4874425-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 4، تابستان 1393
5288846-152641تأثیر افزوده شدن اپینفرین به لیدوکایین 5% در بیحسی نخاعی بیماران سزارینی مراجعه کننده به بیمارستان مصطفی خمینی )ره( ایلام
کریم‌همتی1*،‌طیبه‌صیاد ‌یزاده2،‌علی‌د ‌لپیشه3،‌زهرا‌احمدیا ‌نماژین2
استادیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
دانشجوی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
دانشیار اپیدمیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
1926978

تاریخ دریافت: 30/2/93 تاریخ بازبینی: 9/3/93 تاریخ پذیرش: 18/3/93چکیده
زمینـه و هـدف: یکـی از اعمـال جراحـی شـایع در زنـان، سـزارین اسـت. از ایـنرو، انتخـاب تکنیک بیهوشـی کم خطـر، مطلـوب و مقرون بـه صرفه بـرای مـادر و نـوزاد حایـز اهمیت اسـت. از روشهای بیهوشـی سـزارین، میتوان بیحسـی نخاعی را نام بـرد. باید از داروهـای دارای قابلیتهـای بهتر با کمتریـن آسـیب ممکـن اسـتفاده کـرد. از جمله مـواد افزودنی بـه بیحس کنندههـای موضعی جهت انجام بیحسـی نخاعـی ،” اپینفرین” اسـت که یک منقبـض کننـده عروقـی اسـت کـه از آن بـرای افزایش شـدت و مـدت بیدردی، بـه همراه بیحـس کنندههای موضعی اسـتفاده میشـود.
مـواد و روشهـا: ایـن مطالعـه یـک کارآزمایـی بالینی تصادفی دوسـوکور میباشـد .60 بیمـار زن به دو گـروه دریافت کننـده لیدوکایین بـه تنهایی و لیدوکاییـن همـراه بـا اپینفرین تقسـیم شـدند )گـروه1: 60 میلیگـرم لیدوکاییـن 5% )2/1 میلیلیتـر( و گـروه2 : 60 میلی-گرم لیدوکاییـن 5% )2/1 میلیلیتـر( همـراه بـا 2/0 میلیگـرم اپینفریـن(. پـس از آن متغیرهایـی همچـون: فشـار خـون سیسـتولیک و دیاسـتولیک، ضربـان قلب بیمـار، تعداد تنفس و اشـباع اکسـیژن خون شـریانی که توسـط پالس اکسـیمتری اندازهگیری شـد، سـطح بلاک حسـی بیمار، سـطح بلاک حرکتی و سـطح بلاک سـمپاتیک بیمـار، آپـگار دقایـق 1 و 5 نـوزاد و عـوارض احتمالـی همراه داروهای بیهوشـی ثبت گردیـد. در آخر یافتهها براسـاس روشهـای آماری مورد تجزیـه و تحلیل قـرار گرفتند.
یافتههـا: میانگیـن ضربـان قلـب در دقیقـه 5 در دو گروه لیدوکائیـن 5% و لیدوکائین 5% همراه بـا اپی نفرین به ترتیـب 51/31±101/8 و 04/25± 107/4 بـود کـه از نظـر آمـاری ارتبـاط معنـاداری وجـود داشـت) 05/0P>(. میـزان گسـترش داروی تزریـق شـده، در دو گـروه از لحـاظ آمـاری تفـاوت معنـی داری داشـته اسـت) 04/0P>(، به طوریکـه در گـروه لیدوکاییـن بـالا رفتـن سـطح بـلاک حسـی شـایع تر بوده اسـت. اختلاف سـطح بـلاک حسـی و سـمپاتیک در دقیقـه 5 و 15 در دو گـروه از لحـاظ آمـاری معنـیدار می باشـد) 05/0p>(. در گـروه لیدوکائیـن %5 افـراد افت فشـار بیشـتری)3/83%( نسـبت بـه گـروه لیدوکائیـن 5% همـراه بـا اپینفریـن) 3/63%( داشـتند ولی بیـن افت فشـار در دو گـروه رابطه معنـاداری وجود نداشت)08/0p>(.
نتیجهگیـری: براسـاس مطالعـه انجـام گرفته میتوان گفـت که تداوم بلاک حسـی، حرکتی و سـمپاتیک در گـروه دریافت کننده لیدوکاییـن همراه با اپینفریـن بیشـتر از گـروه دریافـت کننـده لیدوکاییـن به تنهایی اسـت و در این حالت نیاز به اسـتفاده از داروهای بیهوشـی اضافی جهت انجام سـزارین بـه نحـو زیـادی منتفی اسـت. در واقع این مسـئله بیانگر طولانی شـدن اثـر لیدوکاییـن در اثر افزودن اپینفرین میباشـد.
واژههای کلیدی: سزارین، اپینفرین، لیدوکایین
18-1476

نویسنده مسئول: کریم همتی، استادیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی ایلامایمیل: [email protected]
مقدمه
در یونـان باسـتان از معجونهـای بیفایـده و عصـاره خشـخاش بـرای از بیـن بـردن درد جراحـی اسـتفاده میکردنـد. پیدایـش آنچـه کـه امـروزه بهعنـوان بیهوشـی میشناسـیم بـه اواخـر قرن 18 بـر میگـردد. داروهـای بیهوشـی جـزء لاینفـک جراحیهـا بهشـمار میرونـد و بـه همیـن دلیـل بنـا بـر نـوع اسـتفاده، در گروههـای مختلفـی دسـتهبندی میشـوند. از شـاخصترین ایـن گروههـا، بیحـس کنندههـای موضعـی هسـتند. بیحـس کنندههـای موضعی نقشـی بـارز در بیهوشـی مدرن دارنـد. با این وجـود، علیرغـم پیشـرفتهای وسـیعی کـه در فارماکولـوژی و تکنیکهـای تزریـق در قـرن گذشـته صـورت گرفتـه اسـت، این دسـته از ترکیبـات بـا توجـه بـه مـوارد اسـتفاده فـراوان از آنها و فوایـد قابـل توجه در جراحی گاهی ممکن اسـت اثـرات نامطلوبی نیـز داشـته باشـند. ایـن مـواد بیهوشکننـده میتواننـد بـه علت قابلی تشـان در ایجـاد اثـرات نامطلوب روي دسـتگاه قلب و عروق و سیسـتم اعصـاب مرکـزي، داراي محـدوده شـاخص درمانـي باریکـي باشـند. مسـمومیت حاصلـه مانـع بزرگي در برابر توسـعه ایـن ترکیبـات و روش اسـتفاده از آنهـا بـوده اسـت. اطلاعـات بهدسـت آمده حاکي اسـت که مسـمومیت عصبي ایـن ترکیبات ،در نتیجـه بلوک ک انالهاي سـدیمي توسـط آنها نبـوده و ميتوان گفـت کـه مسـمومی تهاي حاصلـه بهوسـیله یـک مکانیسـم مشـترک میانجیگـري نميشـوند. بي حسک نندههـاي موضعـي کـه بـه محلهـاي مختلفـي بـر روي ک انالهـاي سـدیمي متصل ميگردنـد ممکـن اسـت بـه ک انالهـاي نورونـي تمایـل بیشـتري نسـبت بـه ک انالهـاي قلبي نشـان دهنـد)1(.
یکـی از اعمـال جراحـی شـایع در زنـان، سـزارین اسـت.از ایـن رو،انتخـاب تکنیک بیهوشـی کم خطر، مطلوب و مقـرون به صرفه بـرای مـادر و نوزاد حایز اهمیت اسـت. از روشهای گوناگونی برای ایـن عمل جراحی اسـتفاده میشـود. از جمله روشهای بیهوشـی میتـوان بیحسـی نخاعـی را نـام بـرد. روش بیحسـی نخاعـی ،مزایـای فراوانـی مثـل راحتی بیمـار، از بیـن رفتن خطرات ناشـی از بیهوشـی عمومـی، کوتـاه شـدن مـدت بسـتری بیمـار و کنترل درد بعـد از عمـل را دارد3)،2(. در اعمـال شـایعی مثـل سـزارین ،کاربـرد بیحسـی نخاعـی، بهدلیـل کاهـش میـزان انتوباسـیون ،کاهـش میـزان خونریـزی و کاهش احتمال آسپیراسـیون روشـی کـم خطـر محسـوب میشـود. میـزان مورتالیتـی ایـن روش یـک هفدهـم بیهوشـی عمومـی اسـت)4-6(. در سـزارین، بایـد از موادی کـه دارای سـمیت و اثـرات نامطلوبـی هسـتند پرهیـز کـرد و باید بهدنبـال مـوادی دارای قابلیتهـای بهتر با کمترین آسـیب ممکن باشـیم. از جملـه ایـن مـواد ” اپینفریـن” اسـت کـه بـرای افزایش عمـق و طـول مـدت بـیدردی حاصـل از بیحـس کنندههـای موضعی از آن اسـتفاده میشـود)5(. معمولأ اپینفرین همراه با مواد بیحـس کننـده موضعـی بـرای ایجـاد بیحسـی در محل بـه کار گرفته میشـود و به علت داشـتن اثـرات وازوکانسـتریکتیو مزایای متعـددی دارد کـه از آن جملـه میتـوان به موارد ذیل اشـاره کرد:
افزایـش طـول مدت بلوک و کاهش حداکثر سـطح پلاسـمایی مـاده بیحـس کننده موضعـی و در نتیجه کاهش عـوارض جانبی ایـن داروها اشـاره نمود)8(.
اپینفریـن باعـث افزایـش ضربـان قلـب، انقبـاض عـروق و انبسـاط راههـای هوایـی شـده و در بـروز واکنـش جنـگ و گریـز سیسـتم عصبـی سـمپاتیک موثـر اسـت)9(. مطالعـات متعـددي اثربخشـي اپينفریـن 5 میکروگرم در میلیلیتـر را در ایجاد اثرات موضعـي مناسـب در اعمـال جراحـي گـزارش نمودهانـد، ایـن در حالـي اسـت کـه در برخـي از مطالعـات دوزهـاي 2-1 میکروگرم در میلیلیتـر نیـز موثـر بـوده اسـت)01-21(. برخـي مطالعـات نیـز احتمـال بیشـتر بروز عـوارض را با تجویز دوزهـاي بالاتر اپينفرین بیـان نمودهانـد)41،31(. محققـان نتیجـه گرفتنـد کـه اضافـه کردن اپینفریـن بـه لیدوکائین موجب مهار شـدیدتر رشـتههای عصبی حسـی بـا قطـر کوچـک و بزرگ میشـود لـذا بهنظر میرسـد که اضافـه کـردن اپینفرین کیفیت مهار حسـی را در حین بیحسـی اپـیدورال بـا لیدوکائیـن بهبود میبخشـد)51(.
لیدوکائیـن از داروهـای بی حسکننـده موضعـی با اثر متوسـط اسـت که بهطور مکرر در بیحسـی اپیدورال و اسـپاینال استفاده میشـود و خطـر مسـمومیت قلبـی یـا سیسـتم اعصـاب مرکزی کمتـری نسـبت بـه بوپیواکائیـن دارد)61(. بهطـور شـایع اپینفرین 1/0 تـا 2/0 میلیگـرم و یـا فنیلافریـن 2 تـا 5 میلیگـرم افزوده میشـود. اضافـه کـردن2/0 میلیگـرم اپینفریـن بـه لیدوکائیـن 5% مـدت بـلاک را بهمدت 75-100 دقیقه طولانی میکند )91،71(.
اثـرات اپینفریـن وابسـته به دوز اسـت و در دوزهـای کم اثرات تحریکـی بـر رسـپتورهای بتـا یک و بتـا دو دارد و با دوز متوسـط و بالاتـر اثـر آلفـا آدرنرژیـک آن غـا لـب میشـود. اپینفریـن بـا تحریـک رسـپتور بتـا دو مقاومـت عروقی محیطی را کـم میکند . اپینفریـن یـا آدرنالیـن اثراتـی مثـل تعریق، راسـت شـدن موها ،میدریـاز و نهایتـاً اثـر مسـتقیم بـر قلـب و عـروق و سـایر عـروق صـاف را دارد)02،81(.
ایـن مـاده بهصـورت موضعـي بـراي کاهـش انتشـار بيحـس ک نندههـاي موضعـي و کاهـش خونریـزي ناشـي از جراحي بهطور گسـترده مورد اسـتفاده قرار ميگیـرد. از اثـرات درماني اپينفرین ميتـوان اثـرات اینوتروپـي مثبـت ،کرونوتروپـي مثبـت و افزایش هدایـت در قلب، شـلي عضـلات صاف در عروق و درخت برونشـي و انقبـاض عروقـي اشـاره کـرد. بـروز اثراتـي که غالب هسـتند، به دوز تزریقـي اپينفریـن وابسـته اسـت. اپينفرین همچنیـن داراي اثـرات اندوکریـن و متابولیـک اسـت کـه شـامل افزایـش سـطوح خونـي گلوکـز، لاکتـات و اسـیدهاي چـرب آزاد ميباشـد. پاسـخ بیمـاران بـه اپينفرین متفاوت بـوده و بنابراین در زمـان انفوزیون بایـد علائـم مربوط بـه کارکرد کلیه، مغـز یا میـوکارد بیمار تحت کنترل باشـد.
لـذا بـا توجـه بـه مـوارد یـاد امیدواریـم بتوانیـم بـه متخصصـان بیهوشـی در جهـت تصمیمگیری مناسـب برای اسـتفاده بهینهتر ،از داروی لیدوکاییـن و اپینفریـن کمـک کنیـم .
مواد و روشها
ایـن مطالعـه یـک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسـوکور میباشـد.
جامعـه آمـاری 60 بیمـار زن بسـتری در بخـش زنـان و زایمـان بیمارسـتان مصطفی خمینی ایلام بودند. بیماران کاندید سـزارین ،رضایـت بـه انجام بیحسـی نخاعـی داشـتند و برگـه رضایتنامه خـود را بـرای همـکاری در ایـن تحقیـق بهصـورت کتبـی امضـا کردنـد. شـرایط ورود بـه مطالعـه عبارتنـد از: بیمـاران کلاس 1 و 2 انجمـن بیهوشـی امریکا، وزن بیمـاران بین 60 تـا85 کیلوگرم .شـرایط خـروج از مطالعـه عبارتنـد از: ممنوعیتهـای بیحسـی نخاعـی )عـدم رضایـت بیمـار، مشـکلات انعقـادی، افزایش فشـار خـون داخـل جمجمـه و عفونت در محـل ورود سـوزن( کلاس 3 انجمن بیهوشـی امریکا و بالاتر، مشـکلات مـادری و جنینی مغایر بـا بیحسـی نخاعی و وجـود عوارض حاملگی مثل پرهاکلامپسـی.
در ایـن مطالعـه 60 بیمار که ویژگیهای ورود به مطالعه را داشـته باشـند بـه دو گـروه تقسـیم و متغیرهایـی همچـون: فشـارخون سیسـتولیک و دیاسـتولیک، ضربـان قلـب بیمـار، تعـداد تنفـس و اشـباع اکسـیژن خـون شـریانی کـه توسـط پالـس اکسـیمتری اندازهگیـری میشـود، سـطح بـلاک حسـی بیمـار، سـطح بـلاک حرکتی و سـطح بلاک سـمپاتیک بیمار، آپگار دقیقه 1 و 5 نوزاد و عـوارض احتمالـی کـه همـراه داروهای بیهوشـی دیده میشـود ثبت گردید. در ابتدای کار فشـارخون سیسـتولیک و دیاستولیک ،ضربـان قلـب و میزان اشـباع اکسـیژن خون اندازهگیری و سـپس بیمـار در پوزیشـن نشسـته قرار گرفتـه و در تمام بیمـاران فضای بیـن مهـرهای دوم و سـوم کمـری و فضـای بیـن مهرهای سـوم و چهـارم کمـری انتخـاب شـد. پـس از پـرب )سـه بـار( و بـا روش میدلاین و پارامدیان و با اسـتفاده از سـوزن اسـپاینال شـماره 52 تحـت بیحسـی نخاعی قـرار گرفته و بـا توجه به گـروه مورد نظر بـه بیمـار بر طبـق پروتکل زیـر دارو از طریق سـوزن اسـپاینال با سـرعت 2/0 میلیلیتـر در ثانیـه تزریق شـد.
گروه1: 60 میلیگرم لیدوکایین 5% )2/1 میلیلیتر از ویال آن( گـروه2: 60 میلـی گـرم لیدوکاییـن 5% )2/1 میلیلیتـر از ویـال آن( بـه همـراه 2/0 میلیگـرم ) میلیلیتـر( اپینفریـن(مجـدداً پـس از دراز کشـیدن بیمـار، علایـم حیاتی، هـر 5 دقیقه تـا انتهـای عمـل و سـپس در ریـکاوری، تا زمـان خروج بیمـار از ریـکاوری و تحویـل بـه بخـش اندازهگیری شـد .
آپگار نوزاد نیز در دقایق 1 و 5 تعیین و ثبت گردید.
در طـول عمـل بیمـار 4-5 لیتـر اکسـیژن در دقیقـه بـا کانـولای بینـی یا ماسـک صورتـی دریافت میکـرد. چنانچه تعـداد ضربان قلـب بـه زیـر 60 عـدد در دقیقـه کاهش پیـدا میکـرد، آتروپین تزریـق میگردیـد و چنانچه فشـارخون سیسـتولیک در دورههای پیاپـی اندازهگیـری، بـه زیـر 90 میلیمتـر جیوه افـت میکرد 01 میلیگـرم افدرین داده میشـد.
سـپس یافتههـای بهدسـت آمده بـا اسـتفاده از روشهـای آماری آنالیـز چنـد متغیـره وآزمـون تسـت تی بـرای متغیرهـای کمی و آزمـون مجـذور کای بـرای متغیرهـای کیفـی بـا کمـک نرمافـزار SPSS نسـخه 16 مـورد تجزیـه و تحلیـل قـرار گرفتند.
یافتهها
جدول 1. میانگین و انحراف معیار فشار خون سیستولی و دیاستولی دردقایق 5، 10 و 51 در بیماران مورد مطالعه بر حسب داروی تزریق شده
P انحراف معیار میانگین تعداد داروی تزریق شده متغیر
0/53 20/18 110/83 30 لیدوکایین 5% فشار خون سیستولیک دقیقه 5
17/90 113/76 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/11 19/54 116/30 30 لیدوکایین 5% فشار خون سیستولیک دقیقه 10
26/40 116/83 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/06 18/77 123/70 30 لیدوکایین 5% فشار خون سیستولیک دقیقه 15
13/77 116/06 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/54 16/58 66/73 30 لیدوکایین 5% فشار خون دیاستولیک دقیقه 5
14/66 65/46 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/47 19/06 69/90 30 لیدوکایین 5% فشار خون دیاستولیک دقیقه 10
23/95 75/03 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/46 19/09 71/00 30 لیدوکایین 5% فشار خون دیاستولیک دقیقه 15
14/22 66/17 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین در ایـن مطالعـه، متغیرهـای کمـی و کیفـی 60 بیمـار سـزارینی کـه در بیمارسـتان مصطفـی خمینـی شـهر ایـلام بسـتری بودند
براسـاس جـداول موجـود مـورد ارزیابـی و تجزیـه وتحلیـل قـرار گرفـت. طبـق مطالعات انجـام گرفته یکـی از متغیرهـای مهم در ایـن پژوهـش میانگیـن و انحـراف معیـار فشـار خون سیسـتولی ودیاسـتولی در دقایـق 5، 10 و 15 در بیمـاران مـورد مطالعه و بر حسـب داروی تزریـق شـده طبـق جـدول) 1( بود.
1( بهطـور کلـی طبـق جـدول بـالا بیـن میانگیـن فشـار خـون سیسـتولیک در دقایـق 5، 10 و 15 در دو گـروه، از نظـر آمـاری ارتبـاط معنـاداری وجـود نداشـت) 05/0P<(.
2( طبـق جـدول بـالا، میانگین فشـارخون دیاسـتولیک در دقایق
5، 10 و 15 در دو گـروه، از نظـر آمـاری ارتبـاط معنـاداری وجود نداشت)05/0P<(.
بر این اساس طبق جدول بالا:
1( طبــق جــدول بــالا، میانگیــن ضربــان قلــب در دقیقــه 5 در دو گــروه لیدوکائیــن 5% و لیدوکائیــن 5% + اپینفریــن بــه ترتی ب 15/13 ± 101/8 و 40/52 ± 107/40 ب ود ک ه از نظ ر آم اری ارتب اط معن اداری وج ود داش ت)05/0P>(. ای ن ام ر نش ان میده د ک ه اضاف ه ک ردن آدرنالی ن از برادی کارد ش دن بیم اران و ب ه طب ع آن، اف ت فش ار خ ون و نی از ب ه تزری ق آتروپی ن در دقای ق اولی ه پ س از تزری ق لیدوکایی ن )ک ه ام ری ش ایع اس ت(، جلوگی ری میکن د. ام ا میانگی ن ضرب ان قل ب
جـدول 2: میانگیـن و انحـراف معیار ضربان قلـب و تعداد تنفس در دقایـق 5، 10 و 51 در بیمـاران مـورد مطالعـه بـر حسـب داروی تزریـق شـده
P انحراف معیار میانگین تعداد داروی تزریق شده متغیر
0/05 31/51 101/80 30 لیدوکایین 5% ضربان قلب در دقیقه 5
25/04 107/40 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/19 26/30 107/73 30 لیدوکایین 5% ضربان قلب در دقیقه 10
22/33 114/43 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/42 18/03 108/46 30 لیدوکایین 5% ضربان قلب در دقیقه 15
19/34 119/37 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/28 0/88 12/36 30 لیدوکایین 5% تعداد تنفس در دقیقه 5
1/54 12/50 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/07 0/55 12/20 30 لیدوکایین 5% تعداد تنفس در دقیقه10
0/92 12/36 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین 0/09 0/36 12/06 30 لیدوکایین 5% تعداد تنفس در دقیقه 15
0/53 12/16 30 لیدوکایین 5%+ اپینفرین در دقیق ه 10 و 15 در دو گ روه از نظ ر آم اری ارتب اط معناداری وج ود نداش ت)05/0P<(.
2( میانگیـن تعـداد تنفـس در دقایـق 5، 10 و 15 در دو گـروه از نظر آمـاری ارتبـاط معناداری وجـود نداشـت)05/0P<(.
3( در ایـن مطالعـه میانگیـن میـزان اشـباع اکسـیژن در دقایـق
5، 10 و 15 در دو گـروه از نظـر آمـاری در سـه زمـان قیـد شـده معنـادار نبـود) 05/0P<(.
آپـگار دقایـق 1 و 5 بـه ترتیب بـا 24/0=P و 43/0=p در دو گروه از لحـاظ آماری معنیدار نیسـت)05/0P<(.
توضیحات جدول بالا:
ب ا توج ه ب ه اطلاع ات ج دول 3 در دقیق ه 5، می زان گس ترش داروی تزریــق شــده بــه ســطوح بالاتــر از محــل تزریــق در گ روه دریاف ت کنن ده لیدوکایی ن تنه ا ش ایع تر اس ت ) بهج ز در یــک درماتــوم( یعنــی بــالا رفتــن ســطح بــلاک در گــروه لیدوکایی ن ش ایع تر اس ت و از لح اظ آم اری ه م تایی د ش ده اس ت)05/0P<(.
ب ا توج ه ب ه اطلاع ات جـدول 3 اخت لاف س طح حس ی در دقیق ه 10 در دو گ روه از لح اظ آم اری ب ر عک س دقیق ه 5 معن یدار نمی باش د)05/0P<(. علیرغم معن یدار نب ودن ای ن اخت لاف از نظ ر آم اری ول ی از بی ن رفتن س طح بیحس ی که بهصــورت کاهــش ســطح حســی اســت در گــروه لیدوکاییــن شــایع تر اســت به طوریکــه در دو مــورد بــه ســطح درماتــوم نه م توراس یک رس یده اس ت.
جدول3: توزیع فراوانی سطح بلاک حسی در دقایق 5 ، 10 و 15 بر حسب داروی تزریق شده
داروی تزریق شده در دقایق 5 ، 10 و 15 سطح بلاک حسی
دقیقه 15 دقیقه 10 دقیقه 5 لیدوکایین 5% + اپینفرین لیدوکایین 5% لیدوکایین 5% + اپینفرین لیدوکایین 5% لیدوکایین 5% + اپینفرین لیدوکایین 5% درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی 6/7 2 0 0 20 6 0 0 23/3 7 0 0 توراسیک 5
53/3 16 10 3 53/3 16 53/3 16 50 15 60 18 توراسیک 6
16/65 5 46/7 14 13/35 4 23/3 7 16/7 5 23/3 7 توراسیک 7
16/65 5 33/3 10 13/35 4 16/7 5 10 3 16/7 5 توراسیک 8
6/7 2 3/3 1 0 0 6/7 2 0 0 0 0 توراسیک 9
0 0 6/7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 توراسیک 10
100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 جمع
>0/0002 >0/06 >0/04 P
ب ا توج ه ب ه اطلاع ات ج دول 3 اخت لاف س طح حس ی در دقیقــه 15 در دو گــروه از لحــاظ آمــاری هماننــد دقیقــه 5 معن یدار میباش د) 05/0P>(. ب ا توج ه ب ه معن یدار ب ودن ای ن اخت لاف از نظ ر آم اری از بی ن رفت ن س طح بیحس ی که بهصــورت کاهــش ســطح حســی اســت در گــروه لیدوکاییــن شــایع تر اســت به طوریکــه در دو مــورد بــه ســطح درماتــوم دهــم توراســیک رســیده اســت و در صــورت ادامــه عمــل جراحــی احتمــال درد بیمــار وجــود دارد و بایــد از ســایر داروه ا ب رای ت داوم بیهوش ی اس تفاده ک رد. ام ا اضاف ه ک ردن آدرنالی ن ع لاوه ب ر س ایر اث رات مثب ت باع ث طولان ی اث ر ش دن لیدوکایی ن میش ود .
بـا توجـه به اطلاعـات جدول 4 اختلاف سـطح بلاک حرکتی در دو گروه در دقیقه 5 معنیدار نمیباشـد)05/0P<(.
بـا توجـه به اطلاعـات جدول 4 اختلاف سـطح بلاک حرکتی در دو گروه در دقیقه 10 معنیدار نمیباشـد)05/0P<(.
جدول4: توزیع فراوانی سطح بلاک حرکتی در دقایق 5، 10 و 15 بر حسب داروی تزریق شده
داروی تزریق شده در دقایق 5، 10 و 15 سطح بلاک حرکتی
قیقه 15 د دقیقه 10 دقیقه 5 لیدوکایین 5%+ اپینفرین لیدوکایین 5% لیدوکایین 5%+ اپینفرین لیدوکایین 5% لیدوکایین 5% + اپینفرین لیدوکایین 5% درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی 0 0 0 0 0 0 0 0 3/3 1 0 0 توراسیک 8
3/3 1 0 0 16/7 5 6/7 2 16/7 5 20 6 توراسیک 9
80 24 46/7 14 80 24 90 27 76/7 23 80 24 توراسیک 10
16/7 5 53/3 16 0 0 3/3 1 0 0 0 0 توراسیک11
0 0 0 0 3/3 1 0 0 3/3 1 0 0 توراسیک12
100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 جمع
>0/009 >0/32 >0/54 P
بـا توجه به اطلاعات موجـود در جدول 4 اختلاف بلاک حرکتی در دقیقـه 15 در دو گـروه از نطـر آمـاری بـا معنـی) 05/0P>( و همسـو بـا تداوم بلاک حسـی در زمان مشـابه بـوده و باعث تداوم بـلاک حسـی حرکتی در گـروه لیدوکایین همراه بـا آدرنالین بوده و نیـاز بـه داروهـای اضافـی بیهوشـی جهـت انجـام سـزارین را تا حـدود زیـادی منتفـی میکند و ایـن ایده کـه آدرنالین عـلاوه بر سـایر اثـرات باعث طولانی شـدن اثـر لیدوکایین میشـود را تایید میکند.
با توجه به اطلاعات جدول 5 اختلاف سطح بلاک سمپاتیک در دو گروه در دقیقه 5 معنیدار نمیباشد)05/0P<(. با توجه به اطلاعات جدول 5 هر چند اختلاف سطح بلاک سمپاتیک در دو گروه در دقیقه 10 معنیدار نمیباشد) 05/0P<( ولی کاهش اثرات داروی لیدوکایین به مرور زمان در گروهی که آدرنالین هم گرفتهاند در زمان طولانیتری اتفاق میافتد و باعث بیدردی مناسبتری برای بیمار همزمان با بلاک حرکتی و بلاک حسی میشود.
با توجه به اطلاعات موجود در جدول 5 اختلاف بلاک سمپاتیک در دو گروه در دقیقه 15 از نظر آماری با معنی) 05/0P>( و همسو با تداوم بلاک حرکتی و حسی در زمان مشابه بوده و باعث تداوم بلاک حسی حرکتی و سمپاتیک در گروه لیدوکایین همراه با آدرنالین بوده و نیاز به داروهای اضافی بیهوشی جهت انجام سزارین را تا حدود زیادی منتفی میکند و این ایده که آدرنالین علاوه بر سایر اثرات سودمند باعث طولانی شدن اثر لیدوکایین میشود را تایید میکند.
بـا توجـه بـه اطلاعات موجـود در ایـن جـداول تعـداد بیمارانی که پـس از دریافـت لیدوکاییـن دچـار افزایـش سـطح بـلاک و نیاز به
جدول 5. توزیع فراوانی سطح بلاک سمپاتیک در دقایق 5، 10 و 15 بر حسب داروی تزریق شده
داروی تزریق شده در دقایق 5، 10 و 15 دقیقه 15 دقیقه 10 دقیقه 5 لیدوکایین 5%+ اپینفرین لیدوکایین 5% لیدوکایین 5%+ اپینفرین لیدوکایین 5% لیدوکایین 5%+ اپینفرین لیدوکایین 5% سطح بلاک
سمپاتیک
درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی 16/7 5 3/3 1 40 12 36/7 11 43/3 13 43/3 13 توراسیک 4
60 18 36/7 11 46/7 14 43/3 13 46/7 14 50 15 توراسیک 5
20 6 46/7 14 13/3 4 16/7 5 10 3 6/7 2 توراسیک 6
3/3 1 13/3 4 0 0 3/3 1 0 0 0 0 توراسیک 7
100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 جمع
>0/03 >0/75 >0/88 P
تجویـز آتروپیـن و افدریـن بودهانـد از گـروه لیدوکاییـن + آدرنالین بیشـتر اسـت هر چند که در دو گـروه لیدوکائیـن 5% و لیدوکائین 5% + اپینفریـن ارتباط معناداری بین داروی مصرف شـده آتروپین
0/58)P<( و افدریـن)08/0P<( وجود نداشـت .
در گـروه لیدوکائیـن 5%، 7/16% افـراد و در گـروه لیدوکائیـن 5%+ اپینفریـن 20% دارای تهـوع بودنـد کـه بیـن دو گـروه رابطه معنـاداری وجـود نداشـت) 05/0P<(.
در گـروه لیدوکائیـن 5% افـراد فاقـد حالـت اسـتفراغ و در گـروه لیدوکائیـن 5% + اپینفریـن 3 نفـر) 10%( دارای حالـت اسـتفراغ بودنـد بـا ایـن وجـود بیـن دو گـروه رابطـه معنـاداری وجـود نداشـت)05/0P<(. ایجـاد اسـتفراغ در ایـن دو حالت عـلاوه بر اثر احتمالی دارو ممکن اسـت ناشـی از سـایر فاکتورهـای تاثیرگذار بر این پدیده )مثل بیماری زمینهای و عدم رعایت حالت ناشـتا( باشد.
در گروه لیدوکائین 5%، 3/83% افراد، افت فشـار بیشـتری نسـبت بـه گـروه لیدوکائیـن 5% + اپینفریـن) 3/63%( داشـتند ولی بین افت فشـار در دو گـروه رابطه معناداری وجود نداشـت)05/0P<(.در گـروه لیدوکائین 5%، 3/53% افـراد و در گروه لیدوکائین 5% + اپینفریـن ،7/46% در حالـت بالا رفتن سـطح بلاک قـرار گرفتند کـه بیـن بـالا رفتـن سـطح بـلاک در دو گـروه رابطـه معنـاداری وجود نداشـت)05/0P<(.
متغیرهـای فشـار خون سیسـتولیک، فشـار خـون دیاسـتولیک و اشـباع اکسـیژن خون شـریانی در دو گروه در شـروع کار اختلاف معنـاداری نداشـتند تنهـا در تعـداد ضربـان قلب بیـن دو گروه در ابتـدا اختلاف معنـادار وجـود دارد)05/0P>(.
بحث
سـزارین یکـی از اعمـال جراحی شـایع در زنـان اسـت. از این رو ،انتخـاب تکنیـک بیهوشـی کـم خطر، مطلـوب و مقـرون به صرفه بـرای مـادر و نـوزاد حایـز اهمیـت اسـت. فراهـم کردن بـیدردی و بیهوشـی حـول زایمـان نیـاز بـه درک تغییـرات فیزیولوژیـک طـول بـارداری و زایمـان دارد. اثـرات داروهـای بیهوشـی روی مـادر، جنیـن و نـوزاد و مزایـا و خطـرات مربـوط بـه تکنیکهای مختلـف بایـد بهخوبـی مشـخص شـوند. بهعـلاوه، تسـکین درد و بیهوشـی حـول و حوش زایمـان نیاز به درک سـیر زایمان و وضع حمـل، دانسـتن وضعیتهـای پر خطـر مـادر، توانایی انجـام انواع تکنیکهـای نورآگزیـال، و آمادگـی مقابلـه بـا مـوارد اورژانسـی و عـوارض احتمالـی مامایی ازجمله دیسـترس جنینـی، و خونریزی مـادر دارد کـه در چنیـن مواردی لازم اسـت فـورأ مداخله صورت گیرد)1(.
جدول6: توزیع فراوانی بالا رفتن سطح بلاک در دو گروه بر حسب داروی تزریق شده
داروی تزریق شده بالا رفتن سطح بلاک
لیدوکایین 5% + اپی نفرین لیدوکایین 5% درصد فراوانی درصد فراوانی 46/7 14 53/3 16 بلی
53/3 16 46/7 14 خیر
100 30 100 30 جمع
بیحسـی نخاعـی شـایعترین تکنیـک بیحسـی موضعـی در سـزارین اسـت و گرایـش به سـمت افزایش اسـتفاده از بیحسـی نخاعـی بـه جـای بیهوشـی عمومـی، احتمـالا مهمتریـن عامـل در زمینـه کاهـش مشـکلات بیهوشـی، )مشـکلات انتوباسـیون ،آسپیراسـیون ترشـحات معـده و مشـکلات مربـوط بـه مصـرف داروهـای بیهوشـی( در سـزارین بـوده اسـت)61( کیفیت بیحسـی نخاعـی بـا اضافه شـدن مـوادی همچـون فنتانیـل، سـوفنتانیل و مورفیـن و اپینفریـن بهتـر میشـود و اضافه شـدن مـواد منقبض کننـده عروقـی مثـل اپینفریـن مـدت بیحسـی نخاعـی را بـا کاهـش جریـان خـون نخـاع و کاهـش کلیرانـس و افزایش مدت تمـاس دارو بـا طنـاب نخاعـی افزایـش میدهـد)81(.
با توجه به یافتههای مطالعه
تفـاوت سـطح بـلاک در گـروه لیدوکاییـن و لیدوکاییـن + اپینفریـن در دقایـق 5 و 15 معنـادار بـوده و بـا گذشـت زمـان از دقیقـه 5 بـه سـمت دقیقـه 15 در گـروه لیدوکاییـن، کاهـش سـطح حسـی مشـاهده میگـردد به طوریکـه در دقیقـه 10 دو مـورد در سـطح درماتـوم 9 بـوده ودر دقیقـه 15 نیـز دو مـورد در سـطح درماتـوم 10 بـوده اسـت. ایـن عمـل نشـانگر آن اسـت کـه افـزودن اپینفریـن بـه لیدوکاییـن سـبب طولانـی شـدن اثر لیدوکاییـن میشـود. ایـن مطالعـه از این جهـت با مطالعـه انجام شـده توسـط آقای منصوریان وهمکاران در سـال 1391 مطابقت نشـان میدهـد)02(.
بـا توجـه بـه اطلاعـات آمـاری موجـود در ایـن مطالعه سـطح بـلاک حرکتـی بـا گذشـت زمـان در دقیقـه 15 اختـلاف معنادار داشـته و همسـو بـا تداوم بلاک حسـی در زمان مشـابه اسـت در واقـع زمانـی کـه گـروه لیدوکاییـن + اپینفریـن سـطوح بالاتـری را نشـان میدهـد بـه معنـای تاییـد مجـدد بـر طولانی شـدن اثر لیدوکاییـن بـا افـزودن اپینفرین اسـت.
اگـر بـه اطلاعـات موجـود در جـدول اختـلاف سـطح بـلاک سـمپاتیک در دو گـروه دقـت کنیـم، متوجـه میشـویم از نظـر آمـاری معنـادار بـوده و همسـو بـا تداوم بـلاک حسـی و حرکتی در زمـان مشـابه بـوده اسـت. بدیـن معنا کـه تداوم بلاک حسـی ،حرکتـی و سـمپاتیک در گـروه لیدوکاییـن + اپینفرین مشـاهده میگـردد و در ایـن حالـت نیاز بـه اسـتفاده از داروهای بیهوشـی اضافـه در ایـن گـروه جهـت انجام سـزارین به نحو زیـادی منتفی اسـت. در واقع این مسـاله بیانگر طولانی شـدن اثر لیدوکایین در اثـر افـزودن اپینفریـن میباشـد کـه بـا مطاله سـوکر وهمـکاران مطابقـت دارد)12(.
در بخـش داروهـای مصرفـی مشـاهده گردیـد کـه در گـروه دریافـت کننـده لیدوکاییـن تعـداد افـرادی کـه نیازمنـد دریافت آتروپیـن ) بهخاطـر بـرادی کاردی( وهمچنیـن تعـداد افـرادی که نیازمنـد دریافـت افدریـن ) بهخاطـر افت فشـار( شـدهاند، بیشـتر اسـت ولـی تفـاوت معنـاداری بیـن دو گـروه وجود نـدارد.
طبـق ایـن پژوهـش در دو گـروه دریافت کننـده لیدوکایین و لیدوکاییـن + اپینفریـن، میزان تهوع واسـتفراغ تفـاوت معناداری نداشـتند. هـر چنـد افـت فشـار در گـروه لیدوکاییـن بیشـتر بود و میـزان بـالا رفتـن سـطح بـلاک در ایـن گـروه بیشـتر از گـروه دریافـت کننـده لیدوکاییـن + اپینفرین بـود ولی در هـر دو مورد )افـت فشـار و ومیـزان بالا رفتن سـطح بـلاک( تفـاوت معناداری بیـن دو گروه مشـاهده نشـد. این مسـاله بـا مطالعهای که توسـط طاهرنـژاد و همـکاران) 2004( انجـام شـد همخوانی داشـت)22(.
نتیجهگیری
بـا توجـه بـه یافتههای حاصلـه میتوان گفـت: معمـولأ اپینفرین همـراه بـا مـواد بیحس کننـده موضعی بـرای ایجاد بیحسـی در محـل بـه کار گرفتـه میشـود و بـه علت داشـتن اثـرات انقباضی بـر عـروق مزایـای متعـددی دارد از آن جمله میتوان بـه افزایش طـول مـدت بلـوک و کاهـش حداکثـر سـطح پلاسـمایی مـاده بیحـس کننـده موضعـی و در نتیجـه کاهش عـوارض جانبی این داروهـا اشـاره نمـود. مـاده بیحـس کننـده موضعـی در دوزهای بالینـی مـورد نظـر گشـادکننده عـروق بـوده و میتوانـد میـزان جـذب اپینفریـن بـه داخـل گـردش خـون عمومـی را افزایـش داده و بـا عوارضـی همچون تاکـیکاردی، آریتمی و افزایش فشـار خـون همـراه شـده و نهایتـا بـه عـوارض قلبـی عروقـی در ایـن بیمـاران منجـر گـردد. از سـوی دیگـر از آنجـا که طبـق مطالعات انجـام گرفتـه لیدوکاییـن با رقابت با کلسـیم در نشسـتن بر روی گیرندههـای غشـایی عصبـی باعـث کنتـرل عبـور سـدیم از ورای غشـای سـلولی میشـود و مرحله دپولاریزاسـیون پتانسـیل عمل را کاهـش میدهـد. ایـن اثـرات بـا تثبیـت برگشـت پذیر غشـای سـلولهای عصبـی در نتیجـه کاهـش نفوذپذیـری ایـن غشـا بـه یون سـدیم، شـروع و هدایت امـواج عصبی را متوقـف میکند. در صـورت جـذب مقادیر زیـاد لیدوکایین ابتدا اثر تحریکی و سـپس اثـر مهـاری بـر روی سیسـتم عصبـی مرکـزی دارد و یافتههـای حاصـل از ایـن مطالعـه میتوانـد تـا حـدود زیـادی بـر ایـن امـر دلالـت داشـته باشـد. امید اسـت ایـن دسـتاورد مطالعاتـی بتواند نیـاز بـه داروهای بیهوشـی اضافی دیگـر را که ممکن اسـت اثرات نامطلوبـی در حیـن انجام عمل سـزارین داشـته باشـند را منتفی کند .
تقدیر و تشکر
ایـن مقالـه حاصـل پایـان نامـه دکتـرای عمومـی دکترطیبـه صیـادیزاده اسـت کـه باکـد طـرح تحقیقاتـی 921013/71 و کـد تاییدیـه اخلاقـی EC/92/H/140 و تحـت حمایت دانشـگاه علـوم پزشـکی ایـلام بـه اجـرا در آمده اسـت. در پایـان از زحمات سـرکارخانم زینب سـلیمی بابت ورود اولیه اطلاعات کمال تشـکر و امتنـان را داریـم لازم اسـت مراتب سپاسـگزاری خـود را از تمام دوسـتان و همـکاران شـاغل در اطـاق عمل بیمارسـتان مصطفی خمینـی )ره( کـه یاریگـر مـا در انجـام ایـن پژوهش بودنـد، اعلام نمایم.
concentration. Anesthesiology 1988;69(6):936-40..
Holmen A. Axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand 1966;21(suppl 21):53-65.
Woldorf NM, Pastore PN. Extreme epinephrine sensitivity with a general anesthesia. Arch Otolaryngol 1972; 96(3):272-7.
Sakura S, Sumi M, Morimoto N, Saito Y. The Addition of epinephrine increases intensity of sensory block during epidural anesthesia with lidocaine. Reg Anesth. Pain Med. 1999;24(6):541-
6.
Nasseri K, Shami S‚ Moazzami F, Ehsan B. [Comparison of the effects of lidocaine – saline‚ lidocaine – Fentany1 and Lidocaine – epinephrine on duration of sensory and motor block in epidural anesthesia (Persian)] MUMJ 2006;16(56):(74-68).
Birnbach DJ, Browne IM . Millers Anesthesia .7ST ed .Churchill living stone Elsevier 2009;2003-41.
Sen S, Ozmert G, Aydin O, Baran N, Caliskan E. The Persisting analyestic effect of low-dose intravenous ketamin after spinal Anesthesia for caesarean section. Europ J Anesth 2005;22:518-23.
Bahattaeharya PK, Bhatlacharya L, Jain RK, Agarwal RC. Post anesthesia shivering . Indian J of Anesthesia 2003;47(2):88-93.
Gessler EM, Hart AK, Dunlevy TM, Greinwald JH Jr. Optimal concentration of epinephrine for vasoconstriction in ear surgery. Laryngoscope .09-7861 :)01(111 ;1002
Ohno H, Watanabe M, Saitoh J, Saegusa Y, Hasegawa Y, Yonezawa T. Effect of epinephrine concentration on lidocaine disposition during epidural anesthesia. Anesthesiology 1988; 68(4):625-8.
Carter BT, Westfall VK, Heironimus TW, Atuk NO. Severe reaction to accidental subcutaneous administration of large doses of epinephrine.
Anesth Analg 1971;50(2):175-8.
References
Stoelting R K, Miller R D. Basics of anesthesia, 6th
Ed. New York: Churchill Livingstone; 2010; 168183.
Kanazi G, Abdallah F, Dabbous A, Atweh S, El-Khatib M. Headache and nuchal rigidity and photophobia after an epidural blood patch: diagnosis by exclusion of persistent post-dural puncture headache mimicking meningitis. Br J Anaesth 2010; 105(6):871-73.
Darvish B, Gupta A, Alahuhta S, Dahl V, HelboHansen S, Thorsteinsson A, et al. Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55(1): 46-53.
Hartog A. Interventional treatment for low back pain: general risks. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010; 21(4): 819-23.
Sharma S, Halliwell R, Dexter M, Mudaliar Y, Yee K. Acute subdural haematoma in the presence of an intrathecal catheter placed for the prevention of post-dural puncture headache. Anaesth Intensive Care 2010; 38(5): 939-41.
Marcel P. Vercauteren N, Stefan J, Yves J, Hugo A A. Intrathecal labor analgesia with Bupivacaine and sufentanil: The effect of Adding 2.25 μg Epinephrine: Reg Anesth pain med 2001;26(5):473 – 477.
Schroeder L, Horlocker T, Schroeder D. The efficacy of axillary block for surgical procedures about the elbow. Anesth Analg 1996; 83(4):747-51.
Kito K, Kato H, Shibata M, Adachi T, Nakao S, Mori K. The effect of varied doses of epinephrine on duration of lidocaine spinal anesthesia in the thoracic and lumbosacral dermatomes. Anesth Analg 1998;86(5):1018-22.
Brose WG, Cohen SE. Epidural lidocaine for cearean section: Effect of varying epinephrine
Mansourian A, Askarzadeh M, Shabani M, Div salar K. Comparison of Duration of Spinal Anesthesia with Lidocaine or Lidocaine Plus Epinephrine between Addicts and Non-addicts. Addict Health 2012;4(3-4):95-101.
Garutti I, Olmedilla L, Cruz P, Piñeiro P, De la Gala F, Cirujano A. Comparison of the hemodynamic effects of a single 5 mg/kg dose of lidocaine with or without epinephrine for thoracic paravertebral block. Reg Anesth Pain Med 2008;33(1):57-63.
Tahernejad Sh, Darvishi H. The Evaluation of Post Spinal Anesthesia Nausea and Vomiting Incidence with Lidocaine Versus Lidocaine Plus Epinephrine for Cesarean Delivery in Alghadir Hospital in 2004.
J Basic Appl Sci Res 2012; 2(9):9063-9067.
The effect of adding epinephrine to 5% lidocaine in spinal anesthesia for cesarean section in patients admitted to Mostafa Khomeini hospital in Ilam
Karim Hemmati*1, Tayebeh Sayadizadeh2, Ali Delpisheh3, Zahra Ahmadian Mazhyn2
Assistant Professor of Anesthesiology, Ilam University of medical sciences.
Medical Student, Ilam University of medical sciences.
Associate Professor of Epidemiology, Ilam University of medical sciences.
AbSTRAcT

Aim and background: One of the most common surgeries in women is cesarean section. Hence, it is important to choose an anesthetic technique which is safe, appropriate and affordable for mom and baby. Spinal anesthesia is one of such techniques for which drugs with the least possible damage and most efficacy should be chosen. Among the additives to local anesthetics, “epinephrine” is an appropriate choice. Epinephrine is commonly used together with local anesthetic to induce tense block and it seems that adding epinephrine to lidocaine would improve sensory block during spinal anesthesia.
00Summer
2014, Vol 4, NO 4
31

Summer

2014, Vol 4, NO 4



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید