تاريخ دريافت مقاله ۳۰/۱۱/۸۵ تاريخ پذيرش مقاله ٧/٣/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۵, پي در پي ۵۹ ، صفحات ۴۳۵ تا ۴۳۹
آذر و دی ۱۳۸۶

تعيين ق درت تشخيص ي سونوگرافي ترانس واژينال در تشخيص بقاياي محصولات حاملگي به دنبال سق ط در سه ماهه اول بارداري در بيمارستان مه ديه درسال ٨٥ ‐٨٤
دکتر آمنه شيرين ظفرقندي ۱ ، دکتر پريچهر کي ميائي۲ ، دکتر نوشين نظري۳ *، دکتر مژگان کلانتري ۴

چکي ده
سابقه و ه دف: سقط ها ي سه ماهه اول از شايع تر ين شکا يات مراجع ين به درمانگاه هاي زنان مي باشد و زنان را دچار مشکلاتي نظير باق ي ماندن محصولات حاملگي و خون ريزي واژ ينال م ي نما يد. هر چند سونوگرافي ترانس واژينال در ارزيـ ابي ايـ ن ب يمـارانبسيار مف يد است ولي هنوز ارزيابي استاندارد در اين موارد کورتاژ تخليه اي رحم مي با شد که روشي تهاجم ي بوده و نياز به افـرادمتبحر دارد . از سو ي د يگر طبق بازنگري منابع سونوگرافي ترانس واژينال موارد مثبت کاذبي دارد کـه مـي توانـد بـر روي م يـ زان حساسيت و ويژگي آن تأثير گذار باشد. هدف از اين بررس ي تع يين م يزان حساس يت و ويژگي و ارزش پيـ شگويي کننـده مثبـت ومنفي سونوگرافي ترانس واژينال مي باشد.
مواد و روش ها: در اين مطالعه تشخيصي ١٠٠ خانم که طي دو هفته پس ازسقط خود بهخـود سـه ماهـه اول ويـ ا کورتـاژ بـاخونريزي واژ ينال ادامه يابنده حداقل در حد خونريزي قاعدگي به درمانگاه مراجعه کرده بودند مـورد سـونوگرافي تـرانس وا ژينـالقرارگرفته و سپس کورتاژ شدند، نتايج حاصل از پاتولوژي پس از کورتاژ با سونوگرافي ترانس واژينال مقا يسه و بر اساس آن ميزان حساسيت، اختصاصيت و ارزش پيشگويي مثبت ومنفي به دست آمد.
يافته ها : ١٠٠ خ انم با متوسط سن٩/٤ ± ٨/٢٥سال و متوسط سن حاملگي ٤/١ ± ٦/٩هفته در مطالعه گنجانـده شـدند. ميـ زان حساسيت و اختصاصيت سونوگراف ي ترانس واژينال به ترتيب٩٦% و٧/٢٧ % محاسبه شد، هـم چنـ ين ارزش پيـ شگويي مثبـت و منفي اين روش در مطالعه ما به ترتيب ٧٤% و ٨٣% به دست آمد.
نتيجه گيري : سونوگرافي ترانس واژينال داراي حساسيت بـالا و اختـصاصيت پـ ايين از نظـر وجـود بقايـ اي حـاملگ ي مـ ي باشـد .
هم چنين به علت ارزش پيشگويي کننده منفي بالا ي اين روش در صـورت منفـي بـودن نتيجـه مـي تـوان بيمـار را بـه صـورتconservative درمان کرد. از طرفي به علت موارد مثبت کاذب قابل توجه اين روش بهتر است از سونوگرافي ترانس واژ ينال بـهعنوان مکمل تشخيصي در کنار ارزيابي باليني استفاده نماييم.
واژگان کلي دي: سونوگرافي ترانس واژينال ، بقاياي حاملگي ، سقط هاي سه ماهه اول

مق دمه
سقـط هاي سـه ماهـه اول يکي از شـايع ترين شکايـات مراجعين به درمانگاه هاي زنان و مامايي مي باشد و زنان را ٢٠‐١٥% حاملگي هاي مسجل به سقط خود به خود خت م مي شوند و حدود ٨٠% سقط هاي خود به خود در سه ماهه
در سنيـن بـاروري دچـار مشـکل مي نمـايد (١و٢). حـدود اول بارداري رخ مي دهند (٦‐٣). در حال حاضر جهت تعيين

۱ . استاديار، گروه زنان وزايمان، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
۲ . استاديار، گروه زنان وزايمان، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
٭ . نويسنده مسؤول : دستيار زنان و زايمان، بيمارستان مهديه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي. آدرس براي مکاتبه: :تهران خيابان فداييان اسلام بيمارستان
[email protected] :مهديه. تلفن: ٥٥٠٦٢٦٤٥ و ٠٩١٢٢١٦٧٨٤١ . پست الکترونيک
. استاديار، گروه راديولوژی، دانشگاه علوم پزشكي شهيدبهشتي
۴۳۶ / دو ماهنامه پژوهنده قدرت تشخيصي سونوگرافي ترانسواژينال در تشخيص بقاياي محصولات حاملگي

وجود بقاياي محصولات حاملگي پس از سقط خود به خود از سونوگرافي ابـدومـينال يا ترانـس واژينـال استـاده مي گردد (٢و٧و٨). ولي سونوگرافي شکمي و ترانس واژينال هميشه قادر به تشخيص صحيح نبوده (٣و٨و٩) و از طرف ديگر انجام کورتاژ تخليه اي در تمام موارد روشي تهاجمي بوده و منجر به هزينه بيش تر براي بيمار و بيمارستان مي گردد و هم چنين نياز به افراد با تجربه و متبحر دارد (٤و١٠و١١).
در برخي تحقيقات نتيـجه گرفته اند که از سونوگرافي ترانس واژينال به عنوان قدم اول در تعيين وجود بقاياي حاملگي استفاده مي شود و بدين ترتيب در بسياري موارد از يکورتاژها غيرضروري جلوگيري مي شود (٥ و٩و١٢و١٣). از طرف ديگر در برخي تحقيقات موارد مثبت کاذب سونوگرافي ترانس واژينـال ٩/٢٨% گـزارش شـده است (٢). با توجه به تناقضات موجود در ارزش سونوگرافي ترانس واژينال و نحوه به کارگيري آن در پيگيري بيماراني که سقط کرده اند، اين تحقيق به منظور تعيين ارزش تشخيصي سونوگرافي ترانس واژينال در بيماراني که به دنبال سقط يا کورتاژ تخليه اي دچار خونريزي واژينال ادامه يابنده شده اند، صورت گرفت و حساسيت، اختصاصيت ارزش پيشگويي مثبت و منفي سونوگرافي ترانس واژينال تعيين شد.
مواد و روش ها
تعداد ١٠٠ بيمار که طي ٢ هفته پس از سقط خود به خود ٣ ماهه اول يا کورتاژ تخليه اي با خونريزي واژينال حـد اقل در حد خونريزي قاعدگي به درمانگاه زنان بيمارستان مهديه در سال تحصيلي ٨٥‐٨٤ مراجعه کردند تحت مطالعه قرار گرفتند. سن حاملگي بر اساس اولين روز آخرين پريود قابل ياطمنان بيمار و يا سونوگرافي که قلب جنين زنده در آن گزارش شده بود محاسبه گرديد.
براي بيماران مذکور سونوگرافي ترانس واژينال (جنرال الکتريک ساخت آمريکا مدلRT2800 پروب واژينال با فرکانس ٥/٧مگاهرتز)، انجام شده توسط متخصص واحد، درخواست شد. هرکدام از يافته هاي زير در سونوگرافي ترانس واژينال به عنوان بقاياي حاملگي در نظر گرفته شدند:
ماتريال هايپر يا هايپو اکو در هر نقطه از کاويته رح م، افزايش ضخامت اندومتر بيش از ٨ ميلي متر، وجود سطح نامنظ م بين اندومتر و ميومتر.
سپس تمام بيماران مورد کورتاژ تخليه اي قرار گرفته و نتايج پاتولوژي حاصل ازکورتاژ با نتايج سونوگرافي ترانس واژينال مقايسه شد و براساس آن موارد مثبت کاذب، مثبت واقعي، منفي کاذب و منفي واقعي سونوگرافي ترانس واژينال مشخص گرديد. گزارش پاتولوژي توسط پاتولوژيست واحد تنظي م شد. به کليه بيماران مشمول اين بررسي، اطلاعات دقيق در مورد نحوه انجام مراحل کار داده شد.
يافته ها
در اين مطالعه ١٠٠ خانم را که به دنبال سقط خود به خود سه ماهـه اول و يا کـورتاژ تخليـه اي با خون ريزي واژينـال غيرطبيعي به درمانگاه زنان مراجعه کرده بودند، مورد بررسي قرار دادي م. حدود سني بيماران ٤٥‐١٥ ساله با متوسط ٩/٤ ± ٨/٢٥ سال بودند. سن حاملگي بيماران بين ١٣‐٧ يهفتگ و متوسط ٤/١ ± ٦/٩ هفته و متوسط گراويديتي بيماران ٤/١ ± ٤/٢ بود. موارد مثبت واقعي و کاذب و منفي واقعي و کاذب در جدول ١ نشان داده شده است. ميزان حساسيت واختصاصيت به ترتيب ٩٦% و ٧/٢٧% و ارزش پيشگويي مثبت و منفي به ترتيب ٧٤% و ٨٣% به دست آمد.
جدول ١ ‐ مقاي سه نتايج سونوگرافي تران س واژينال با نتايج پاتولوژي پ س از کورتاژ با ذکر درصد
جمع
تعداد منفي تعداد (%) مثبت تعداد (%) وجود محصولات حاملگی در گزارش پاتولوژي بقايای حاملگي درگزارش سونوي ترانس واژينال
٨٨ (%٢٩/٥) ٢٦
+ کاذب (%٧٠/٤) ٦٢
+ واقعي وجود دارد
وجود ندارد ٢ (٦/١٦%) ١٠ (٣/٨٣%) ١٢
‐ کاذب ‐ واقعي
جمع

٦٤

٣٦

جمع

٦٤

٣٦

در سنين باروري دچار مشکلاتي نظير باقي ماندن محصولات حاملگي در حفره رح م و خونريزي واژينال مي نمايد (٢و٧و٨و١٧‐١٤). هر چند سونوگرافي ترانس واژينال در ارزيابي اين بيماران بسيار مفيد است ولي هنوز ارزيابي استاندارد در اين موارد کورتاژ تخليه اي رح م مي باشد که روشي تهاجمي بوده و گذشته از عوارض آن نياز به افراد متبحر دارد (٣و١٠و١١و١٨). از سوي ديگر طبق بازنگري منابع، سونوگرافي ترانس واژينال نيز موارد مثبت کاذبي دارد (٢و٤و١٢) که مي تواند بر روي ميزان حساسيت و ويژگي آن تأثير گذار باشد (١٠و١١).
در تحقيق ما ميزان مثبت کاذب سونوگرافي ترانس واژينال در ارزيابي بقاياي حاملگي ٥/٢٩% به دست آمد و در ٤/٧٠% بيماراني که در سونوي ترانس واژينال بقاياي حاملگي گزارش شد پس از کورتاژ گزارش پاتولوژي بقاياي حاملگي را تأکيد کرد، اين نتيجه با مطالعه Sadan در سال ٢٠٠٤ (٢) ه م خواني دارد که در آن تحقيق ميزان مثبت کاذب سونوگرافي ترانس واژينال ٩/٢٨% به دست آمد و در ٧١% بيماراني که سونوي ترانس واژينال بقاياي حاملگي را نشان داده بود، پس از کورتاژ، نتيجه هيستوپاتولوژيکي وجود بقايا را تأييد کرد.
ه م چنين در مطالعه ما موارد منفي کاذب سونوگرافي ترانس واژينال در ٦/١٦% و موارد منفي واقعي سونوگرافي
شماره ۵، پي در پي ۵۹ , آذر و دی۱۳۸۶ دکتر آمنه شيرين ظفرقندي و همکاران / ٤٣٧

بح ث قدم اول در ارزيابي اين بيماران مي توان در بسياري از موارد سقط هاي ٣ ماهه اول از شايع ترين شکايات مراجعين به از کورتاژهاي مجدد جلوگيري کرد. در مطالعه ي Cetin و درمانگاه هاي زنان و مامايي مي باشد (١و٢) و زنان را همکاران (٣)، آن ها ه م به اين نتيجه مشابه رسيدند که
ترانس واژينال در ٣/٨٣% بيماران به دست آمد، با توجه به بالا بودن موارد منفي واقعي سونوگرافي ترانس واژينـال، اگر در بيماران با خونريزي واژينال ادامه يابنده به دنبال کورتاژ يا سقط سه ماهه اول با نتيجه منفي سونوگرافي ترانس واژينال مواجه شوي م چون ارزش پيشگويي کننده سونوگرافي ترانس واژينال در ارزيابي اين بيماران مي تواند باعث کاهشي در حدود ٥٨% در کورتاژهاي مجدد گردد، مطالعه Wong (١٠) نيزکاهشي حدود ٢٩% را در مداخله جراحي اين زنان نشان داد. ه م چنين ميزان حساسيت،
ويـژگي، ارزش پيشـگويي کننـده مثبـت و ارزش پيشگويي کننده منفي در مطالعه ما به ترتيب ٩٦% ، ٧/٢٧%، ٧٤% ، ٨٣% به دست آمد، ولي در مطالعهChung (٩) و Wong (١٠) حساسيت سونوگرافي ترانس واژينال به ترتيب
٩٥% و ١٠٠% ، ويژگي به ترتيب ٨٨% و ٨٠% ، ارزش پيشگويي مثبت در مطالعه Chung ٨٦% محاسبه گرديد، با مقايسه در مي يابيم که نتايج به جز در مورد ويژگي تقريباﹰ مشابهند، که اين امر به علت بالاتر بودن موارد مثبت کاذب در مطالعه ما مي باشد.
به طور کلي مي توان چنين نتيجه گرفت که سونوگرافي ترانس واژينال در بيماريابي افرادي که به دنبال سقط ٣ ماهه اول يا کورتاژ تخليه اي دچار خونريزي واژينال غيرطبيعي هستند داراي حساسيت بالاي تشخيصي از نظر وجود بقاياي حاملگي مي باشـد. ولي چون موارد مثبت کاذب نسبـتاﹰ بالايي دارد (٥/٢٩%) از ويژگي ک م تري در تشخيص بقاياي حاملگي برخوردار است. بنابراين به نظر مي رسد نتايج مثبت سونوگرافي ترانس واژينـال در تشخيـص لزوم کـورتاژ تخيله اي چندان کمک کننده نيست، در حالي که به علت بالاتر بودن ارزش پيشـگويي کننـده منـفي نسـبت به ارزش پيشگويي کننده مثبت و نيز پايين بودن درصد موارد منفي کاذب (٦/١٦%) ، موارد منفي سونوگرافي ترانس واژينال از قابليت اعتماد بالاتري برخوردار است و در صورتي که نتيـجه سونوگرافي ترانس واژينال از نظر وجود بقاياي حاملگي منفي
منفي در مطالعه ما ٨٣% به دست آم ده مي توان باشد، مي توان بيمار را به صورت conservative نتيجه گرفت که با انجام سونوگرافي ترانس واژينال به عنوان درمان نمود.
۴۳۸ / دو ماهنامه پژوهنده قدرت تشخيصي سونوگرافي ترانسواژينال در تشخيص بقاياي محصولات حاملگي

توجه داشته باشيم و از اين روش به عنوان مکمل تشخيصي در کنار ارزيابي باليني استفاده کنيم. درصورتي که اين تحقيق در حج م نمونه بزرگتري انجام گردد نتايج به مراتب دقيق تر و کاربردي تر خواهد بود. نتيجه گيري
با توجه به نتايج مطالعه حاضر به نظر مي رسد علي رغ م
ارزش پيشگويي کننده منفي نسبتاﹰ بالاي سونوگرافي ترانس واژينال، چون موارد مثبت کاذب اين روش ه م قابل
اضـاغم نيـست، بهـتر است همـواره بـه علايـم باليـني بيـمار

REFERENCES

.1 Dillon EH, Case CQ, Taylor KJ. Endovaginal US and Doppler findings after first-trimester abortion. Radiology 1993; 186(1): 87-91.
.2 Sadan O, Golan A, Gritler O, lurie S. Role of sonography in the diagnosis of retained products of conception. J Ultra Sound Med 2004; 23(3): 371-4.
.3 Cetin A, Cetin M. Diagnostic and therapeutic decision making with transvaginal sonography for first trimester spontaneous abortion, clinically thought to be incomplete or complete. Contraception 1998; 57: 393-7.
.4 Nielsen S, Hahlin M. Expectant management of fist trimester spontaneous abortion. Lancet 1995; 345: 84-6.
.5 Alcazer JL, Baldonado C, laparte C. The reliability of transvaginal ultra sonography to detect retained tissue after spontaneous first trimester abortion, clinically thought to be complete. Ultra Sound Obstet Gynecol 1995; 6: 126-9.
.6 Rulin MC, Bornstein SC, Campbell JD. The reliability of ultra sonography in the management of spontaneous abortion, clinically thought to be complete. Aprospective study. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 12-5.
.7 Mansur MM. Ultrasound diagnosis of complete abortion can reduce need for curettage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Boil 1992; 44: 65-9.
.8 Haddad S, Ruach M, Ohel G. Sonographic demonstration of endometrial fluid collection following termination of pregnancy. Obstet Gyonecol 1992;79:703-4.
.9 Chung TK, Cheung LP, Sahota DS, Haines CJ, Chang AM. Evaluation of the accuracy of transvaginal sonography for the assessment of retained products of conception after spontaneous abortion. Gynecol Obstet Invest 1998; 45: 190-3.
.01 Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30(7). 428-32.
.11 Haines CJ, Shand KL, Leung DY. Transvaginal sonography of the uterine cavity following curettage for early pregnancy failure. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1(6): 417-9.
.21 Kaplan B, Pardo J, Rabinerson D, fisch B, Ner A. Future fertility following conservative management of complete abortion. Hum Reprod 1996; 11; 92-4.
شماره ۵، پي در پي ۵۹ , آذر و دی۱۳۸۶ دکتر آمنه شيرين ظفرقندي و همکاران / ٤٣٩

.31 Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1998; 319: 189-194.
.41 Miller JF, Williamson E, Glue J, Gorden JB, Grudzinskas JG, Sykes A. Fetal loss after implantation. A prospective study. Lancet 1980; 2: 554-6.
.51 Wolman I, Jaffa AJ, Pauzner D, Hartoor J, David MP, Amit A. Transvaginal sonohyserography:
a new aid in the diagnosis of residual trophoblastic tissue. J Clin Ultrasound 1996; 24: 257-61.
.61 Lyle RC. Management of threatened miscarriage in early pregnancy. BMJ 1991; 302:1400-1.
.71 Cuningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. William’s Obstetrics. 22nd ed. New york: McGraw-Hill. 2005; P:232-41.
.81 Berek JS. Novak’s Gynecology. 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2002; P: 507-9.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید