4874563-50799

معــرفی بیمــار
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 2، زمستان 1392

پنوموتوراکس و پنوموپریتوئن بهدنبال تراکئوستومی، گزارش مورد
سيدعليرضا بامشکي1، شيما شيباني2*، مجيد شريفيان3
دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان امام رضا )ع(، گروه بیهوشی
استادیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان امام رضا )ع(، گروه بیهوشی
دستیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مشهد، بیمارستان امام رضا )ع(، گروه بیهوشی
15717918

تاریخ دریافت: 14/5/92تاریخ بازبینی: 12/8/92 تاریخ پذیرش: 82/9/29 چکیده
اهـداف و زمینـه: تراکئوسـتومی پرکوتانئوس، یک روش جراحی شـایع در زمینه اعمال گوش ،
اسـت

بینی

و

وحلق

،

اسـت

بینی

و

وحلق

که با عوارضی مثـل خونریزی، عفونت ،آمفیزم زیرپوسـتی، پنوموتوراکس، آسـیب عصب راجعه حنجرهای و شکسـتگی حلقه تراشه همراه است.
معرفـی بیمـار: خانـم هفتاد سـاله ای که قرار بود که تحت تراکئوسـتومی اورژانس بدلیل انسـداد ناکامل راههوایی همراه با زجر تنفسـی شـدید و تنگینفس بدنبـال عـود کانسـر تیروییـد مـدولاری قرار بگیـرد، که حـدود دودقیقه پس از کار گذاری تراکئوسـتومی، فشـارخون و اکسـیژن شـریانی بیمار، افـت کرد اما فشـار راه هوایـی افزایـش یافـت. در معاینه فیزیکـی، صداهای ریوی دوطرف، کاهش، و شـکم بهصورت ژنرالیزه بزرگ شـده بود. بلافاصله یک لوله-تراشـه تا ده سـانتیمتر وارد منفذ تراکئوسـتومی شـده و به داخل تراشـه هدایت شـد. با شـک بهپنوموپریتوئن اقدام به پونکسـیون شـکم با سـرنگ بیسـت سی- سی شد کـه هـوا خـارج گردیـد. بیمار پس از دو روز بسـتری در بخش مراقبت هایویژه بدون عارضه جانبی مرخص شـد. مکانیسـمهای احتمالی که باعث این مشـکل شـدند عبارتنـد از: عدم جایگذاری درسـت تراکئوسـتومی بهدلیل محل تومـور، جابهجایی لوله تراکئوسـتومی و باروتروما.
در واقـع پارگـی دیـواره آلوئولهـا یـا برونشها موجب انتشـار هوا بهداخـل فضای پلور و ایجـاد پنوموتوراکس می شـود و بااینکه فضای توراکـس و پریتوئن از طریـق دیافراگـم جدا شـدهاند، ممکن اسـت بدلیل نقائص مـادرزادی، ارتباط بین ایندو وجود داشـته باشـد.
بنابرایـن انجـام تراکئوسـتومی، بهخصـوص در بیمـاران دارای توده گردنی می تواند با عـوارض جدی و تهدیدکننده حیات همراه باشـد. باتوجه بهوجود چنین خطـری، درمـان بهموقع مـی تواند باعث کاهش موربیدیتی و مورتالیتی شـود.
واژه های کلیدی: پنوموتوراکس، پنوموپریتوئن، تراکئوستومی
مقدمه
بیمـار خانمـی 70 سـاله که جهت انجـام تراکئوسـتومی اورژانس قـرار گرفتـه و پـس از آن رادیوتراپـی شـده بـود. از یکسـال به علت دیسـترس تنفسـی شدید ناشی از انسـداد نسبی راههوائی پیـش دچـار تـورم در سـمت راسـت گـردن شـده کـه بهتدریـج فوقانـی بـه اتـاق عمـل آورده شـده بـود. وی بهعلـت کانسـر بزرگتـر گردیـده بهطوریکـه از 6 مـاه قبـل دچـار تنگینفـس در مـدولاری تیروئیـد در14 سـال قبـل تحـت عمـل تیروئیدکتومی فعالیـت شـده و در 3 مـاه گذشـته در اسـتراحت نیـز تنگینفس

نویسنده مسئول: شیما شیباني، مرکز تحقیقات بیهوشي در جراحي قلب، بی

ی

مارستان

مارستان

امام رضا)ع(، دانشکده پزشکي، دانشگاه علوم پزشکي مشهد ایمیل: [email protected]
سیدعلیرضا بامشکي و همکاران
68
داشـته اسـت. بیمـار سـابقهای از آسـم و بیمـاری مزمـن ریوی و پنوموتوراکـس نداشـته اسـت. در سی تیاسـکن تـودهای بـه ابعاد 8×5 سـانتیمتر در سـمت راسـت گـردن مشـاهده میشـد کـه تراشـه را تحـت فشـار قـرار داده و قطـر آنـرا بـه حدود یکسـوم تقلیـل داده بود.
الکتروکاردیوگرافـی، عکـس قفسـه سـینه و آزمایشـات بیمار در حـد طبیعـي بـود. بیمـار تحـت پایـش ) پالس اکسـیمتری94%، فشـارخون 130/70 و ضربان قلب 90 ضربه در دقیقه( قرارگرفت و تحـت بیحسـی موضعـی اقدام به تراکئوسـتومی توسـط جراح گردیـد. بـا توجـه بهاینکـه در مسـیر باز کـردن تراشـه مجبور به ورود بـه تـوده شـده کـه بـا خونریـزی همـراه بـود و همچنیـن بهعلـت عـدم جایگـذاری مناسـب لولـه تراکئوسـتومی از طـرف جـراح درخواسـت شـد کـه بیمـار تحـت بیهوشـی قـرار گرفته و لولهگـذاري تراشـه گردد. بیمار بـا پروپوفول و ساکسـینیلکولین و فنتانیـل تحـت بیهوشـي قـرار گرفتـه و لولهگـذاري تراشـه بـا لولـه اندوتراکئال شـماره 5 انجام شـد. پس از کنتـرل خونریزي و کارگـذاری مجدد لوله تراکئوسـتومی لوله تراشـه خـارج گردید و بیمار از طریق تراکئوسـتومی تهویه شـد اما در طي 3 تا 4 دقیقه پالس اکسـیمتری بـه 80% و فشـارخون بـه 50/85 کاهش یافته و فشـار راههوائـی تا 25 سـانتیمتر آب بالا رفت. در سـمع ریهها صداهـا کاهـش یافتـه بـود و شـکم نیز متسـع گردیـده و در دق صـدای مافـل داشـت. با شـک به عـدم جایگـذاری مناسـب لوله تراکئوسـتومی و یـا انتشـار تومـور بـه نواحی دیسـتال بـه انتهای لولـه تراکئوسـتومی، بـه نحوي که بیمـار قابل تهویه کـردن نبود ،لولـه خـارج گردید و برای بیمـار از محل تراکئوسـتومی یک لوله تراشـه شماره 5 وارد نموده و10 سانتیمتر به جلو هدایت گردید .
در همـان محـل ثابـت گردیـد و بیمـار از طریـق آن تهویـه شـد .
لولـه بینیمعـدی نیـز گذاشـته شـد کـه چیـزی خـارج نگردید .بـا شـک بـه پنوموپریتوئـن اقدام به پونکسـیون شـکم با سـرنگ 20 میلیلیتـري شـد کـه هـوا خـارج گردیـد. همچنیـن، بهعلت کاهـش صداهـاي تنفسـي بـا شـک بـه پنوموتوراکـس توسـط آنژیوکـت 18 ابتـدا از فضـای بیـن دنـدهای 2 و سـپس 6 و7 در محـاذات خـط میدکلاویکـولار وارد فضـای جنبی شـدیم که هوا خـارج گردیـد. برای بیمار لوله قفسهسـینه دو طرفه کار گذاشـته

شـد که تنها از سـمت راسـت خروج هوا مشـهود بـود. همچنین ،هـوای داخـل پریتوئـن توسـط سـرنگ 50 میلیلیتري بـه کرات کشـیده شـد. پـس از خـروج حـدود 800 میلیلیتـر هـوا اتسـاع شـکم کاهـش یافته و شـکم نرم شـد. پـس از انجام ایـن اقدامات علائـم حیاتـی بیمـار پایـدار شـده و پالس اکسـیمتری بـه 93% و فشـارخون بـه 105/70 افزایـش یافته و فشـار راههوائـی تا 51 سانتیمتر آب کاهش و بیمار به ریکاوری انتقال پیدا کرد .
بیمـار 2 روز در بخـش مراقبتهـای ویـژه تحت تهویـه مکانیکی بـا حجـم جاری و فشـار مثبت انتهـای بازدمی کم بوده و سـپس لولـه تراشـه خـارج شـد و بـه بخـش منتقـل گردیـد. یـک هفته پـس از عمـل، از بخـش گـوش و حلـق ترخیـص و جهـت انجـام تراکئوسـتومی توراسـیک به بخش جراحی توراکس انتقال یافت.
بحث
تراکئوسـتومی عـوارض بالقـوه بسـیاری دارد. شـیوع آمفیـزم زیرجلـدی درحـدود 4/1% و پنوموتوراکـس 8/0% گزارش شـده اسـت)3(. امـا بروز همزمـان امفیـزم زیرجلـدی و پنوموتوراکس و پنوموپریتوئـن در یـک بیمـار بسـیار نـادر اسـت. اگـر چـه چند مـورد گـزارش در این مـورد وجود دارد)7-4( اما شـیوع بروز چنین حالتـي تـا به حـال گزارش نشـده اسـت. مکانیسـم های بسـیاری بـرای ایجـاد آمفیـزم و پنوموتوراکـس بـه دنبـال تراکئوسـتومی مطـرح شـده اسـت که شـامل آسـیب دیـواره قدامی)8( یـا خلفی تراشـه)9( و عـوارض مرتبط بـا کانول تراکئوسـتومي)01( و یا جابجا
پنوموتوراکس و پنوموپریتوئن بهدنبال تراکئوستومی…
شـدن کانـول و جایگزینی پاراتراکئـال و باروتروما8)و01( میباشـد .کنـد)31(. اینگونـه آسـی بها همچنیـن میتوانـد از طریـق آمفیزم ایـن مکانیسـمها منجربـه نفـوذ هوا از تراشـه به بافـت زیرجلدی زیرجلـدي باعـث آمفیـزم اطراف چشـم شـده و منجر به آسـیب و مسـیرهایی بـا مقاومـت کمتر میشـود. عصببینائـی گـردد)41(و یـا با ایجـاد آمبولی هوای شـریانی منجر در مـورد بیمـار مـا، مـوارد زیـر ميتوانسـته عامـل عـدم تهویـه بـه آسـیبهاي مغـزی گـردد کـه جهـت تشـخیص ایـن مـوارد مناسـب و کاهـش اشـباع اکسـیژن خـون شـریاني شـود: انجـام امآرآی مغـزی مفیـد میباشـد)51(.
1- عـدم جاي گذاري مناسـب لولـه تراکئوسـتومي به علت وجود درمـان پنوموتوراکـس تخلیـه هـوا توسـط لولـه قفسهسـینه و تومـور و در نتیجـه آسـیب جـدار تراشـه و دمیده شـدن گازهاي درمـان پنوموپریتوئـن بهجز در موارد بروز پریتونیت و سپسـیس تنفسـي بـه لایه بیـن تراشـه و پلور که منجـر بـه پنوموتوراکس عمدتـا حمایتي اسـت)91-71(.
و عوارض بعدي شـده اسـت.در مطالعـات اخیـر در بیماران با پارگی ایاتروژنیک تراشـه، درمان
بروز آسـیب فشـاری و بهدنبـال آن پنوموتوراکـس در ابتداي حمایتـی با حجم جاری کم و فشـارمثبت انتهـای بازدمی کم در شـروع تهویـه با فشـار مثبت . تهویه مکانیکی در صورتیکه افت اشـباع اکسـیژن خون شـریاني
عـدم تهویه مناسـب بهعلت گسـترش تومور بـه نواحي پایین و گسـترش نشـت هوا نباشـد، توصیه میشـود و اقدام جراحی در گردن و ابتـداي توراکس. صورتیکـه نشـت هوا افزایش و یا شـواهدی از مدیاسـتینیت و یا
کنـده شـدن بخشـي از نسـج تومـورال در هنـگام ورود لولـه پارگی مری وجود داشـته باشـد انجام میشـود)02(.
تراکئوسـتومي و انسـداد نسـبي مسـیر توسـط آن. در بیمـار معرفـي شـده علیرغـم انتشـار وسـیع هـوا بهداخـل کـه البتـه بـا توجـه بـه افـت فشـارخون و بـروز پنوموتوراکـس کمپارتمانهـای مختلـف بـدن وی پـس از 2 روز مراقبـت در مـوارد 1 و 2 محتملتـر بهنظـر ميآیـد. هـر چنـد کـه انسـداد بخـش مراقبتهـای ویـژه و درمـان حمایتـی بدونعارضـه از راه هوایـي حتـي بهعلـت لختـه خـون نیـز ميتوانـد منجـر بـه بخـش مراقبتهـای ویـژه مرخـص گردیـد و هیچگونـه علائـم پنوموتوراکـس شـود)3(. آسـپیره شـدن لختـه خـون یـا تـوده آسـیب مغـزی هایپوکسـیک یـا عارضـه عصبـي مشـاهده نشـد.
تومـورال باعـث انسـداد راههوائی شـده که ممکن اسـت بهصورت برخـي پیشـنهاد نمودهاند که پـس از تعبیه کانول تراکئوسـتومی دریچـه یکطرفـه عمـل کـرده و باعـث افزایـش فشـار راههوائـی ميتوان با انجام برونکوسـکوپی از احتمـال قرارگیري نابجاي لوله ومتعاقـب آن پنوموتوراکـس شـود. پارگـی دیـواره آلوئولـی یـا و یا انسـداد بهعلت لخته خون و توده تومورال پیشـگیري نمود )2(.
برونـش و برونشـیولها بـه هـوا اجـازه ورود بـه فضـاي پلـورال و
ایجـاد پنوموتوراکـس را میدهـد)11(. اگـر چه فضاهای توراسـیک نتیجهگیری
و پریتوئـن توسـط دیافراگـم از هـم مجـزا میشـوند ولـی ممکن انجــام تراکئوســتومي بهخصــوص در بیمــاران بــا تودههــاي اسـت از طریـق نواقص مـادرزادی مانند کانـال پلوروپریتونهال)21( گردنــي ميتوانــد بــا عــوارض جــدي و تهدیدکننــده حیــات یـا نواقـص مجـاور آئـورت یـا مـری بـه یکدیگـر مرتبـط باشـند .همــراه باشــد. توجــه و دقــت نســبت بهاحتمــال بــروز ایــن هـوای محبـوس شـده در فضـای جنبـی یـا مدیاسـتن میتوانـد ع وارض و درم ان س ریع آنه ا می زان م رگ و می ر و ع وارض از طریـق ایـن صفحـات بافتـی بـه سـمت رتروپریتوئن نیـز نفوذ ناشــي از آنهــا را کاهــش ميدهــد.

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 2، زمستان 2931
سیدعلیرضا بامشکي و همکاران
References
guided percutaneous tracheostomy. Heart Lung 2006;35(2):144-5.
Fikkers BG, van Heerbeek N, Krabbe PF, Marres HA, and van den Hoogen FJ. Percutaneous tracheostomy with guide wire dilating forceps technique: presentation of 171 consecutive patients. Head Neck 2002;24(7):625-31.
Trottier SJ, Hazzard PB, Sakabu SA, Levine JH, Troop BR, Thomson JA, et al. Posterior tracheal wall perforation during percutaneous dilatational tracheostomy: an investigation into its mechanism and prevention. Chest 1999;115(7):1383-89.
Fikkers BG, Briede IS, Verwiel JM, van den Hoogen FJ. Percutaneous tracheostomy with the Blue Rhino technique: presentation of 100 consecutive patients. Anaesthesia 2002;57(11):1094-97.
Siegel S. Case of the season. Pneumoperitoneum secondary to barotraumas. Semin Roentgenol 1994;29(4):318-20.
Gattone VH, Morse DE. Pleuroperitoneal canal closure in the rat. Anat Rec 1984;208(3):445-60.
Harkin CP, Summerhaug EW, Mayer KL. An unexpected complication during laparoscopic herniorrhapy. Anesth Analg 1999;89(6):1576-78.
Buckley MJ, Turvey TA, Schumann SP, Grimson BS. Orbital emphysema causing vision loss after a dental extraction. J Am Dent Assoc .22-124:)4(021;0991
Cavadore P, Brunat G, Perrigault PF, Colson P. [Cerebral air embolism associated with pneumothorax in a patient with pressure support ventilation (French)] Ann Fr Anesth Reanim .252-942:)4(91;0002
Sviri S, van Heerden PV, Samie R. Percutaneous tracheostomy-long-term outlook, a review. Crit Care Resusc 2004;6:280-84.
Kim WH, Kim BH. Bilateral pneumothoraces, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and subcutaneous emphysema after percutaneous tracheostomy -A case report. Korean J Anesthesiol 2012;62(5):48892.
Fikkers BG, van Veen JA, Kooloos JG, Pickkers P, van den Hoogen FJ, Hillen B, et al. Emphysema and pneumothorax after percutaneous tracheostomy: case reports and an anatomic study. Chest 2004;125(5):1805-14.
Muramori K, Takahashi Y, Handa N, Aikawa H. Subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax, penumoperitoneum, and pneumoretroperitoneum by insufflation of compressed air at the external genitalia in a child. J Pediatr Surg 2009;44(4):E5-8.
Garcia P, Pizanis A, Massmann A, Reischmann B, Burkhardt M, Tosounidis G, et al. Bilateral pneumothoraces, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and subcutaneous emphysema after thoracoscopic anterior fracture stabilization. Spine 2009;34(10):E371-5.
70
Bartolek D, Somun N, Bartolek F, ZdravcevićSakić K, Lajtman Z, Banić T, et al. Life threatening complications after unsuccessful attempt of the guidewire dilating forceps tracheostomy in multi- trauma patient with cervical spine injury. Coll Antropol 2009;33(4):1409-13.
Brander L, Takala J. Tracheal tear and tension pneumothorax complicating bronchoscopy-
پنوموتوراکس و پنوموپریتوئن بهدنبال تراکئوستومی…
Gunluoglu MZ, Cansever L, Demir A, Kocaturk C, Melek H, Dincer SI, et al. Diagnosis and treatment of spontaneous pneumomediastinum. Thorac Cardiovasc Surg 2009;57(4):229–31.
Brill SE, Skipworth J, Stoker DL. Conservative management of pneumatosis intestinalis and massive pneumoperitoneum in the acute abdomen: a case report. Ann R Coll Surg Engl 2008;90(2):W1113.
Ruiz-Tovar J, Lopez-Quindos P, Morales V, Martinez-Molina E. Pneumoretroperitoneum secondary to colonoscopy. Am Surg 2010;76(1):11213.
39612819720004

Lin YT, Zuo Z, Lo PH, Hseu SS, Chang WK, Chan KH, et al. Bilateral Tension Pneumothorax and Tension Pneumoperitoneum Secondary to Tracheal Tear in a Patient With Relapsing Polychondritis. J Chin Med Assoc 2009;72(9):488-91
Pang PY, Su J W. Tracheal Injury Causing Massive Pneumoperitoneum Following Change of a Tracheostomy Tube. Ann Acad Med Singapore 2012;41(11):532-3.
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 2، زمستان 2931
Pneumothorax and Pneumoperitoneum following tracheostomy: A case Report
Seyyed Ali-reza Bameshki¹, Shima Sheybani*², Majid Sharifian³
Associate Professor of Anesthesiology, Mashhad University of Medical Sciences. Imam Reza Hospital, department of anesthesiology
Assistant Professor of Anesthesiology, Mashhad University of Medical Sciences. Imam Reza Hospital, department of anesthesiology
Resident of Anesthesiology, Mashhad University of Medical Sciences Imam Reza Hospital, department of anesthesiology
AbstRAct

Aim and background: Percutaneous tracheostomy, a common surgical procedure in the field of otolaryngology, is associated with complications, such as bleeding, infection, subcutaneous emphysema, pneumothorax, recurrent laryngeal nerve injury and tracheal ring fracture. However, the incidence of pneumothorax and pneumoperitoneum in a single individual is rare.
0072
Journal of Anesthesiology and Pain
official Journal of ISRAPM (JAP)
Winter
2014, Vol 4, NO 2



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید