي است و حتي در صورت انجام شدن توسط فردي ماهر نيز مي تواند با عوارض جدي از قبيل خون ريزي، پنوموتوراکس، سوراخ شدن کولون و کيسه صفرا همراه شود.
علاوه بر آن انجام سريالي بيوپسي کبد در طي مدت کوتاه جهت ارزيابي پاسخ به درمان، عملي و مقرون به صرفه نمي باشد (۱۲و۱۳). از ديگر مواردي که مي توان به عنوان معايب بيوپسي کبد نام برد هزينه انجام بيوپسي و استرس و اضطرابي است که به بيمار تحميل مي شود. ه م چنين طبق مطالعات انجام شده بيوپسي کبد تنها ۸۰% دقت جهت Staging فيبروز کبدي دارد و حتي ممکن است تا ۳۰% موارد سيروز و فيبروزهاي پيشرفته را تشخيص ندهد (۱۴).
حتي در صورتي که پزشکي با تجربه بيوپسي را انجام دهد و يک پاتولوژيست با تجربه نيز نمونه بافتي را تفسيرکند بيش از۲۰% اشتباه در گزارش Stage فيبروز، گزارش شده است (۱۵).
در دهـه ي گذشتـه بسـياري از محـققان آزمايـش هاي غير تهاجمي به صورت تست هاي ترکيبي يا منفرد را به عنوان
روشي جايـگزين بيوپسي پيـشنهاد کـرده انـد. يک مارکر ايده آل جهت بررسي فيبروز بايد حساسيت، اختصاصيت، ارزش پيشگويي کنندگي مثبت (PPV) و منفي (NPV) بالايي جهت پيش بيني حضور و يا عدم حضور فيبروز داشته باشد. علاوه بر آن بايد قابل تکرار باشد، تغييرات داخل آزمايشگاهي پايين، قابل کاربـرد در بيـماري هاي کبـدي با اتيولوژي هاي مختلف، استفاده آسان و ارزان داشته باشد و نه تنها براي Grading فيبروز دقيق باشد بلکه دقت لازم را
نيز جهت بررسي سير پيشرفت بيـماري و تأثيـر درمان ضد ويروسي را نيـز داشته باشد (۱۲و۱۳).
يافتن تست هاي غير تهاجمي به منظور ارزيابي فيبروز کبد از ميان نشانگرهاي بيوشيميايي شروع شده است.
چندين نشانگر در حال حاضر در دست بررسي است تعدادي از آن ها به صورت ترکيبي با پارامترهاي بيوشيميايي ديگر و يا همراه با ارزيابي هاي کلينيکي است (۱۶). هر چند يک نشانگر به تنهايي دقت لازم جهت پيش بيني ميزان فيبروز را ندارد، ترکيب مختلف اين مارکرها نتايج اميدوارکننـده اي را نشان داده است (۱۷).
ايـن مطالعـه بـه منـظور بررسي ارتبـاط شـدت فيبروز و مارکرهاي بيوشيميايي انجام شده است.
مواد و روش ها
در اين مطالعه با مراجعه به گزارش پاتولوژي بيماران مراجعه کننده به دو مرکز آموزشي‐ درماني وابسته به دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي تهران (بيمارستان لقمان حکي م و آيت ا… طالقاني) طي سال هاي ۸۰ تا ۸۴ ، بيماراني که براي آن ها بيوپسي کبدي انجام شده بود انتخاب نمودي م.
نمونه پاتولوژي اين بيماران را دوباره بازنگري نمودي م و مرحلـه ي (stage) فيبـروز کبـدي را بر اسـاس سيـستم Ishak Scoring System (۱۸) گزارش نمـودي م. در ايـن سيستم فيبروز از F0 تا F6 درجه بندي مي شود که به منظور سهولت کار، F1-F2: فيبروز خفيف، F3-F4 : فيبروز متوسط و F5-F6 : فيبروز شديد در نظر گرفته شد.
سپس با بررسي پرونده پزشکي اين بيماران و استخراج نتايج آزمايش هاي موجود در پرونده، به بررسي ارتباط بين شدت فيبروز و مارکرهاي بيوشيميايي موجود پرداختي م.
در نهايـت ۱۳۰ بيـمار شـامل ۹۴ مـرد (۳/۷۲%) و ۳۶ زن
نحوه بيوپسي و اندازه نمونه بيوپسي شده نداشتي م. مشخص گرديد که هيچ کدام از متغيرهاي بررسي شده بين ه م چنين تنها از تست هاي موجود در پرونده بيماران بيماراني که فيبروز نداشتند و بيماراني که فيبروز خفيف مي توانستي م استفاده کني م. متغيرهايي که در اين مطالعه داشتند اختلاف معني داري ندارند. در حالي که در بين مورد استفاده قرار گرفتند عبارت بودند از: سن، جنس، بيـماراني که فيبـروز ندارند و آن هايي که فيبـروز مرحلـه پـلاکت، آلبوميـن، بيـلي روبيـن تـوتـال، کلسـترول و متوسط دارند، نسبت AST به پلاکت با ۰۳/۰P< و پلاکت

(۷/۲۷%) در اين مطالعه مورد بررسي قرار گرفتند. از آن جا که مطالعه ما يک مطالعه گذشته نگر بود، اطلاعاتي در مورد براي ۳۴ نفر(۱۵/۲۶%) از بيماران نيز تشخيصي در پرونده ذکر نشده بود.
طبـق آزمـون مجـذور کاي مشـخص شد که اختـلاف معني داري از اين جهت بين زنان و مردان وجود ندارد.
علاوه بر آن در بررسي ارتباط شدت فيبروز با سن بيماران اين نتيجه به دست آمد که با افزايش سن بر ميزان شدت فيبروز نيز اضافه مي شود.
در مقايسه بين بيماران بدون وجود فيبروز با بيماراني که مراحل مختلف فيبروز را داشتند و با استفاده از آزمون t
آمينو ترانسفراز هاي کبدي.
اطلاعات به دست آمده با نرم افزار آماري SPSS 11.5 آناليز شد و به کمک منحني ROC براي تعدادي از مارکرها مناسب ترين Cut off Point استخراج شد.
يافته ها
در اين مطالعه نتيجه پاتولوژي و مارکرهاي بيوشيميايي ۱۳۰ بيمار با يکديگر مقايسه شدند. در بيـن اين بيماران ۲۶ نفر (۶ زن و۲۰ مرد) فيبروز نداشتند. ۴۵ نفر (۱۴ زن و ۳۱ مرد) فيبروز خفيف، ۳۱ نفر (۵ زن و ۲۶ مرد) فيبروز متوسط و ۲۸ نفر (۱۱ زن و ۱۷ مرد ) فيبروز شديد داشتند. ۳۰ نفر (۰۷/۲۳%) از بيماران عفونت با HBV ، ۴۷ نفر (۱۵/۳۶%) عفونتHCV ، ۴نفر (۰۷/۳%) عفـونت ه م زمان HBV و HCV داشتند. ۴ نفر (۰۷/۳%) به علت هپاتيت اتوايميـون،
۱ نفر (۷۶/۰%) فيبروز کبدي ناشي از الکل، ۵ نفر (۸/۳%) بدخيمي هاي کبدي، ۲ نفر (۵۳/۱%) توبرکلوزيس، ۱ نفر (۷۶/۰%) به دنبال تب طول کشيده، ۱ نفر (۷۶/۰%) ويلسون و ۱ نفـر (۷۶/۰%) نيز با تشخيص لنفوم بيوپسي شده بودند، با ۰۱/۰P< به لحاظ آماري اختلاف معني داري دارد. در مقايسه بين دو گروه مذکور، اين نتيجه به دست آمد که نسبتAST به پلاکت به دليل داشتن ۳۹/۰ = Cut off Point بـا حساسيت ۶۷% ، خـطاي مثـبت کـاذبـي معـادل ۲۷% ، ۰۷/۰=PPV و ۵۴/۰ =NPV مـارکر منـاسبي جهت افتراق عدم وجود فيبروز و فيبروز متوسط مي باشد ( نمودار ۱).
در مقايسه بين موارد عدم وجود فيبروز با موارد شديد فيبروز به اين نتيجه رسيدي م که نسبت پلاکت به سن بيماران با ۰۰۴/۰P< ، نسبت AST به پلاکت با ۰۰۲/۰P< و پلاکت با ۰۱/۰P< در بين اين دو گروه داراي اختلاف معني داري مي باشد. ولي فقط نسبت AST با پلاکت در مرز ۲۵/۰ با حسـاسيت ۷۶%، خطاي مثبت کاذب ۲۹%، ۷۶/۰=PPV و ۷/۰=NPV مارکر مناسبـي جهت افتراق عدم وجود فيبروز و فيبروز شديد مي باشد ( نمودار ۲) با استفاده از آزمون t مشخص شد که بين دو گروه موارد خفيف و متوسط فيبروز اختلاف پلاکت با ۰۲/۰P< به لحاظ آماري معني دار است. علاوه بر اين، پلاکت با حساسيتي معـادل ۷۶% و خـطاي مثبت کاذبـي بـرابـر بـا ۴۰% در مـرز

(۰۳/۰P<) معـني دار است. از بين اين متـغيرها، مقـدار
۱۵۱۰۰۰ براي پلاکـت با حساسيت ۸۳% و خطـاي مثـبت کاذب ۴۶% مـرز مناسبي جهت افتراق فيبروز خفيف از فيبروز شديد مي باشد (نمودار ۴)
آلبومين نيز با ۶/۳ = Cut off Point، حساسيت ۷۰% و خـطاي مثبـت کاذب ۳۶% جهت افتراق موارد خفيف فيبروز از موارد شديد آن، مارکر مناسبي است (نمودار ۵).
در مقايـسه بيـن گـروه هـاي مختـلف بيـماران ميـزان
بيـلي روبين سرمي افراد و نسبتAST به ALT در بيـن بيـماران با شـدت هاي مختـلف فيبروز اختـلاف معني داري نداشت. ۱۵۸۵۰۰ ، جهت افتراق موارد خفيف از موارد متوسط فيبروز مناسب مي باشد ( نمودار ۳).
بيـن متغيرهاي بررسي شده در اين مطالعه ميزان کلسترول سـرم بين موارد متوسط فيبروز و موارد شديد فيبروز از لحاظ آماري داراي اختـلاف معـني داري بود (۰۳/۰P<).
در بررسي که بين افراد با فيبـروز خفـيف و افـرادي که فيبروز شـديد داشتند انجـام دادي م، به کمک آزمون t مشخـص گرديد که اختلاف بيـن دو گروه از لحاظ سن (۰۲/۰P<)، نسبت پـلاکت به سـن (۰۱/۰P<)، نسبت AST به پلاکت (۰۰۸/۰P<)، پلاکت (۰۲/۰P<) و آلبومين

جدول۱ ‐ ميانگين و انحراف معيار مت غير هاي اندازه گيري شده در بي ماران با شدت هاي مختلف فيبروز
فيبروز ش دي د فيبروز متوس ط فيبروز خفيف فيبروز ن دارد شدت فيبروز

متغير
انحراف معيار ميانگين انحراف معيار ميانگين انحراف معيار ميانگين انحراف معيار ميانگين ۱۶/۰۶ ۴۳/۸۵ ۱۲/۷۲ ۳۶/۱ ۱۳ ۳۵/۴۷ ۱۶/۳۱ ۳۵/۲۷ سن
۷۳/۱۱ ۱۵۳/۶۱ ۷۴/۰۶ ۱۴۹/۳ ۵۸/۷۱ ۱۸۹/۱۵ ۸۷/۸۱ ۲۱۱ پلاک ت
۳۰/۱۳ ۱۴۶/۰۷ ۴۸/۵۴ ۱۸۴ ۴۳/۱ ۱۵۸/۵ ۳۹ ۱۶۸/۹ کلسترول
۰/۶۹ ۳/۵۴ ۰/۸۲ ۴/۰۷ ۰/۷۹ ۴ ۱/۰۴ ۴/۱۵ آلبومين
۴/۶۶ ۳/۵۷ ۴/۶۳ ۲/۴۸ ۲/۸۸ ۲ ۳/۸۴ ۱/۹ بيليروبين توتال
۲/۸ ۴/۱۹ ۵/۷۴ ۵/۴۴ ۲/۹۳ ۶/۰۶ ۳/۳۹ ۶/۸۴ PLT/Age
۰/۸۶ ۰/۸۳ ۰/۸۲ ۰/۶۳ ۰/۵ ۰/۳۸ ۰/۱۷ ۰/۲ AST/PLT

AST/ALT

۸۳
/
۰

۴۴
/
۰

۰۲
/
۱

۸
/
۰

۱
/
۱

۷۴
/
۰

۸۳
/
۱

۳۲
/
۲

AST/ALT

۸۳

/

۰

۴۴

/

۰

۰۲

/

۱



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید