پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۲, پي در پي ۵۶ ، صفحات ۹۵ تا ۱۰۰ تاريخ دريافت مقاله ٢٩/٧/٨٥
تاريخ پذيرش مقاله ١/٣/٨٦ خرداد و تير ۱۳۸۶

ديس ك كتومي ق دامي گردن با فيوژن؛
مقايسه cage بين مهره اي و گراف ت استخوان ايليا ك
دكتر م س عود شابه پور۱ *، دكتر ح سين صفدري قندهاري۲، دكتر شيرزاد ازهري۳، دكتر ح سين ناي ب آقايي۴، دكتر ح سن رضا مح مدي۵، دكتر فرشيد بياتي۶

چکي ده
سابقه و ه دف: با توجه به اختلاف نظري كه در مورد نوع فيوژن قابل انجام در ديسككتومي قدامي گردن وجود دارد و به منظور مقايسه دو روش انجام فيوژن (فيوژن بوسيله cage بين مهره اي و استخوان ايلياک)، اين تحقيق در بيماران مراجعه كننده به بيمارستان امام حسين (ع) در سالهاي ٨٤‐١٣٨٣انجام گرفت.
مواد و روش ها: تحقيق به صورت كارآزمايي باليني تصادفي روي ٤٠ بيمار انجام گرفت. تشخيص بيماري براساس علائم باليني و يافته هاي MRI بود. در همه بيماران جراحي ديسككتومي قدامي گردن به روش استاندارد انجام گرفته و بيماران به صورت تصادفي در دو گروه با فيوژن بوسيله cage بين مهره اي و استخوان ايلياک قرار گرفتند. كارآمد بودن فيوژن توسط درد گردن و دفورميتي ستون فقرات بعد از عمل در روزهاي اول، هشتم، پايان ماه اول، سوم، ششم و دوازدهم بررسي و تغييرات آن در داخل گروه با آماره Sign testو بين دو گروه با Mann-Whitney U test مورد قضاوت آماري قرارگرفت. علاوه بر اين، ميزان عوارض عمل، عارضه محل برداشتن فيوژن و زمان بازگشت به فعاليت بيماران مورد ارزيابي آماري قرار گرفت.
يافته ها: تحقيق روي٤٠ بيمار در دو گروه ٢٠ نفري انجام شد که از نظر سن، جنس، انواع تظاهرات باليني و سطوح مختلف درگير توزيع تقريبﹰا مشابهي داشتند. ميزان درد گردن بعد از عمل در گروه با فيوژن بوسيله cage در روز اول ٩٠%، روز هشتم ٦٠%، پايان ماه سوم ٢٥% و پايان پيگيري يكساله ٥% بود. اين ميزان در گروه با فيوژن بوسيله استخوان ايلياك در روز اول ٩٥% ، روزهشتم ٥٥% ، پس از ٣ ماه ٣٥% و پس از يك سال١٠% بود. يك بيمار با فيوژن به وسيله cage و دو بيمار در گروه با فيوژن به وسيله استخوان ايلياك دچار دفورميتي گردن بصورت كيفوز سگمنتال شدند كه در هيچ يك پيشرفتي كه نياز به مداخله
درماني داشته باشد مشاهده نگرديد. وضعيت بازگشت به فعاليت نيز در دو گروه مشابه بود. زمان انجام جراحي در گروه فيوژن به وسيله cage به مدت ١٨ دقيقه كوتاه تر بود.
نتيجه گيري: با توجه به ايجاد فيوژن كافي توسط cage بين مهره اي و عدم وجود درد در محل برداشتن فيوژن در اين روش، استفاده از cage بين مهره اي مي تواند جايگزين مناسبي به جاي استخوان ايلياك، در ديسككتومي قدامي گردن باشد.
واژگان كلي دي : ديسك گردن ، ديسككتومي قدامي ، cage گردني ، فيوژن استخواني

مق دمه
ديس ك گردن فتق يافته (Herniated) از بيماري هاي شايع گردن با شيوع ٢/٨٣ درصد هزار جمعيت مي باشد(١). درصد زيادي از بيماران به درمان طبي پاسخ مناسب داده (٢و٣) ولي زماني كه انجام جـراحي مـورد پيدا مي كند،

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : استاديار، گروه جراحي مغز و اعصاب ، بيمارستان امام حسين (ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي. آدرس براي مکاتبه : تهران، خيابان نظام آباد، بيمارستان امام حسين (ع)، بخش جراحی مغز و اعصاب، تلفن ٧٧٥٥٨٠٨١، Email: neurosurgery ihh @ gmail .com ۲ . دانشيار، گروه جراحي مغز و اعصاب، بيمارستان امام حسين (ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. دانشيار، گروه جراحي مغز و اعصاب، بيمارستان امام حسين (ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. استاديار، گروه جراحي مغز و اعصاب ، بيمارستان امام حسين (ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. استاديار، گروه جراحي مغز و اعصاب ، بيمارستان امام حسين (ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. دستيار ارشد، بخش جراحي مغز و اعصاب، بيمارستان امام حسين(ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۹۶ / دو ماهنامه پژوهنده گرافت
برحسب محل بيرون زدگي ديسک از روش هاي قدامي و بين سالهاي٨٤ ‐ ١٣٨٣ انجام گرفت.
خلفي براي انجام ديسككتومي استفاده مي شود (٤و٥).
هر چند انجام ديسككتومي قدامي گردن بدون فيوژن مواد و روش ها
بين مهره اي نتايج خوبي به همراه داشته است (٦و٧) ولي اين کارآزمايي باليني تصادفي روي بيماران مراجعه به منظور جلوگيري از ايجاد كيفوز، باز نگهداشتن فورامن کننده به درمانگاه جراحي اعصاب بيمارستان امام حسين (ع) عصبي و كاهش درد پس از عمل، استفاده از فيوژن انجام گرفت. بيماراني كه با تشخيص ديس ك گردني در ي ك
بين مهره اي قويﹰا توصيه شده است (١٠‐٨). در انجام فيوژن بين مهره اي از روش هايي مانند استفاده از استخوان خود بيمار(Autograft)، استفاده از استخوان در بان ك نگهداري شده(Allograft) و نيز پروتزهاي مصنوعي Interbody cage استفاده مي شود. در روش استفاده از استخوان خود بيمار ممكن است عوارضي همچون ايجاد ي ك زخ م مجزا و احتمال ايجاد عفونت و درد محل برداشتن فيوژن (١١) و جابجا شدن گرافت (١٢) و فشار بر نخاع يا مري ايجاد شود. در ضمن در اين روش مدت زماني صرف برداشتن استخوان از كرست ايليا ك بيمار خواهد شد. پس اگر با استفاده از cage بين مهره اي گردن بتوان فيوژن خوبي در محل ايجاد نمود، مزايايي از قبيل زمان کوتاه تر جراحي، عدم ايجاد برش جراحي مجزا و کاهش عوارض احتمالي آن، كاهش عوارض فيوژن استخواني و بازگشت سريع تر بيمار به زندگي معمول و روزمره مورد انتظار است.
تنها مشكل موجود در استفاده از cage بين مهره اي، هزينه اي است كه به بيمار تحميل مي گردد. اگر بيمار سريع تر بتواند به زندگي معمول خود برگردد و عوارض كمتري نسبت به فيوژن استخواني داشته باشد استفاده از cage بين مهره اي مقرون به صرفه تر نيز خواهد بود.
براي پي بردن به اين موارد نياز به ي ك کار آزمايي باليني احساس مي شد تا عوارض و مزاياي دو روش با ه م مقايسه گردد. به همين منظور اين مطالعه با هدف مقايسه دو روش فوق الذکر انجام فيوژن بين مهره اي در ديسككتومي قدامي گردن در بيماران مراجعه كننده به بيمارستان امام حسين(ع) سطح بستري شده و قرار بود كه تحت عمل جراحي قرار گيرند به شرطي كه عامل هرني ديس ك تروما نباشد و يا قبلاﹰ تحت جراحي قرار نگرفته باشند بصورت تصادفي تحت عمل با يكي از دو روش انجام فيوژن قرار گرفتند. تشخيص بيماران بر اساس علائ م و معاينات باليني بوده و در تمام بيماران گرافي ساده و MRI گردن قبل از اقدام به جراحي انجام گرديد. توزيع بيماران بين دو گروه به صورت تصادفي و با استفاده از جدول اعداد تصادفي صورت گرفت.
در روش جراحي پس از ايجاد برش عرضي به محاذات سطح ديس ك گرفتار در طرف راست گردن و dissection بافت نرم، ستون فقرات آشكار شده و ديس ك گرفتار به وسيله X-Ray مشخص مي گرديد. سپس بوسيله استفاده از ميكروسكوپ ديسككتومي انجام مي شد و نخاع و ريشه عصبي کاملاﹰ آزاد شده و اثرات فشاري بر روي آن ها برطرف مي گرديد.
در روش جراحي فيوژن با استفاده از استخوان، ي ك قطعه tricortical از كرست ايليا ك در طرف راست توسط ي ك برش جراحي مجزا برداشته مي شد و پس از آماده كردن در محل ديس ك خارج شده قرار داده مي شد و در روش فيوژن با استفاده از cage بين مهره اي، پس از تعيين cage بين مهره اي با اندازه مناسب داخل آن توسط استخوان نيمه صناعي كه تركيب پروتئين مغز استخوان است پر شده و cage در محل ديس ك خارج شده قرار داده مي شد. پس از كارگذاري درن در هر دو روش لايه هاي زخ م ايجاد شده ترمي م مي شد.
پس از عمل همه بيماران تحت حمايت گردني به وسيله گردن بند طبي قرار گرفتند. با ثبت اطلاعات بيماران اثربخشي درمان با بررسي باليني در روزهاي اول، هشت م، سي ام و انتهاي ماه هاي سوم، شش م و دوازده م بعد از عمل، توسط فردي كه از نحوه درمان اطلاعي نداشت تعيين گرديد.
بررسي راديوگرافي ك در صورت نياز (طبق زمان بندي خاص) انجام گرفت.

جدول١ – توزي ع بي ماران مبتلا به دي سک گردني بر اسا س خصوصات فردي، تظاهرات باليني و سطوح مختلف درگير

نتايج بدست آمده در صورت نياز در داخل گروه با آماره
شماره۲، پي در پي ۵۶ , خرداد و تير ۱۳۸۶ دکتر مسعود شابه پور و همکاران / ٩٧

Sign test و بين دو گروه با آماره Mann-Whitney U مورد بررسي وتحليل آماري قرار گرفت.
يافته ها
افراد تحت بررسی اين مطالعه شامل٤٠ بيمار در دو گروه٢٠ نفري بودند. توزيع بيماران بر حسب خصوصيات فردي شامل سن، جنس، نوع تظاهر باليني و شيوع سطوح مختلف درگير در جدول ١ ارائه شده است.
دچار درد گردن بودند. اختلاف دو گروه از نظر فراواني درگروه با فيوژن به وسيله استخوان ايليا ك در دو
١٢ بيمار گروه فيوژن Cage و ١٤ بيمار گروه فيوژن ايلياک داراي درد گردن قبل از جراحي بودند. ١٨، ١٢، ٥ و ١ نفر گروه اول و ١٩، ١١، ٧ و دو نفر گروه دوم به ترتيب روز اول جراحي، يک هفته، سه ماه و يک سال بعد از جراحي كه تا پايان سال اول (دوره پيگيري) پيشرفتي در اين دفورميتي ايجاد نگرديد. در راديوگرافي دينامي ك اين بيمار نيز تغييري در اندازه كيفوز با تغيير وضعيت ايجاد نمي شد و به همين علت جهت بيمار اقدام درماني ديگري انجام نگرفت.
درد گردن به لحاظ آماري معني دار نبود.
در گروه با فيوژن بوسيله Inter body cage ي ك بيمار كه تحت ديسككتومي 6C5/C قرارگرفته بود و در راديوگرافي لترال گردن قبل از جراحي دفورميتي نداشت، ٣ ماه پس از انجام جراحي دچار كيفوز سگمنتال به ميزان ٥ درجه گرديد بيماركه تحت جراحي ديسكهاي 7C6/C و 6C5/C قرار گرفته بودند و در گرافي قبل از عمل دفورميتي گردن وجود نداشت، كيفوز سگمنتال به ترتيب به ميزان ٣ و٤ درجه در گرافي كنترل ٣ ماه بعد از عمل مشاهده گرديد كه در پايان سال اول (دوره پيگيري) اين ميزان در بيمار اول به ٥ درجه مي شد. در گروه فيوژن با cage متوسط زمان جراحي ١٠٣ دقيقه بادامنه ٧٠ تا ١٦٥ دقيقه و در گروه فيوژن با استخوان ايليا ك متوسط زمان جراحي ١٢١ دقيقه با دامنه ١٠٠ تا
١٥٠ دقيقه بود.
زمان بازگشت به فعاليت در گروه فيوژن با cage در
١٣، ٤ و ٣ نفر به ترتيب کمتر از دو هفته، ٢ هفته تا دو ماه و بيش از دو ماه بود. در گروه فيوژن ايلياک ١٢، ٤ و ٤ نفر به ترتيب در کمتر از دو هفته، دو هفته تا دو ماه و بيش از دو ماه به فعاليت معمول خود باز گشتند. اختلاف دو گروه از نظر زمان بازگشت به فعاليت به لحاظ آماري معني دار نبود.
گرافت ۹۸ / دو ماهنامه پژوهنده
هركدام در ي ك بيمار ديده شد.
بح ث
عليرغ م گذشت بيش از ١٠٠ سال از درمان جراحي بيماريهاي گردن و پيشرفت هاي قابل توجه در زمينه تشخيص، درمان جراحي و به كار گيري وسايل متنوع در ستون فقرات، هنوز ه م در خصوص نوع روش جراحي در ديس ك گردن اختلاف نظر وجود دارد. بدنبال Robinson, smith, cloward كه طي سالهاي ١٩٦٠‐ ١٩٥٠ روش قدامي ديسككتومي گردن با فيوژن استخواني را شرح دادند، مطالعات زيادي در خصوص انجام و يا عدم انجام فيوژن و نيز نوع فيوژن قابل انجام صورت گرفته است (١و٢و١٠‐٦).
در مطالعه حاضر از ٤٠ بيمار كه در دو گروه تحت افزايش يافت و دربيمار دوم بدون تغيير باقي ماند. در هر دو
بيمار گرافي دينامي ك انجام شده مؤيد پايداري ستـون فقرات
گردن بود و به همين دليل اقدام درماني ديگري جهت هيچ كدام از بيماران صورت نگرفت. اختلاف دو گروه از نظر دفورميتي ايجاد شده به لحاظ آماري معني داري نبود.
تمام بيماران در گروه فيوژن بوسيله استخوان ايليا ك روز اول بعد از عمل از درد محل برداشتن فيوژن شكايت داشتند كه پس از ي ك هفته اين ميزان به ٤٠% و در پايان سال اول به ١٠% كاهش يافت. هر چند ساير عوارض همچون عفونت زخ م و آسيب عصب حسي محل برداشتن فيوژن در هيچ كدام از بيماران مشاهده نگرديد ولي وجود درد محل برداشتن فيوژن از نظر آماري معني دار بود (٠٠٥/٠< P ).
متوسط زمان جراحي در بيماران با فيوژن استخواني
١٨ دقيقه بيشتر از بيماران با فيوژن بوسيله جراحي ديسككتومي و فيوژن قرار گرفتند ٣ بيمار (٥/٧%) cage بين مهره اي بود كه اين زمان به علت برداشتن دچار كيفوز سگمنتال پس از عمل شدند كه با پيگيري استخوان ايليا ك و ترمي م محل برداشتن فيوژن صرف يكساله تغيير قابل توجهي در اندازه كيفوز ايجاد نگرديد. در
در گروه فيوژن با استفاده ازcage عارضه جراحي در ٣ بيمار (١٥ درصد) مشاهده گرديد كه شامل ديسفاژي در ي ك بيمار و خشونت صدا در ٢ بيمار بود. در ٤ بيمار (٢٠درصد) گروه فيوژن با استخوان ايليا ك ديسفاژي، خشونت صدا، نقص حركتي اندام فـوقاني ي ك طرف و نقـص حركتي هـر ٤ اندام مطالعهLaing و همكارانش (٧) ٥٥ بيماران دچار ديس ك گردن هرنيه تحت ديسككتومي قدامي بدون فيوژن قرار گرفته و به مدت ١٢ ماه پيگيري شدند و نهايتﹰا کيفوز سگمنتال در ١٨ بيمار و از بين رفتن لوردوز طبيعي گردن در٣٠ بيمار گزارش گرديد. هر چند هيچ كدام از بيماران مطالعه مذکور در مدت ي ك سال نيازمند اصلاح دفورميتي نبوده اند ولي تعداد زياد بيماران دچار دفورميتي پس از عمل آنان در مقايسه با مطالعه حاضر، مطرح كننده اين مسأله است كه شايد انجام فيوژن بين مهره اي نقش مؤثري در كاهش ايجاد دفورميتي پس از انجام ديسككتومي قدامي گردن داشته باشد.
علاوه بر دفورميتي گردن، درد گردن نيز در پيشگويي ايجاد فيوژن كافي و مؤثر نقش دارد. در مطالعه انجام شده اگرچه در گروه فيوژن با استفاده از استخوان ايليا ك شيوع درد گردن در پايان ماه سوم و سال اول از گروه فيوژن با
شماره۲، پي در پي ۵۶ , خرداد و تير ۱۳۸۶ دکتر مسعود شابه پورو همکاران / ٩٩

با تحقيق مشابه مطرح كرده اند كه اگر چه در دو گروه فيوژن ايجاد شده تفاوت آماري معني داري نداشته است، با اين حال فيوژن ايجاد شده توسط استخوان ايليا ك ارزانتر و مؤثرتر از فيوژن ايجاد شده بوسيله cage بين مهره اي است هر چند در مطالعه ايشان تعداد بيمار (٢١ بيمار در هرگروه) و مدت پي گيري (٦ ماه) كمتر از مطالعه قبلي بوده است.
لازم به ذكر است كه عوارض ايجاد شده مربوط به محل جراحي در گردن بدليل تكني ك مشابه استفاده شده در dissection بافت نرم و ديسككتومي در دو گروه، نقشي در استفاده از cage بين مهره اي بيشتر بوده است، ولي اين تفاوت از نظر آماري معني دار نبوده است. با بررسي وضعيت
دفورميتي گردن و درد گردن بين دو گروه چنين به نظر مي رسد كه فيوژن ايجاد شده در هر دو گروه تقريبﹰا خصوصيات مشابه داشته و از نظر آماري تفاوت معني داري بين آنها وجود ندارد. علاوه بر فيوژن ايجاد شده در گردن،
درد محل برداشتن فيوژن مسأله اي بود كه ه م باعث شكايت عمده بيماران شده بود و ه م موجب توجه بيشتر ما به اين نكته گرديد.
تفسير نتايج باليني نخواهد داشت. Vavruch و همكارانش (١٣) در بررسي مشابه اي ١٠٣ بيمار را تحت ديسككتومي قدامي گردن با فيوژن بوسيله
استخوان ايليا ك و يا cage بين مهره اي قرار دادند. نتيجه گيري
با توجه به اينكه استفاده از cage بين مهره اي گردن در مقايسه با استخوان ايليا ك بيمار توانايي ايجاد فيوژن مؤثر و مفيدي در ديسككتومي قدامي گردن دارد و نيز اينكه درد محل برداشتن فيوژن استخواني در اين روش وجود نداشته و زمان انجام جراحي نيز كوتاهتر خواهد بود، استفاده از cage بين مهره اي گردن به همراه استخوان نيمه صناعي جهت در مدت پيگيري كه ٣٦ ماه بود ميزان فيوژن ايجاد شده در گروه استخوان ايليا ك بيشتر از گروه cageبوده ولي از نظر آماري معني دار نبوده است. ايشان عنوان كرده اند كه درد محل برداشتن فيوژن در گروه فيوژن استخواني و ارتفاع بيشتر فضاي ديس ك در گروه cage بين مهره اي و عدم وجود تفاوت معني دار در فيوژن ايجاد شده در دو گروه باعث
تمايل بيشتر در استفاده از cage بين مهره اي گردن ايجاد osteoinduction مي تواند جايگزين مناسبي به مي شود و اين در حاليست كهSiddiqu و همكارانش (١٤) جاي استخوان ايليا ك در ديسككتومي قدامي گردن باشد.

REFERENCES

.1 Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy.A population-based study from rochester,Minnesota , 1976 through 1990. Brain 1994;117(Pt 2):325-35.
.2 Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker T. Outcome in patients with cervical rediculopathy: prospective, muliticenter study with independent clinical review. Spine 1997;24:591-758.
.3 Kurz LT. Nonoperative treatment of degenerative disorders of the cervical spine. In the cervical spine research socity editoral committee: The cervical spine, 3rd edition. Philadelphia, lippincott-raven 1998. pp:779-83.
.4 Tomaras CR, Blacklock JB, Parker WD, Harper RL. Outpatient surgical treatment of cervical radiculopathy. J Neurosurg 1997;87(1):41-3.
۱۰۰ / دو ماهنامه پژوهنده گرافت
.5 Richard WH: Youmans neurological surgery,USA,Saunders, Vol 4: 2004. pp:4395- 407.
٦. نايب آقايي حسين ، شابه پور مسعود ، ازهري شيرزاد ، صفريان محمد : بررسي تاثير فيوژن بين مهره اي در جراحي ديسککتومي قدامي گردن .پژوهنده سال ٨.شماره ٥، صفحات ٣٢٧ تا ٣٣٠ ، آذر و دي ١٣٨٢
.7 Laing RJ, Ng L, Seeley HM, Hutchinson PJ. Prospective study of clinical and radiological outcome after anterior cervical discectomy. Br J Neurosurg 2001;15(4):319-23.
.8 Savolainen S, Rinne J, Herensniemi J. A prospective randomized study of anterior single –level cervical disc operation with long-term follow-up: Surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery 1998 43:51-55.
.9 Sonntag VKH, Klara P. Controversy in spine care: Is fusion necessary after anterior cervical discectomy? Spine 1996;21:1111-3.
.01 Bartels RH, Donk R, van Azn RD. Height of cervical foramina after anterior discectomy and implantation of a carbon fiber cage. J Neurosurg 2001;95(1 Suppl):40-2.
.11 Whitecloud TS 3rd :Complications of anterior cervical fusion :Instructional course lecture, Ammerican academy of orthopedic surgeons, vol 27. St.Louis, CV Mosby 1978. pp:2227-33.
.21 Lin TJ, Huang FC, Chang CK.Complication of an interbody biopolymer graft extruded orally after anterior cervical discectomy and fusion. J Clin Neurosci 2003;10(5):629-31.
.31 Vavruch L, Hedlund R ,Javid D, Leszniewski W, Shalabi A. A prospective randomized comparison between the cloward procedure and a carbon fiber cage in the cervical spine :A clinical and radiological study. Spine 2002;27(16):1694-701.
.41 Siddiqui AA, Jackowski A. Cage versus tricortical graft for cervical interbody fusion.Aprospective randomized study. J Bone Joint Surg Br 2003;85(7):1019-25.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید