4874426-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 4، تابستان 1393
5288846-150310

تأثیـر بلــوک پـاراورتبــرال با گايـد سونـوگرافي بــر درد بعـد از لاپـاراتـومـي
فرناد ايماني1، محمودرضا آلبويه2، پوپک رحيمزاده2، علي نقرهکار3*، مصطفي خالقيپور3، مريم ظفرقندي3
دانشيار گروه بيهوشي و درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بيمارستان حضرت رسول اکرم، بخش بيهوشي و درد
استادیار گروه بيهوشي و درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بيمارستان حضرت رسول اکرم، بخش بيهوشي و درد
دستيار فلوشيپ درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بيمارستان حضرت رسول اکرم، بخش بيهوشي و درد
1926979

تاریخ دریافت: 12/1/93 تاریخ بازبینی: 12/2/93 تاریخ پذیرش: 25/2/93چکیده
زمینـه و هـدف: معمـولأ بـرای کنتـرل درد بعـد از عمل بيمارانـی که تحت جراحیهای شـکمی قـرار میگيرنـد از بلوک اپیدورال اسـتفاده میشـود .امـا وقتـی بلـوک اپیدورال ممنوعيت داشـته باشـد، میتوان از روشهای بـیدردی موضعی مختلفی در ترکيب با بیدردی سيسـتميک بهـره برد. هدف از ایـن مطالعـه ارزیابـی اثـر بلوک پاراورتبـرال در بيمارانی اسـت که تحت جراحیهای پایين شـکم قـرار میگيرند .
مـواد و روشهـا: : چهـل بيمـاری کـه تحـت جراحیهای پایين شـکم قـرار گرفتند بهطـور تصادفی بـه دو گروه بيسـت نفره تقسـيم شـدند. در گروه اول بيمـاران تحـت هدایـت سـونوگرافی بلـوک تـک تزریقه پاراورتبـرال در هر طرف، بـا بوپيواکایيـن قرارگرفتند ولی بـرای گروه دوم هيـچ بلوکی انجام نشـد. سـپس بـرای هـر دو گـروه پمـپ بـیدردی وریـدی) PCIA( با ترکيـب فنتانيل و پاراسـتامول تعبيه شـد. نمره دیـداری درد بيماران در سـاعات اول، ششـم و بيسـت و چهارم بعد از عمل، تعداد کل درخواسـت داروي مسـکن در طی بيسـت وچهار سـاعت بعد از عمل، مقدار کلی مسـکن دریافتی و عـوارض احتمالی ارزیابی شـد .
یافتهها: نمره درد یکساعت بعد از بلوک در گروه اول به طرز معنیداری پایي نتر بود)05/0P>( اما نمره درد بلافاصله بعد از انجام بلوک )زمان صفر( و در ساعات 6 و 24 تفاوت معنیداری نداشت) 05/0P<(، ميزان مقدار یکجا و متعاقب آن ميزان مقدار مصرفی داروهای مسکن در 24 ساعت بهطور معنیداری در گروه پاراورتبرال کمتر بود) 05/0P>( زمان اولين درخواست مسکن در گروه پاراورتبرال بهطور معناداری طولانیترشده بود)05/0P>(.
نتیجهگیری: بلوک پاراورتبرال بهعنوان یک بلوک موثر و کمک کننده در بیدردی بعد از عمل بيمارانی میباشد که تحت جراحیهای ناحيه تحتانی شکم قرار گرفتهاند، و ما برطبق نتایجی که بهدست آوردیم بکار بردن این تکنيک را در دوره بعد از عمل جهت بیدردی توصيه میکنيم.
واژههای کلیدی: جراحیهای ناحيه تحتانی شکم، بلوک پاراورتبرال، درد بعد از عمل
مقدمه
217153-2786

نویسنده مسئول: علي نقرهکار، دستيار فلوشيپ درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بيمارستان حضرت رسول اکرم، بخش بيهوشي و دردایمیل: [email protected]
در طول سـه دهه گذشـته مدیریت درد پس از عمل و پيامدهای آن در مقولـه سـلامت بهطـور بـارزی مـورد توجـه قـرار گرفتـه اسـت و همچنـان بهصـورت یک چالـش عمده باقیمانده اسـت)1( و مدیریـت مناسـب آن یـک نگرانـی عمـده پزشـکان اسـت)2(. بخـش قابـل توجهـی از درد پـس از عمل جراحی شـکم به برش دیـواره شـکم مربـوط میشـود و برقراری بـیدردی کافی دشـوار اسـت بنابرایـن بلوکهـای منطقـهای دیـواره قدامـی شـکم برای بـیدردی حيـن و بعـد از عمـل میتوانـد موثر باشـد)3(. اسـتفاده از دانـش آناتوميـک بـرای رسـيدن بـه بـیدردی بعـد از عمـل جراحـی شـکم و تکامـل آن در طـول زمان منجـر به ابـداع انواع مختلفـی از تکنيـک ضـد درد بـا اسـتفاده از سـونوگرافی شـد)4(. بلـوک پاراورتبـرال نيـز بهطـور گسـترده در اعمال جراحی شـکم بـه ویـژه بـرای ترميـم سـرپایی فتـق اینگوینـال جهت بيهوشـی و بـیدردی اسـتفاده شـده اسـت. ایـن بلـوک در مقایسـه بـا تکني کهـای نخاعـي از اختلال عملکرد شـدید اتونـوم جلوگيری کـرده و اجـازه میدهـد تـا بيمـار زودتـر ترخيـص شـود)5(. ایـن بلـوک بهطـور گسـترده هـم بهعنـوان روش انحصاری بيهوشـی ،در اعمـال جراحـی فتق اینگوینال و پسـتان، اسـتفاده میشـود و هـم بهعنـوان روش مکمـل بيهوشـی عمومـی بـرای جراحیهای مختلـف اسـتفاده شـده اسـت)6(. بلـوک پاراورتبـرال نيـز ميتواند موجـب افزایـش بهـرهوری در اسـتفاده از اتاق ریـکاوری، کاهش زمـان بیحرکتـی و تغذیـه از راه دهـان، کاهش تهوع و اسـتفراغ پـس از عمـل، و در نتيجـه ترخيص زودتر از بيمارسـتان شـود)7(.
از ایـن رو مـا تصميـم بـه انجام ایـن مطالعه جهت بررسـی اثرات ایـن بلـوک، باهدایت سـونوگرافی، بـر درد و ميزان نيـاز به مخدر پـس از لاپاراتومـی گرفتيم.
مواد و روشها
ایـن مطالعه بهصـورت یک کارآزمایـی بالينی تصادفی دوسـوکور انجـام گردیـد. جمعيـت مـورد مطالعـه40 نفـر بيـن 20 تـا 07 سـال بـا کلاس انجمـن بيهوشـی امریـکا 1و2، کـه تحـت عمـل جراحـی لاپاراتومـی انتخابـی ناحيـه تحتانـی شـکم قـرار گرفتـه بودنـد، پـس از دریافـت موافقـت کميتـه اخـلاق، وارد مطالعـه شـدند. معيارهـای خـروج از مطالعـه شـامل: عدم رضایـت بيمار ،بيمـاران تحـت درمـان با داروهـای ضدانعقادی، عفونـت ناحي های و سـابقه حساسـيت بـه داروهای بیحـس کننده موضعـی بودند.
روش محاسـبه حجـم نمونـه بدین صـورت بود که معمـولأ بدون انجـام بلـوک پاراورتبـرال، تخميـن مـا از ميانگين نمـره درد بعد از اعمـال لاپاراتومـی انتخابـی و برنامهریزی شـده ناحيـه تحتانی شـکم و فقـط بـا پمـپ بيـدردی وریـدی با توجـه به مـرور متون برابـر بـا 5/3 اسـت. تخمين ما از انحـراف معيار ایـن ميانگين نيز حـدود 1/2 اسـت. انتظـار مـا ایـن اسـت که بـا اسـتفاده از بلوک پاراورتبـرال ميانگيـن نمـره درد بـه 6/1 کاهـش پيـدا کنـد. در نتيجـه بـا آلفـای 05/0 و بتا مسـاوی 2/0 تعداد نمونـه مورد برابر با 17 محاسـبه شـده اسـت. اما با توجـه به اینکـه احتمال خروج نمونههـا در هـر مطالعـهای بنـا بـه شـرایط غيرقابـل پي شبينـی وجـود دارد، حجـم نمونـه 20 نفر در هر گروه در نظر گرفته شـد.
پـس از اخـذ رضایـت کتبـی، بيمـاران بهطـور تصادفـی بـه دو گـروه بيسـت نفـره تقسـيم شـدند در گـروه اول بيمـاران تحـت گایـد اولتراسـوند بلـوک پاراورتبـرال تـک تزریقـه در هـر طـرف )گـروه1( بـا 10 مي لیليتـر بوپيواکایيـن 25/0درصـد قرارگرفتند ولـی گـروه دوم تحـت هيچ بلوکی قـرار نگرفتند. تصادفی سـازی بـا پاکـت مهر و موم شـده شـامل اعـداد تصادفی )تصادفی سـاده بـا اسـتفاده از جـدول تصادفـی و تقسـيم بيمـاران در گروههـا با الگـوی)ABAB( بهدسـت آمد. سـپس قبـل از هر گونـه اقدامی بيـان نمـره درد با نمره دیـداری درد) VAS( به بيمـاران آموزش داده شـد. تمام بيماران تحت بيهوشـی عمومی با شـي وهای مشابه بـا 05/0 مي لیگـرم بـر کيلوگرم ميـدازولام وریـدی ،5 ميکروگرم برکيلوگـرم فنتانيـل وریـدی، بهعنـوان پي ـشدارو وسـپس 5 مي لیگـرم برکيلوگـرم تيوپنتـال و 5/0 ميليگـرم بـر کيلوگـرم آتراکوریـوم وریـدی جهـت القای بيهوشـی دریافـت کردند .
پـس از آنکـه بيمـاران لولـه گـذاري شـدند بهعنـوان نگهدارنـده پروپوفـول 100 ميکروگـرم بـر کيلوگـرم بـه همـراه رمیفنتانيل 5/0 ميکروگـرم برکيلوگـرم دردقيقـه انفوزیـون وریـدي گردیـد.
مطالعـه مـا در یک الگـوی بيمار- مجـری – تحلي لگر کـور انجام شـده اسـت. ایـن بـه این معنی اسـت کـه پزشـک انجـام دهنده بلـوک، در ارزیابـی درد و انتخـاب گروهبنـدی بيمـاران، دخالتـی نـدارد. عـلاوه بـر این، کسـی که قبـل و بعـد از بلوک بيمـاران را ارزیابـی میکردنـد و نيـز خود بيماران، از نوع بلـوک، آگاه نبودند.
در ریـکاوری، بـرای گـروه 1 بلـوک پاراورتبـرال بـا هدایـت سـونوگرافی انجـام شـد ولـی بـرای گـروه دوم هيچ بلوکـی انجام نشـد. بـرای انجـام بلـوک پاراورتبـرال تحـت هدایت سـونوگرافی )سـاخت شـرکت سونوسـایت، آمریـکا( بـا پـروپ منحنـی) 2 تـا
کوستوترانسورس

گامان
ي
ل
جداری

پلور

کوستوترانسورس

گامان

ي

ل

جداری

پلور

شکل1: نمای سونوگرافی بلوک تک تزریقه پاراورتبرال
تأثیر بلوک پاراورتبرال با گاید سونوگرافي بر درد بعد از لاپاراتومي…
5 مگاهرتـز( بيمـار در وضعيـت خوابيـده پهلـو قـرار گرفتـه و زائـده خـاری مهرههـای سـي نهای مشـخص و بـر روی پوسـت علامتگـذاری میشـود. سـپس 5/2 سـانتیمتر در خـارج نـوک زائـده خـاری مهرههـا بـا اسـتفاده از پـروپ منحنـی بهصـورت طولـی )بـه مـوازات زائـده خـاری مهرهها( اسـکن شـده تـا زائده عرضـی مهرههـا، ليگامان دنـده عرضی و پرده جنب پدیدار شـود .هنگامـی کـه ایـن سـاختارهای آناتوميکـی بـه وضـوح مشـخص شـد، یـک سـوزن اپيـدورال شـماره 18، از انتهای فوقانـی پروپ بـا اسـتفاده از روش همراسـتا) in-plane( وارد پوسـت میشـود و تحـت هدایـت سـونوگرافی بيـن ليگامـان کوستوترانسـورس و فاشـيای اندوتوراسـيک میرسد، سـپس10 مي لیليتر بوپيواکائين 25/0درصـد )کارخانـه مرک، آمریـکا( تزریق میشـود. این روش بـرای طـرف دیگـر هم تکـرار میشـود. )شـکل1(
هنگامـی که بلوک، در هر دو طرف انجام شـد، نمـره درد بيماران بـا توجـه به نمره دیـداري درد )صفر تـا100( در ریـکاوری دقيقا بعـد از بلـوک )زمان صفر( سـپس ،6،1 و 24 سـاعت بعد از بلوک مورد بررسـی قرار گرفت.
عـلاوه بـر ایـن، بـرای تمـام بيمـاران در هـر دو گـروه پمـپ بـیدردی وریـدی) PCIA( )کارخانـه فـورز، فرانسـه( اسـتفاده شـد. ایـن دسـتگاه فقط جهت دارو رسـانی بهصورت مقـدار یکجا تنظيـم شـد و هيـچ مقـدار نگهدارنـدهای بـرای دسـتگاه تعریـف نشـد. بنابرایـن هـر زمانـی که بيمـار احسـاس درد با نمـره بالاتر از 3 داشـت، با فشـار دادن دگمه آن، دسـتگاه ميزان مشخصی از دارو را از طریـق داخـل وریـدی بـه بيمـار تزریـق ميکرد.
پمـپ بـیدردی وریـدی شـامل یـک سـرنگ50 مي لیليتـر شـامل 500 ميکروگـرم فنتانيـل) 50 ميکروگـرم در مي لیليتـر ،شـرکت ابوریحـان، ایـران( و 2 گـرم پاراسـتامول) 40 مي لیگـرم در مي لیليتـر، کوبـل دارو، ایـران( بـود، مقـدار یکجـاي دارو ،2 مي لیليتـر بـا یـک زمـان قفـل 15 دقيقـه تنظيـم شـده بـود.
در پایـان، تعـداد مقـدار یکجـاي دارو، مقـدار کل داروی مصـرف شـده، و نمـره درد بيماران ثبت و براسـاس آزمـون مجذور کای و آزمـون تـی با کمـک نرمافـزار اس پي اساس مقایسـه شـد. مقدار P، کمتـر از 05/0 از نظـر آمـاری معنـیدار در نظـر گرفتـه شـد .ميـزان بـروز عـوارض از جملـه، تهـوع و اسـتفراغ ثبـت گردیـد و بيـن دو گـروه مقایسـه شـد. هـر زمانـی کـه بيمـار از تهـوع و اسـتفراغ شـکایت داشـت 20 مي لیگـرم متوکلوپراميـد وریـدی بـرای وی در نظـر گرفته شـد.
یافتهها
بـا توجه بـه دادههای جمعيت شـناختی، تفاوت معنـیداری بين بيمـاران وجود نداشـت) .05/0P>() جدول1(
* تفاوت معنیدار نبود
** تفاوت معنیدار بود
نمـره دیـداری درد در دو گـروه در زمانهـای صفـر ،1، 6 و 42 سـاعت پـس از بلـوک بـا هـم مقایسـه شـد. نمـره درد در زمـان بلـوک یا بلافاصلـه بعد از انجـام بلوک تفاوت معنـیداری بين دو گـروه نداشـت) ،1/1± 3/8 در برابـر7/0± 6/8، 1/0= P( امـا نمره درد یکسـاعت بعـد از بلـوک در گـروه پاراورتبرال نسـبت به گروه شـاهد بـه طـرز معنیداری کمتـر بـود) 4/1± 8/4 در مقایسـه با
جدول 1: داده های جمعیت شناختی، میزان مصرف داروهای ضد درد، زمان اولین درخواست مسکن، نمره دیداری درد درساعات
24،6،1،0 بعد از بلوک، و تعداد مقدار یکجاي دارو در 24 ساعت در گروه پاراورتبرال و گروه شاهد
عدد P گروه شاهد)گرو2( گروه پاراورتبرال
)گروه1( دادههای جمعیت شناختی )متوسط± انحراف معیار(
*P<0/05 N=)%25(5 N=)%10(2 مرد )%(
N=)%75(15 N=)%90(18 زن )%(
71/7 ± 9/6 74/5 ± 9/4 طول مدت عمل جراحی )دقيقه(
40 ± 9/1 43/8 ± 10/6 سن )سال(
72/2 ± 8/8 70/3 ± 9/6 وزن )کيلوگرم(
مصرف کل مسکنها )متوسط ± انحراف معیار(
**P>0/05 1444 ± 443/8 567± 1/2 پاراستامول )مي لیگرم(
361 ± 110/9 140 ± 4/3 فنتانيل )ميکروگرم(
**P>0/05 84/2 ± 22/9 495/2 ± 214/9 زمان اولين درخواست مسکن با فشار دادن دستگاه)دقيقه(
نمره دیداری درد )ساعت بعد از بلوک(
*P =0/1 8/6 ± 0/7 8/3 ± 1/1 0 ساعت بعد از بلوک
**P>0/05 4/8 ± 1/4 1/5 ± 0/6 1 ساعت بعد از بلوک
*P<0/05 3/1 ± 1/2 1/7 ± 0/8 6 ساعت بعد از بلوک
*P<0/05 3/1 ± 1/1 1/6 ± 2/1 24 ساعت بعد از بلوک
**P>0/05 18 ± 5/5 7/2 ± 2 تعداد بولوس در 24 ساعت
6/0± 5/1، 50/0P> (. متوسـط نمره درد در سـاعات 6 و 24 در گـروه پاراورتبـرال به ترتيب) 2/1±1/3 در مقایسـه با 8 /0± 7/1 و 1/1±1/3 در مقایسـه بـا 1/2± 6/1( کمتـر بـود امـا از لحـاظ آمـاری تفـاوت، معنیدار بيـن دو گروه وجود نداشـت)05/0P<(. مقـدار یکجـاي دارو و متعاقـب آن ميزان مقـدار مصرفی داروهای مسـکن در 24 سـاعت بهطـور قابـل ملاحظـه و معنـیداری در
گروه شـاهد بالاتر از گـروه پاراورتبرال بـود) 05/0P>()جدول1(.
زمـان اوليـن درخواسـت مسـکن در گـروه پاراورتبـرال بهطـور معنـاداری طولانیتـر از گـروه پاراورتبـرال بـود یعنـی گروه شـاهد بهطـور معناداری نسـبت به گـروه پاراورتبرال زودتر نياز به مسـکن پيـدا میکردنـد) 84/2±22/9، در مقایسـه بـا 214/9±2/594 دقيقـه ،05/0P>(.
فقـط یـک نفـر از گـروه پاراورتبـرال دچـار تهـوع شـد کـه بـا موفقيـت بـا متوکلوپراميـد وریـدی تحـت درمـان قـرار گرفـت و از نظـر بـروز عـوارض تفـاوت معنـی داری بيـن دو گـروه وجـود نداشـت)05/0P<(.
بحث
در بسـياری از بيمـاران تحـت عمـل جراحـی شـکم، بـرای ارائـه بـیدردی بعـد از عمـل، بیحسـی اپـیدورال بهعنـوان روش اسـتاندارد باقـی مانده اسـت)8(. با ایـن حال، در مـوارد ممنوعيت انجـام بیحسـی اپـیدورال و یـا در بسـياری از مـوارد بـیدردی مـداوم اپـیدورال جهت بـیدردی بعد از عمل ضروری نيسـت، و ممکن اسـت لازم باشـد تسـکين درد در این بيماران، با اسـتفاده از روشهـای دیگـر حاصل شـود)9(.
در سـال 1980، ایـده اسـتفاده از سـونوگرافی بهعنـوان یـک راهنمـای بیخطر در زمينه بيهوشـی منطقهای ارائه شـده اسـت .ایـن تجهيـزات دارای قابليـت ارزیابـی واقعـی بافـت، بهصـورت تصویـر زنـده میباشـند. از سـوی دیگـر، عـدم قـرار گرفتـن در معـرض اشـعههای رادیولوژیـک، راحتـی و هزینـه کم اسـتفاده از آن باعـث میشـود این دسـتگاه یـک گزینه قابل قبول بـرای اکثر متخصصين بيهوشـی و پزشـکان درد باشـد. دسـتگاه سـونوگرافیمقـرون به صرفهتـر از یـک فلورسـکوپ، سی تیاسـکن، یـا ام آرآي اسـت. امروزه با پيشـرفت و گسـترش شـاخصههای دسـتگاههای سـونوگرافی، کيفيـت و وضـوح تصویـر، اسـتفاده از سـونوگرافی فراگيـر شـده اسـت. بـا بکارگيـری ایـن دسـتگاهها در بخـش بيهوشـی یـک انقـلاب جدیـد در زمينـه بيهوشـی موضعـي و مدیریـت درد در طـول ایـن دهـه آغـاز شـده اسـت، به طوریکـه هـم اکنـون سـونوگرافی تبدیل به یـک روش محبوب بـرای انجام بیحسـی موضعـي و مدیریـت درد شـده اسـت)01(.
تأثیر بلوک پاراورتبرال با گاید سونوگرافي بر درد بعد از لاپاراتومي…
بلـوک پاراورتبـرال بـرای اولين بـار در درمان دردهای سـوماتيک مزمـن مـورد اسـتفاده قـرار گرفـت)11( و بـه مرور جهت تسـکين درد بعـد از عمـل از جملـه بـرای اعمـال جراحـی ناحيـه شـکم ،اسـتفاده شـده اسـت)21(. در ایـن روش بـا هدایـت سـونوگرافی بیحـس کننـده موضعـی مجـاور به مهره قفسـه سـينه و نزدیک بـه محـل عبـور اعصـاب نخاعـی



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید