فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 4، تابستان 1394
5292066-117735

تاثيـر افـزودن كتاميـن بـه تركيـب ميـدازولام و مورفيـن در بيمـاران
با تحمل به مواد مخدر براي درد بعد از عمل جراحي
سعیدرضا انتظاری١، فرناد ایمانی2، علیرضا عبدالهزاده بقایی3*
استادیار بیهوشی، بیمارستان رسول اکرم، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران
دانشیار بیهوشی، بیمارستان رسول اکرم، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران
استادیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس
6418005

تاريخ‌دريافت:‌61/11/93تاريخ‌بازبينی:‌81/1/94تاريخ‌پذيرش:‌31/2/94
زمينـه‌و‌هـدف: یکـي از روش‌هـاي کنتـرل درد بعـد از عمـل‌، اسـتفاده از نارکوتیك‌هـا ‌بهصـورت پمـپ درد کنترل شـونده توسـط بیمار اسـت. با درنظـر داشـتن عـوارض و مقاومـت بـه آنهـا در گروه‌هـاي خـاص بیمـاران، توجـه بـه داروهـاي کمکي هماننـد کتامیـن افزایـش یافته اسـت. در این مطالعـه تاثیـر دوزهـاي متفـاوت کتامیـن در کمـك بـه کنتـرل درد بعـد از عمـل بیمـاران با سـابقه مصـرف مواد مخدر بررسـي شده‌اسـت.
0900001

پژوهشـی

مقـاله
50

پژوهشـی

مقـاله

50

مـواد‌و‌رو‌شهـا: در یـك کارآزمایـي بالینـي دوسـوکور‌، تعـداد 12٠ بیمار با عمـل جراحي ارتوپدي انـدام تحتاني و سـابقه مصرف مخدرهـا، به طور تصادفـي در سـه گـروه قـرار گرفتنـد. گـروه کنتـرل پمپ وریدي محتـوي مورفیـن 2٠ میليگرم و میـدازولام 1٠ میلي‌گـرم به‌ازای هـر روز براي ٨٤ سـاعت بعـد از عمـل، دریافـت کردنـد. در گـروه دوم کتامیـن ٥٠ میلي‌گـرم و در گـروه سـوم کتامیـن 1٠٠ میلي‌گـرم به ایـن پمپ اضافه شـد. نمره درد بیمـاران بـر مبنـاي شـاخص مقیـاس دیداری درد و نیز میزان ‌آرامبخشـي و لزوم مصرف مسـکن در سـاعات ٤٨ ،٦3 ،٤2 ،٦ ،2 سـنجیده شـد .
يافت ‌ههـا: از لحـاظ شـدت درد، ‌گروههـاي دریافـت کننـده کتامیـن ‌بهطـور معنـی‌داري کاهـش بیشـتر درد را نشـان دادنـد. ‌آرامبخشـي گروه‌هـا تفاوتـي بـا هـم نداشـت. مصـرف مسـکن اضافـي در گروه‌هاي حـاوي کتامیـن به‌طور معنـی‌داري کمتـر بود. بیـن گروه‌هـاي محتوي کتامیـن تفاوت معنـی داري در هیـچ مورد مشـاهده نشـد.
نتيجه‌گيـري: اضافـه کـردن کتامیـن بـه پمپ درد کنترل شـونده توسـط بیمـار در بیماران با سـابقه مصرف مواد مخـدر ،کنترل درد بهتري نسـبت بـه اسـتفاده تنهـا از میـدازولام و مورفیـن ایجـاد مي‌کنـد. در این میان میـزان کتامین ٠٥ یـا 1٠٠ می ‌ليگرم تفـاوت زیادي با هـم ندارند.
واژه‌هاي‌كليدي:‌درد بعد از عمل، بیماران وابسته به مخدر ،کتامین، پمپ بیدردي
مقدمه‌

نويسنده‌مسئول:‌علیرضا عبدالهزاده بقایی، استادیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس ايميل: [email protected]
درد بعــد از عمــل، مشــکلات زیــادي بــراي بیمــاران ایجــاد ميکن د. ع دم کنت رل کاف ي درد بع د از عم ل باع ث کاه ش ظرفیــت حیاتــي و تهویــه ریــوي، پنومونــي، طپــش قلــب و افزای ش فش ارخون و احتم ال ب الاي ایس کمي قلب ي ميش ود .در ضم ن در تضعی ف ترمی م زخ م و احتم ال عفون ت نق ش دارد. ایج اد بيخواب ي و تبدی ل درد ح اد ب ه مزم ن از دیگ ر ع وارض آن اس ت. درد بع د از عم ل در کن ار ته وع و اس تفراغ و خوابآلودگــي از علــل شــایع تاخیــر در ترخیــص بیمــاران ميباشــد. عليرغــم پی شــرفتهاي زیــاد در درمــان درد ،هن وز بی ش از ٨٠% بیماران ي ک ه تح ت عم ل جراح ي ق رار
ميگیرنــد، درد حــاد را تجربــه ميکننــد)1(. در ایــن میــان بیم اران تح ت اعم ال جراح ي ارتوپ دي درد زی ادي را تحم ل ميکنن د. تجوی ز مخ در ب ه روش پم پ درد کنت رل ش ونده توســط بیمــار، روش شــناخته شــدهاي از کنتــرل درد بعــد از عم ل ميباش د ک ه در اکث ر مراک ز درمان ي جایگزی ن تجوی ز دوزه اي بول وز مخدره ا و س ایر مس ک نها شدهاس ت. ب ا ای ن ح ال نی از ب ه ارزیاب ي دقی قت ر نم ره درد، برخ ورد بهموق ع و توج ه ب ه تفاوته اي ف ردي در کنت رل درد بع د از عم ل لازم ميباش د)2(. ب ا ای ن وج ود داروه اي مخ دري رای ج ميتوانن د عوارض ي همچ ون ته وع و اس تفراغ، خوابآلودگ ي، تضعی ف تنفس ي و تاخی ر در ترخی ص را بههم راه داش ته باش ند. ع لاوه برای ن ام روزه توجه ات بهس وي هیپرال ژزي و ایجاد حساس یت مرک زي ناش ي از مص رف مخدره ا جل ب شدهاس ت)3(. از س وي دیگ ر بیم اران ب ا س ابقه مص رف مخدره ا، ج زو دس ته خاصي از بیمــاران محســوب ميشــوند کــه پاســخدهي آنهــا بــه مخدره ا در کنت رل درد ضعی ف ميباش د و افزای ش جمعی ت ب ا تحم ل ب ه م واد مخ در ط ي س الهاي اخی ر ک ه ناش ي از افزایــش طــول عمــر بیمــاران کانســري و یــا سوءاســتفاده کنن دگان از م واد مخ در ميباش د، نی از ب ه بررس ي دقی قت ر ایــن موضــوع را مطــرح ميســازد.
ل ذا اس تفاده از ترکی ب داروه ا جه ت تقوی ت اث ر یکدیگ ر و کاه ش ع وارض ه ر ی ك، مقبولی ت یافت ه اس ت)٤(. رویک رد مجــدد امــروز بــه ســوي کتامیــن از خصوصیــات ذاتــي آن در آنتاگونیســم غیررقابتــي گیرنــده “ان-ام-دی -ای” ناشــي ميشــود کــه قابلیــت کاهــش حساســیت مرکــزي و پدیــده واینــد آپ را دارد)٦،٥(. کتامیــن داروي بیهوشــي دهنــده غیــر باربیتورات ي س ریع الاث ري اس ت ک ه ضم ن داش تن اث ر ض د دردي، حاش یه ایمن ي بالای ي دارد. عليرغ م آزمایش ات تجرب ي در حیوانــات، اســتفاده از کتامیــن، نتایــج متغیــري در انســان بهدســت دادهاســت)٧(. مطالعــات زیــادي در ترکیــب کتامیــن بــا مخدرهــاي مختلــف از جملــه رمیفنتانیــل)٨(، پتیدیــن)٩(، فنتانیــل)٠1( صــورت گرفتهاســت و کاهــش هایپرالــژزي ناشــي از مخدرهــا بهواســطه کتامیــن گــزارش شدهاســت.
تاثير‌افزودن‌كتامين‌به‌تركيب‌ميدازولام‌و‌مورفين‌‌…
مواد‌و‌رو‌شها
ای ن ی ك مطالع ه مداخل هاي تصادف ي ی كس و ک ور ميباش د ک ه جامع ه آم اري آن، بیم اران ب ا س ابقه مص رف م واد مخ در بــا ســن ٨-1٦٥ ســال ميباشــند کــه بــراي انجــام اعمــال ارتوپــدي بهدلیــل ترومــاي انــدام تحتانــي بــه بیمارســتان رس ول اک رم)ص( مراجع ه نمودهان د. بیم اران مص رف ممت د داروي دیگ ري غی ر از ان واع م واد مخ در را نداش ته و س ابقه بیم اري خ اص غی ر از تروم اي حاصل ه را ندارند. عم ل جراحي صرف ا ب راي ی ك ان دام تحتان ي و ی ك تروم ا ميباش د ک ه حداکث ر ت ا ٤ س اعت ط ول کش یده باش د. بیم اران ب ا تروماي چندگانــه، مصــرف داروهــاي مختلــف، مصــرف داروهــاي غیرمج از غیرمخ دري کن ار گذاش ته ميش وند. بعـد از اخ ذ مجــوز کمیتــه اخــلاق دانشــگاه و اخــذ رضایــت از بیمــاران ،آنه ا بهط ور تصادف ي ب ه س ه گ روه تقس یم ميگردن د. ب راي بیم اران در ری کاوري پم پ ب يدردي ن وع ات و افی وژن س اخت کشــور کــره جنوبــي نصــب ميگــردد. در گــروه اول پمــپ حــاوي میــدازولام 1٠ می ليگــرم، مورفیــن 2٠ می ليگــرم و کتامیــن 1٠٠ می ليگــرم اســت. در گــروه دوم میــدازولام ٠1می ليگــرم، مورفیــن 2٠ می ليگــرم و کتامین٥٠می ليگــرم و در گــروه ســوم میــدازولام 1٠ می ليگــرم و مورفیــن ٠2 می ليگــرم اســت. در تمامــی پمپهــا از داروی میــدازولام مرب وط ب ه ش رکت ابوریح ان، مورفی ن از ش رکت داروپخ ش و کتامی ن مرب وط ب ه ش رکت روتک س آلم ان اس تفاده گردی د .پمــپ حــاوي 1٠٠ میلیلیتــر بــوده و طــي 2٤ ســاعت بــا جری ان ٤ میلیلیت ر در ه ر س اعت برق رار گردی د. ط ي م دت بعــد از عمــل در ســاعتهاي ٦2 ،٤2 ،٦ ،3 و ٤٨، وضعیــت بــيدردي بیمــار بــا روش مقیــاس دیــداری درد و عــوارض احتمال ي ارزیاب ي ش ده و در چ ك لیس ت مربوط ه مخص وص آن بیمــار ثبــت گردیــد. در صــورت هرگونــه عــدم کفایــت بــيدردي بیمــار، دوزهــاي اضافــي مخــدر بهصــورت بولــوز دوز مورفی ن ٥ می ليگ رم توس ط کادر پرس تاري داده ش ده و جم ع آنه ا در ه ر روز ثب ت ش د. وضعی ت سدیش ن )تس کین( بیمــار بــا معیــار شــش نمــرهاي رامســي ســنجیده شــد.
نتيج ‌هگيری
سعيدرضا‌انتظاری‌و‌همکاران
جدول‌1:‌توزيع‌مشخصات‌اوليه‌بيماران
ارزش‌پی گروه‌كتامين‌
100 گروه‌كتامين‌50 گروه‌كنترل ٤٠ ٤٠ ٤٠ تعداد
٠/2٩ 3٩±1٠ 3٩±13 ٤3±13 سن‌متوسط
ميانگين‌±‌انحراف
٠/٠٦ 1/3٩ ٤/3٦ ٠/٤٠ جنس
مرد/زن
٠/٨٤ ٦/٨±٥ ٦/2±٦ ٦/٨±٥ مدت‌زمان‌وابستگي)سال(‌ميانگين‌±‌انحراف
٠/1٠ 3/٧±1 ٤/٠٥±٠/٩ ٤/٠٧±٠/٦ مقياس‌ديداری‌درد‌ساعت‌دوم‌
جمعــا 12٠ بیمــار در ســه گــروه وارد مطالعــه شــدند. بــا توج ه بـه توزیـع نرم ال دادهه ا، از آزم ون آن واي ی كطرف ه و ب راي مقایس ه دوب هدو گروهه ا از آزم ون تعقیب ی اس تفاده گردی د. میانگی ن س ن بیم اران در گ روه کنت رل 2٤ س ال و در گروههــاي کتامیــن ٥٠ و 1٠٠ بهترتیــب 3٩ و 3٨ ســال بــود کــه تفــاوت معنــیداري را از لحــاظ آمــاري نشــان نــداد )٠/2٩=P( بیــن ســه گــروه بیمــاران مــورد مطالعــه، تفــاوت معنــیداري از لحــاظ جنســیت وجــود نداشــت) ٦٠/٠ =P( تمام ي بیم اران تح ت اعم ال جراح ي ارتوپ دي ان دام تحتان ي ق رار گرفت ه بودن د. بیش ترین اعم ال مرب وط بهعم ل ب ر روي فمــور و تیبیــا و کمتریــن مربــوط بهعمــل زانــو بــود. از ایــن لحــاظ نیــز بیــن گروههــا تفــاوت معنــیداري مشــاهده نشــد )٠/٥٩=P(. باب ت ن وع اعتی اد ب ه م واد مخ در، بیش ترین م ورد مص رف استنش اقي وخوراک ي تری اك و کمتری ن م ورد مص رف هرویی ن و مورفی ن ب ود ک ه بی ن گروهه ا تف اوت معن یداري مش اهده نميش ود. م دت زم ان وابس تگي بهم واد بی ن س ه گ روه نی ز یکس ان ب ود) .٠/٨٤=)P )ج دول 1(متوس ط نم ره درد بیم اران براس اس مقی اس دی داری درد در س اعت دوم برق راري پم پ وری دي در گروهه ا ٠/٨±٩/3 ب ود ک ه بهتدری ج ط ي ٤٨ س اعت ت ا ح د ٠/٥±٧/2 کاه ش پی دا ک رده ب ود. در بررس ي از لح اظ نم ره درد براس اس مقی اس دی داری درد غی ر از س اعت دوم ک ه تف اوت معن یداري بی ن گروههــا مشــاهده نميشــود) ٠/1٠=P(، در بقیــه ســاعات ،ایــن تفــاوت بهطــور مشــخصي معنــیدار بــود) ٠/٠٥P (. در بررســي هــر یــك از گروههــا بــا هــم، بیشــترین تفــاوت بی ن گ روه کنت رل ب ا گ روه کتامی ن 1٠٠ در س اعات ٦، ٤2 ٦،3 بـود) ٠/٠٠٥=P(. ه ر چن د در ب يدردي بی ن گروهه اي کتامیــن ٥٠ و 1٠٠ بهخصــوص در 2٤ ســاعت اول تفــاوت مشــاهده ميشــود ولــي در هی چکــدام از ســاعات بررســي ،ایــن تفــاوت معنــیدار نبــود) ٦٥/٠= P(. )شــکل1- جــدول2(از لحــاظ مصــرف مســکن اضافــي بیــن گروههــا، بیشــترین مص رف در گ روه کنت رل در س اعت دوم و 2٤ بع د از عم ل و کمتری ن مص رف در س اعت ٤٨ و در گروهه اي ح اوي کتامی ن ب ود. براس اس بررس ي آم اري، تف اوت مصـرف مس کن بی ن گ روه کنت رل و گروهه اي ح اوي کتامی ن در تمام ي س اعات غی ر از س اعت ٤٨، معن یدار ب ود) ٠/٠٠٤>P( )ج دول3(متوســط آرامبخشــي گروههــا در ســاعت دوم ٠/٤±2 و در س اعت ٠/2 ،٤٨±2 ک ه در هی چی ك از س اعات اولی ه تف اوت معنــیداري مشــاهده نشــد) ٠/2<P( امــا در انتهــاي مــدت مطالع ه س طح آرامبخش ي در گ روه کنت رل بهط ور معن یدارياز گــروه کتامیــن 1٠٠ بالاتــر بــود) 3٠/٠=P(.
از لح اظ ع وارض احتمال ي م ورد بررس ي، در س اعت دوم بع د از برقــراري پمــپ در گــروه کنتــرل، چهــار مــورد و در گــروه کتامیــن ٠٠1، یــك مــورد تهــوع گــزارش شــد. در ســاعات بع دي، فق ط در گ روه کنت رل در س اعت ٦ بع د از برق راري پمــپ، دو مــورد تهــوع رخ داد کــه همگــي بــدون نیــاز بــه دارویــي برطــرف گشــت و تفــاوت بیــن گروههــا معنــیدار نب ود. در هی چ ی ك از گروهه ا، اس تفراغ ی ا عارض ه دیگ ري مشــاهده نشــد .
بحث
کنتــرل درد بعــد از بیمــاران بهویــژه در گروههــاي خــاص بیم اران، هم واره چال ش برانگی ز بودهاس ت. رویک رد ب هروش پمــپ درد کنتــرل شــونده توســط بیمــار و ترکیــب چنــد داروی ي ب ا ه دف کاه ش ع وارض مخدره ا، توج ه بهداروه اي کمک ي را جل ب ک ردهاس ت. اهمی ت کتامی ن بهعن وان داروي مناس ب کنت رل درد ب راي مدته ا بهدلی ل ع وارض احتمال ي آن نادی ده گرفت ه شدهاس ت. ام ا ب ا درنظ ر گرفت ن مکانیس م عمــل آن و جایــگاه آن در روش چنــد دارویــي بهخصــوص در بیم اران ب ا تحم ل ب ه مخدره ا رویک ردي مج دد ب ه آن در ح ال ش کل گی ري اس ت. در ای ن مطالع ه س عي شدهاس ت
تاثير‌افزودن‌كتامين‌به‌تركيب‌ميدازولام‌و‌مورفين‌…
تــا نقــش آن، بــا محــدود کــردن عوامــل مخــدوش کننــده ، بهنحــو بهتــري شــناخته شــود. در ایــن مطالعــه 12٠ نفــر از بیم اران در قال ب س ه گ روه م ورد مطالع ه ق رار گرفتن د .
اطلاعــات دموگرافیــك ســه گــروه مــورد مطالعــه از لحــاظ جن س و س ن تف اوت معن یداري نش ان نميده د. از لح اظ ن وع عم ل جراح ي در ان دام تحتان ي، م دت وابس تگي ب ه مواد مخ در و ن وع مخدره ا نی ز بی ن گروهه ا تف اوت معن یداري مشــاهده نميشــود.
از لح اظ نم ره درد در ه ر س ه گ روه از س اعت دوم برق راري پمــپ تــا ٤٨ ســاعت بعــد ،کاهــش پیــش رونــده مشــاهده ميگــردد کــه ایــن کاهــش در گروههــاي کتامیــن ٥٠ و کتامیــن 1٠٠، شــیب بیشــتري دارد و از لحــاظ آمــاري نیــز بهوض وح معن یدار اس ت. ه ر چن د بیم اران گ روه کتامی ن 1٠٠ نســبت بــه گــروه کتامیــن ٠٥، کاهــش درد بیشــتري را تجربــه کردنــد امــا از لحــاظ آمــاري معنــیدار نبــود.
از لحــاظ مصــرف مســکن اضافــي، بعــد از برقــراري پمــپ در ه ر س ه گ روه، رونـد مص رف رو بهکاه ش ميباش د ولیک ن در تمام ي س اعات، تف اوت معن یداري بی ن گ روه کنت رل ب ا دو گ روه دیگ ر مش اهده ميش ود. بهطوریک ه مص رف مس کن اضافــي در بیمــاران بــا پمــپ محتــوي کتامیــن بــه مراتــب کمتــر از بیمــاران گــروه کنتــرل ميباشــد و ایــن بــا کاهــش درد بیش تر ای ن گ رو هه ا بهواس طه محت واي کتامی ن پم پ
جدول‌2:‌توزيع‌متوسط‌نمره‌درد‌بيماران‌در‌ساعات‌مختلف‌برقراري‌پمپ‌در‌‌گروهها
ارزش‌پی گروه‌كتامين‌
100 گروه‌كتامين‌
50 گروه‌كنترل مقياس‌ديداری
‌درد
٠/1٠ 3/٧±1 ٤/٠٥±٠/٩ ٤/٧٠±٠/٦ ساعت‌2
٠≤/٠٥ 3±٠/٨ 3/2±٠/٧ 3/٨±٠/٨ ساعت6‌‌‌
٠≤/٠٥ 2/٧±٠/٦ 2/٩±٠/٥ 3/٧±٠/٨ ساعت‌24
٠≤/٠٥ 2/٧±٠/٥ 2/٧±٠/٤ 3/2±٠/٧ ساعت‌36
٠/٠3٨ 2/٦±٠/٥ 2/٦±٠/٥ 2/٩±٠/٥ ساعت‌84‌
جدول‌3:‌درصد‌مصرف‌مسکن‌اضافي‌در‌ساعات‌مختلف‌برقراري‌پمپ‌در‌گروه‌ها
ارزش‌پی گروه‌كتامين‌
100 گروه‌كتامين‌
50 گروه‌كنترل ٠≤/٠٥ %1٧ %3٧ %٦٥ ساعت‌2
٠/٠1 %2٧ %2٥ %٥2 ساعت6
٠≤/٠٥ %1٥ %2٠ %٦٥ ساعت‌24
٠≤/٠٥ %2/٥ %٧/٥ %2٥ ساعت‌36
٠/2٠ %2/٥ %2/٥ %1٠ ساعت‌48
آنه ا، قاب ل توجی ه اس ت .
از لحــاظ آرامبخشــي تفــاوت چندانــي در ســاعات متوالــي برق راري پم پ، بی ن گروهه ا وج ود نداش ت و تنه ا در س اعت آخ ر در بیم اران گ روه کنت رل، آرامبخش ي اندک ي بیش تر از س ایر گروهه ا گ زارش ش د ک ه تف اوت معن یدار ب ود. ای ن موضــوع بــا مصــرف مســکن اضافــي بیشــتر در ایــن گــروه نســبت بــه گروههــاي دیگــر قابــل توجیــه ميباشــد.
در م ورد ع وارض احتمال ي بهغی ر از ته وع، عارض هاي مش اهده نش د. ته وع بیش تر در دو س اعت اول برق راري پم پ و در گروه کنت رل ب ود ک ه ب دون نی از ب ه اق دام اضاف ي برط رف گش ت .
تف اوت در ای ن موض وع نی ز معن یدار نب ود.
در مطالع ات مختلف ي ب ر اهمی ت کتامی ن در کنت رل درد بع د از عمــل اشــاره شدهاســت. در یــك متــا آنالیــز کــه در ســال 2٠11 توســط داهمانــی و همــکاران در پاریــس بــر روي ٥3 مطالع ه ک ه اث ر کتامی ن در کنت رل درد ک ودکان در بخ ش ریــکاوري را بررســي کــرده بودنــد، انجــام یافــت، بــر کاهــش درد بیم اران در گ روه ب ا مص رف کتامی ن اش اره ش د ک ه در س اعات اولی ه معن یدار نب ود و اث ري ه م ب ر مص رف مس کن کلــي بیمــاران نداشــت و در ضمــن عــوارض خاصــي هــم گ زارش نگردی د)11(. در مطالع ه دیگ ري ک ه بهص ورت مطالع ه مــروری و توســط گارستنســن و همــکاران در ســال 2٠1٠ در دانمــارك انجــام یافــت، جمعــا 11 مطالعــه بــا حجــم نمونــه ٨٨٧ بیمــار بررســي شــد)21(. در شــش مطالعــه، اثــر کاهنــده درد کتامی ن تایی د گش ت ک ه بیش تر م وارد مرب وط ب ه درد بع د از اعم ال جراح ي توراس یك ب ود و در دو م ورد از ی ازده مطالعــه، عوارضــي انــدك مشــاهده شــده بــود. هتروژنیســیته بیم اران انتخ اب ش ده در گروهه ا، از لح اظ اعم ال جراح ي و س ایر اطلاع ات دموگرافی ك، ميتوان د یک ي از دلای ل ضعی ف ب ودن نتای ج مطالع ه باش د. ه ر چن د مولفی ن ب ر ادام ه کار بــر روي درد بیمــاران بــا اعمــال جراحــي خــاص و گروههــاي خــاص بیمــاران بهصــورت مجــزا توصیــه نمودنــد .
در مطالع ه دیگ ري در س ال 2٠٠٨ توس ط اورب ان و هم کاران در نیوی ورك ب ر روي اف راد ب ا س ابقه تحم ل ب ه م واد مخ در ک ه تح ت جراح ي س تون فق رات ق رار گرفت ه بودن د، مص رف کتامی ن ،کاه ش نس بي در می زان درد و کاه ش قاب ل توج ه در می زان نارکوتی ك مصرف ي را نش ان داد. ه ر چن د در ای ن مطالعــه ،کتامیــن بهعنــوان داروي اینداکشــن و حیــن عمــل نی ز مص رف ش ده ب ود) 31(.
در تحقیــق ک املتــري در ســال2٠1٠، توســط لافتــوس و همــکاران در مرکزپزشــکي دارتمــوث، مطالعــهاي بــر روي ی كص د بیم ار وابس ته ب ه مخ در ک ه تح ت عم ل جراح ي کم ر ق رار گرفت ه بودن د، طراح ي ش د. بیم اران تح ت مطالع ه گ روه کتامی ن از ش روع عم ل ت ا ٤٨ س اعت بع د ،کتامی ندریاف ت کردن د و ب ا گ روه کنت رل مقایس ه گش تند. نتیج ه کاه ش نم ره درد بع د از عم ل بیم اران در گ روه کتامی ن ب ود ک ه ط ي پیگی ري ش ش هفت هاي بیم اران نی ز ادام ه یافت ه ب ود)٤1(.
در ی ك مطالع ه دیگ ر ب ر روي 1٤ بیم ار تح ت رزکش ن توم ر ری ه، توس ط نش ر و هم کاران، گ روه دریاف ت کنن ده کتامی ن و مورفی ن در پم پ ب يدردي ب ا گ روه نرم ال س الین و مورفین مقایس ه گش تند و کاه ش دوز مورفی ن اس تفاده ش ده ب دون ع وارض احتمال ي اضاف ي در گ روه کتامی ن گ زارش ش د)٥1(.
11294101432731امــا در مطالعــهاي کــه در ســال 2٠٠٨ توســط جنســن و همــکاران بــر روي درد ٥٦ بیمــار تحــت عمــل جراحــي امبولیزاس یون ش ریان رحم ي انج ام گرف ت، هی چ تفاوت ي در کاه ش دوز مخ در مصرف ي در گ روه کتامی ن گ زارش نش د و ع لاوه ب ر آن ب ه هالوسیناس یون ش نوایي ی ك بیم ار در گ روه
کتامیــن اشــاره شــدهبود)٦1(.
در مطالعــات دیگــري بــر اثــر مفیــد ترکیبــي کتامیــن در دوزه اي پایی ن در کنت رل درد بع د از اعم ال جراح ي خ اص مثــل ازوفاژکتومــي)٧1( و جراحيهــاي شــکمي بــزرگ)٨1( و توراســیك)٩1( و پیشــگیري از تحمــل بــه مخدرهــا از جملــه فنتانی ل و مورفی ن و جلوگی ري از هایپ ر آل ژزي آنه ا اش اره شده اســت .
در مطالع ه م ا نی ز بهوض وح اث ر دوزه اي پایی ن کتامی ن ب ر کاه ش درد بع د از عم ل بیم اران وابس ته ب ه مخ در ب دون ع وارض اضاف ي مش خص گش ت. عليرغ م س عي در مح دود ک ردن اعم ال جراح ي ب ه ی ك ان دام ب دن و مح دود ک ردن بیمــاران مصرفکننــده مخــدر، بهنظــر ميرســد مطالعــات دیگــري بــر روي گروههــاي مختلــف بیمــاران بــا اعمــال جراح ي مش ابه و س ابقه مص رف م واد مش ابه مفی د باش د.
Pubmed Central, Current opinion in Anesth 2009; 22)5): 618-22.
Minville V, Fourcade O, Girolami Jp. Opioid induced hyperalgesia in mice model of orthopedic pain: preventive effect of Ketamine. Br J Anesth 2010; 104)2):231-8.
Guifeng D, Jin Peng Z, Song W, Tian B, Zhang SG. Remifantanil combined with low-dose Ketamine for post operative analgesia of lower limb fracture: A double blind controlled study. Chiese J of Traumatology 2009; 12)4): 223-227.
Nourozi A, Talebi H, Fateh S. Effect of adding Ketamine to Pethidine on postoperative pain in patients undergoing major abdominal operations: A double blind randomized controlled trial. Pak J Biol Sci 2010; 13)24): 1214-8.
10-Ndoye DM, Khalil Y, Diatta B, Diatta B, Seck M, Ndiaye M, et al . Prevention of the acute tolerance with fentanyl by Ketamine. Dakar med .6-221:)2)35 ;8002
سعيدرضا‌انتظاری‌و‌همکاران

Dahmani S, Michelet D, Abback P, Wood C, Brasher C, Nivoche Y, et al. Ketamine for perioperative pain Management in children: a Meta analysis of References
Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. Yale J Biol Med. 2010 Mar;83)1):11-25.
Gupta A, Kaur K, Sharma S. Clinical aspect of acute post op pain management and its assessment . J Adv pharm Technol Res 2010; 1)2): 97-108.
Luginbühl M, Gerber A, Schnider TW, PetersenFelix S, Arendt-Nielsen L, Curatolo M. Modulation of Remifentanil induced analgesia, hyperalgesia and tolerance by small dose Ketamine in humans. Anesth Analg. 2003 Mar; 96)3):726-32, table of contents.
Costantini R, Affaittati G, Fabrizio A, Giamberardino MA. Controling pain in the post operative setting. Int J clin pharmacol Ther 2011; .72-611:)2) 94
Hang LH, Shao Dh, Gu Yp. The Ed 50 and Ed 95 of Ketamine for prevention of postoperative hyperalgesia after Remifentanil – based anesthesia in patients undergoing laparascapic cholecystectomy. Swiss Med Wkly. 2011 May 10;141
Suzuki M. Role of N-Methyl-D-Aspartate receptor antagonists in postoperative pain management. UK 2009 Jul;136)1):245-52.
Jensen LL, Handbery G, Helbo- Hansen HS. No morphine sparing effect of Ketamine added to Morphine for PCIA after uterine artery embolization. Acta Anesthesiol Scand 2008; 52: 479-486.
wu yo, Xiong Jc, Xu Zm. Effects of patientcontrolled analgesia with small dose Ketamine combined with Morphine and the influence thereof on plasma beta-endorphin level in patients after radical operation for esophageal carcinoma. Zhongua yi Xue zazhi 2009; 89)5): 314-7.
Imani F, Entezari S, Faiz H,Nikpour K. Comparing the analgesic effects of adding Ketamine to Morphine with Tramadol after major abdominal surgery under general anesthesia. Anesth and Pain 2011;2)5): 2-9.
Michele T, Guervilly C, Helaine A. Adding Ketamine to Morphine for PCA after thoracic surgery: influence on Morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation .
Br J Anesth 2007; 99)3): 396-403.تاثير‌افزودن‌كتامين‌به‌تركيب‌ميدازولام‌و‌مورفين‌‌…
published studies. PediatricAnesthesia 2011; 21: 636-652.
Carestensen M, Moller M. Adding ketamine to Morphine for IVPCA for acute postop pain;a qualitative review of randomized trials. BJA 2010; 104)4):401-406.
urban MK, yadeau JT, Wukovits, Lipnitsky JY. Ketamine as an adjunct to postop pain management in opioid tolerant patients after spinal fusions : A prospective Randomized trial. HSS J. 2008 Feb;4)1):62-5.
Loftus R, Yeager M, Clark J, Brown JR, Abdu WA, Sengupta DK, et al . Intraoperative Ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiate dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery. Anesthesiology 2010;113)3): 639-46.
Nesher N, Ekstein MP, Paz u, Marouani N, Chazan
S, Weinbroum AA. Morphine with Adjuvant Ketamine VS higher Dose of Morphine alone for immediate post thoracotomy Analgesia. Chest.
Effect of adding Ketamin to the combination of Morphine and Midazolam in opioid tolerant patients on post operative pain
Saeidreza Entezari¹, Farnad Imani², Alireza Abdollahzade Baghaei*³
Assistant professor of Anesthesiology, Rasoul-Akram Hospital, Iran University of Medical Science.
Associate professor of Anesthesiology, Rasoul-Akram Hospital, Iran University of Medical Science.
Assistant professor of Anesthesiology, Shahid Mohammadi Hospital, Hormozghan University of Medical Science, BandarAbbas
ABStRAct

Aims and Background: Uncontrolled postoperative pain may increase patients’ mortality and morbidity. One way to control postoperative pain is by using narcotics with patient controlled intravenous analgesia )PCIA) method. Some investigators try to use many drugs in combination with narcotics in order to come over the side effects and tolerance to them in special groups of patients. We tried to compare different doses of Ketamine in combination with Morphine and Midazolam as PCIA for control of postoperative pain in patients with history of opioid addiction.
00Summer
2015, Vol 5, NO 4
58



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید