پژوهنده (مجله پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی)
تاریخ دریافت مقاله: 24/12/89سال شانزدهم، شماره 4، پی در پی 82، صفحات 162 تا 168تاریخ پذیرش مقاله: 18/7/90مهر و آبان 1390
بررسی فراوانی اختلالهاي همبود و تأثیر آن بر پاسخ به درمان متیل فنیدیت در
کودکان مبتلا به ADHD
1 2* 2 3علی مشهدي ،عاطفه سلطانی فر ،فاطمه محرري، فهیمه نوفرستی
1- استادیار روانشناسی ،گروه روان شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه فردوسی مشهد
2-، استادیار روانپزشکی، مرکز تحقیقات روانپزشکی وعلوم رفتاري، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
-9775179211

3- پزشک عمومی
چکیده
سابقه و هدف: اختلال نارسایی توجه/فزونکنشی (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) یک اختلال عصبی رفتاري شایع در کودکان بوده که کنشوري-روانی اجتماعی کودك را در زمینههاي مختلف تحصیلی، اجتماعی و خانوادگی تحت تأثیر قرار میدهد. اختلالهـاي روانپزشکی زیادي به صورت همبود با این اختلال، وجود دارند که سبب افزایش شدت مشکلات بعدي در این کودکان میشود. هدف این پـژوهش، تعیین تأثیر وجود اختلالهاي همبود بر پاسخ به درمان متیل فنیدیت در کودکان مبتلا بهADHD بود.
مواد و روشها: پژوهش حاضر در گام اول، یک پژوهش توصیفی و در مرحله دوم، یک کارآزمایی بالینی بود. تعداد 50 نفر از کودکان سنین 12- 6سال، مبتلا به ADHD که به کلینیک روانپزشکی کودك و نوجوان دکتر شیخ مشهد مراجعه کردند، از طریق نمونهگیري به روش پذیرش متـوالی انتخاب شدند. تشخیص اختلالADHD و اختلالهاي روانپزشکی همبود، بر اساس معیارهاي تشخیصـ یDSM-IV-TR و نیـز اسـتفاده از آزمـون تشخیصی K-SADS با استفاده از مصاحبه بالینی، توسط فوق تخصص روانپزشک کودك و نوجوان انجام شد. پس از اخـذ رضـایت از مـادران، بـا توجه به وزن و سن کودك، دوز مناسبی از داروي متیل فنیدیت براي آنان شروع شد و به مدت 4 هفته ادامه یافت. قبل از شروع درمـان، فهرسـت ADHD-RS توسط مادر بیمار تکمیل و سپس بعد از 4 هفته، براي بررسی اثر درمان، آزمون مجددًاً توسط مـادر تکمیـل شـد . میـزان بهبـودي و پاسخدهی، بر مبناي قضاوت بالینی روانپزشک و آزمونها انجام شد. تحلیل دادههاي این پژوهش، توسط آزمونهاي مکنمار و کاي دو، با اسـتفاده از نرم افزار SPSS نسخه 19 انجام شد.
یافتهها: از 50 بیمار مبتلا به این اختلال ،60 درصد به درمان پاسخ خوب دادند. همچنین نتـای ج، حـاکی از آن بـود کـه 72 درصـد از آزمودنیهـا، حداقل داراي یک اختلال همبود بودند که از این تعداد، اختلالهاي اضطرابی با 58 درصد، اختلالهاي ایذایی با 54 درصـد، اختلالهـاي تیـک بـا 12
درصد و اختلالهاي دفع با 10 درصد، بیشترین میزان همبودي را با اختلال ADHD نشان دادند. کودکان ADHD بدون اختلال همبود، در مقایسه با کودکان ADHD با اختلالهاي همبود، به درمان متیل فنیدیت، بسیار بهتر پاسخ دادند (05/0p<). در بررسی میزان پاسخدهی به این درمـان در هر یک از اختلالهاي همبود با ADHD، نتایج نشان داد که در اختلال اضطرابی و اختلال ایذایی، بـین دو گـروه پاسـخ ده خـوب و ضـعیف، تفـاوت معنیداري وجود داشت (05/0p<) و در اختلال تیک و اخـتلال دفـع، ایـن تفـاوت معنـی دار نبـ ود (05/0p>) و نیـز بـین سـن، جنسـیت و نـوع اختلالADHD، در دو گروه با و بدون اختلالهاي همبود، با توجه به پاسخدهی به درمان، تفاوت معنیداري مشاهده نشد (05/0p>).
نتیجهگیري: وجود اختلالهاي روانپزشکی همبود با ADHD، منجر به تغییر پاسخدهی به درمان متیل فنیدیت شده و میزان پاسخدهـی بـه ایـن نوع درمان دارویی را کاهش میدهد. همچنین پاسخ به این نوع درمان، ممکن است وابسته به نوع اختلال همبود باشد.
-15871185290

واژگان کلیدي: اختلال نارسایی توجه/فزونکنشی (ADHD)، اختلالهاي روانپزشکی همبود، متیل فنیدیت.
لطفًاً به این مقاله به صورت زیر استناد نمایید:
-189183091611

1

Mashhadi A, Soltanifar A, Moharreri F, Noferesti F. Frequency of comorbid disorders and their impact on response to methylphenidate treatment in children with ADHD. Pejouhandeh .86-261:)4(61;1102
مقدمه
*اختلال نارسایی توجه/فزونکنشی(ADHD) یکی از شایعترین
نویسنده مسؤول مکاتبات: دکتر عاطفه سلطانی فر؛مشهد، میدان بو علی، بلوار حر عاملی، بیمارستان آموزشی روانپزشکی ابـن سـین ا، گـروه روانپزشکی،دانشـگاه علــوم پزشـ کی مشـ ه د؛ تلفـ ن: 7112721 – 0511 ؛پسـ ت الکترونیـ ک:
[email protected]
اختلالهاي عصب- رفتاري (Neurobehavioral disorder) در دوران کودکی است. راهنماي تشخیصی و آماري انجمنروانپزشکی آمریکا (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV-TR)) شیوع این اختلال را در کودکان ،3 تا 7 درصد برآورد کرده است (1). این اختلال، از طریق سه نشانه نارسایی توجه (Inattention)، تکانشگري (Impulsiveness) و فزونکنشی (Hyperactivity) مشخص میشود. درDSM-IV-TR با توجه به این سه نشانه، سه زیر نوع متفاوت براي این اختلال در نظر گرفته شده است که عبارتند از: نوع غلبه با بیتوجهی(predominantly inattentive subtype, ADHD-I) نوع غلبه با فزونکنشی/
(predominantly hyperactive/impulsive,تکانشگري
ADHD-H) و نوع ترکیبی (combined subtype, ADHD-C).نشانههاي رفتاري این اختلال، عمومًاً قبل از 7 سالگی بروز کرده و در طول تحول، نسبتًاً پایدارند. فراوانی این اختلال در پسران نسبت به دختران، بیشتر و در دامنهاي از 2 به 1 تا 9به 1 گزارش شده است (1و2).
کودکان مبتلا به این اختلال نسبت به همسالان خود ،مشکلات پزشکی، روانپزشکی، تحولی، سازشی، هیجانی و تحصیلی بیشتري دارند (2). فراوانی بالاي اختلالهاي روانپزشکی همبود (Comorbid) با این اختلال، در مطالعات بالینی و همهگیرشناسی گزارش شده است (6-3). نتایج پژوهشهاي مختلف نشان داده است که تقریبًاً 73 درصد از کودکان مبتلا به این اختلال، حداقل یک اختلال دیگر و 67درصد، بیش از دو اختلال دیگر را به صورت همبود، دارند(5و9-7). وجود این اختلال، همراه با اختلالهاي روانپزشکی دیگر از جمله اختلال سلوك(Conduct disorder, CD) و اختلال نافرمانی مقابلهاي (Oppositional defiant disorder, ODD) (10)، اختلال افسردگی (Depressive disorder) و اختلالهاي خلقی(Mood disorders) (11)، اختلالهاي اضطرابی (Anxiety disorders) (8)، اختلال وسواس- اجبار(Obsessive compulsive disorders, OCD) (12)، مشکلات خواب (13) و نیز وجود مشکلات تحولی همراه از جمله اختلالهاي یادگیري (Learning disorders, LD) (3)،اختلالهاي تیک(Tic disorders, TD) (14)، اختلالهاي گفتار و زبان (Speech & language disorders)(15)، اختلالهاي طیف درخودماندگی(Autism spectrum disorders, ASD)
(16) گزارش شده است. از بین این اختلالها، اختلال سلوك و نافرمانی مقابلهاي با 32 درصد، اختلالهاي خلقی با 29 درصد ،اختلالهاي اضطرابی با 15 درصد، اختلالهاي یادگیري با 10درصد و اختلالهاي طیف در خودماندگی با 5 درصد، بیشترین همبودي را با این اختلال دارند (5).
سؤالی که در اینجا مطرح میشود این است که آیا وجود و یا عدم وجود اختلالهاي همبود با این اختلال، بر پاسخ به درمان (مداخلههاي دارویی و روانی-اجتماعی) این کودکان مؤثر است؟ همانطور که در ادبیات پژوهشی موجود در این زمینه به طور گستردهاي مطرح شده است، در حال حاضر، درمان دارویی و بهخصوص استفاده از داروهاي محرك بویژه متیل فنیدیت(Methylphenidate, MPH) (ریتالین)، بهعنوان یکی از مستندترین شیوههاي درمان این کودکان، شناخته شده است (2،5 و17). اگر چه درمان دارویی با متیل فنیدیت ،اثربخشترین درمان براي این کودکان است (18و19) اما همه کودکان مبتلا به این اختلال به این نوع درمان پاسخ مثبت نشان نمیدهند (2و5). هنوز مشخص نیست که چرا برخی از کودکان مبتلا به ADHD به این نوع درمان، پاسخ نمیدهند.
اما برخی پژوهشگران وجود برخی از اختلالهاي همبود را در این امر دخیل میدانند (5).
در مورد وجود اختلالهاي همبود و پاسخ به درمان متیل فنیدیت در کودکان مبتلا به ADHD پژوهشها، نتایج نامتجانسی را گزارش کردهاند (20). نتایج یک مطالعه، نشان داد که وجود اختلالهاي اضطرابی همراهADHD ، تفاوتی در پاسخ به درمان و عوارض جانبی دارو ایجاد نکرده است (21).
در تحقیقی دیگر، تفاوتی را در پاسخ به درمان متیلفنیدیت در کودکان مبتلا به اختلال ADHD، با و بدون اختلالهاي اضطرابی گزارش نکردند (22). همچنین در مطالعهاي دیگر ،نشان داده شده که وجود اختلالهاي اضطرابی، پیشبینیکننده بهتري در پاسخ به درمان متیل فنیدیت است (23). در مطالعهاي دیگر، بدارد و تانوك، تأثیر متیل فنیدیت را بر حافظه کوتاه مدت کودکان ADHD بررسی کردند. نتایج نشان داد که از 130 کودك 12–6 ساله مبتلا به ADHD، که 32% آنها اختلال اضطرابی همراه نیز داشتند، متیل فنیدیت، حافظه شنیداري کلامی را تنها در کودکان مبتلا به ADHD که فاقد اضطراب بودند، بهبود بخشید و توانایی بهکارگیري اطلاعات دیداري-فضایی آنها در هر دو گروه، بهتر شد اما ذخیره سازي دیداري-فضایی، تنها در کودکان بدون اختلال اضطرابی، بهبود یافت (24). از سوي دیگر گزارش شده که وجود اختلالهاي سلوك و نافرمانی مقابلهاي، بهصورت همبود با اختلالADHD بر پاسخ به درمان متیل فنیدیت، تأثیر مثبتی داشت و وجود اختلالهاي اضطرابی همراه با این اختلال، باعث تأثیر کمتر متیل فنیدیت شد و پاسخ به متیل فنیدیت در این کودکان، به نوع اختلال همبود، وابسته است (20). این نتایج نشان میدهند که پاسخ به درمان، در کودکان مبتلا به ADHD با اختلالهاي همبود متفاوت، ممکن است یکسان نباشد (21).
شواهد فزایندهاي نیز وجود دارد که نشان میدهد اختلالهاي اضطرابی همبود با ADHD، ممکن است ماهیتی جداگانه از نظر عصبی-روانپزشکی داشته باشد. بنابراین درمانهاي شناختی-رفتاري و روانی- اجتماعی، همراه با درمان دارویی ممکن است براي بهبود علائم موثر باشند (2و 5).
با توجه به وجود نتایج نامتجـانس در مـورد نقـش اختلالهـاي همبود در درمان کودکان مبتلا به این اختلال، هدف اصلی این پژوهش، بررسی نقش اختلالهاي همبـود در پاسـخ بـه درمـان متیل فنیدیت، در کودکان مبتلا به ADHD بود.
مواد و روشها
پژوهش حاضر در گام اول، یک پژوهش توصـیفی و در مرحلـه دوم، یک کار آزمایی بالینی بود. در این پژوهش، تعداد 50 نفـر از کودکان سنین 12-6 سال مبتلا به ADHD که به کلینیـک روانپزشکی کودك و نوجوان دکتر شیخ مشهد مراجعه کردنـد و از طریق نمونهگیري به روش پـذیرش متـوالی بـا اسـتفاده از مصاحبه بالینی ،توسـط فـوق تخصـص روانپزشـک کـودك و نوجوان، بررسی شدند. تشخیص اختلال روانپزشـک ی همبـود، بر اساس معیارهاي تشخیصـی DSM-IV-TR و بـا اسـتفاده از آزمـــون تشخیصـــی (Kiddie-Schedule for ،K-SADS
(Affective Disorders and Schizophrenia و پــر کــردن پرسشنامه مشخصات جمعیت شناختی انجام شد.
ابزارهاي پژوهش1- آزمون تشخیصی
آزمون K-SADS، مصاحبهاي است نیمـه سـاختار یافتـه، کـه براي تشخیص اختلالهاي کودکـان و نوجوانـان ، طراحـی شـده است. این پرسشنامه، بر مبناي معیارهاي راهنماي تشخیصی و آماري اختلالهاي روانی، طیفـی از اختلالهـا شـامل اختلالهـا ي خلقی، سایکوزها ،اختلالهاي اضطرابی، اختلالهاي رفتار ایذایی ،تیک، اختلالهـا ي دفعـی و اخـتلال اسـترس پـس از سـانحه را اندازهگیري میکند (25). روایی و اعتبار این ابزار در مطالعـات مختلف در خارج، خوب و عالی گزارش شـده اسـت و در ایـران نیز نتایج پژوهش شهریور و همکاران، نشان داد که ایـن ابـزار، روایی همزمان خوب تا عالی را در تشخیص اختلالهـاي عمـده دارد، همچنین اعتبار بازآزمایی آن نیز در تشـخیص ADHD و ODD عالی گزارش شده است (26).
2- مقیاس رتبهبندي ADHD فرم چهارم (ADHD Rating
Scale-IV): این مقیاس توسط دوپاول و همکـار ان (1998) بـه صورت خاص، براي ارزیابی شدت نشانههـاي اخـتلال ADHDساخته شده است و توسط والدین و معلمان، تکمیل مـ یشـو د. این مقیاس، شامل 18 ماده است کـه 9 مـاده آن، نشـانه هـاي نارســـایی توجـــه و 9 مـــاده دیگـــر، نشـــانههـــاي فـــزون-کنشی/تکانشگري را مورد سنجش قرار میدهد. نمـر هدهـی در این مقیاس، بدین صورت است که براي هر ماده، چهـار گزینـه ص فر (ه یچ وق ت)، ی ک (گ اهی اوق ات)، دو (اغل ب) و س ه (همیشه) وجود دارد. تحلیل ساختار عاملی این مقیاس، نشانگر وجود دو عامل نارسایی توجه و فزونکنشی/تکانشـگري اسـت . دادههاي مربوط به روایی همزمان و افتراقی این آزمون، خـوب گ زارش شــده اســت و ضــریب اعتبــار آن عــالی و در بیشــتر پژوهشها، بیش از 90/0 گزارش شده است (29-27).
روش اجرا
در ابتدا تمامی بیماران، توسط یک فوق تخصص روانپزشکی کودك و نوجوان، بر اساس معیارهاي تشخیصیDSM-IV-TR و از طریق مصاحبه نیمه ساختار یافته K-SADS مورد ارزیابی قرار گرفتند و چنانچه معیارهاي DSM-IV-TR براي اختلال ADHD را داشتند، وارد طرح پژوهش میشدند. در این قسمت علاوه بر اختلالADHD ، اختلالهاي همبود دیگر نیز در این کودکان تشخیص داده شد. پس از اخذ رضایت از مادران کودکان مبتلا به ADHD، با توجه به وزن و سن کودك، دوز مناسبی از داروي متیل فنیدیت براي آنان شروع شد و به مدت 4 هفته، دارو ادامه یافت. قبل از شروع درمان ،چکلیست ADHD-RS توسط مادر بیمار تکمیل شد و پس از 4 هفته، آزمون مجدد، توسط مادر تکمیل شد. میزان بهبودي و پاسخدهی بیماران، بر مبناي قضاوت بالینی روانپزشک فوق تخصص کودك و نوجوان و آزمونها (چنانچه تفاوت نمرات پیشآزمون و پسآزمون ،10 نمره و بیشتر بود) انجام شد و بر این اساس، افراد به دو گروه پاسخده خوب(Good Responder)و پاسخ ده ضعیف (Poor Responder) به درمان تقسیم شدند.
کلیه بیماران از نظر محتوا و علت تکمیل پرسشنامه، توجیه شدند و با رضایت کامل، اقدام به تکمیل پرسشنامه کردند. به بیماران اطمینان داده شد که اطلاعات خصوصی و شخصی آنان محرمانه خواهد ماند. تحلیل دادههاي این پژوهش، با استفاده از نرم افزار SPSS ویرایش 19 و با استفاده از شاخصهاي توصیفی و نیز آزمون مک نمار و کاي دو انجام شد.
یافتهها
در این پژوهش ،50 کودك 6 تا 12 سـاله مبـتلا بـه ADHDمورد بررسی قرار گرفتند که 13 نفـر دختـر (26%) و 37 نفـر پسر (74%) بـا میـانگین سـنی 9/1±7/8 سـال بودنـد . از ایـن تعداد ،44 نفر (88%) نوع ترکیبی ADHD-C، 2% نوع غلبه بـا نارســـایی توجـــه ADHD-I و 10% تشـــخیص نـــوع غلبـــه فــزونکنشــی/تکانشــگري ADHD-HI را در یافــت کردنــد . همچنین، همانطور که در جدول 1 ملاحظه میشـود 36 نفـر
(72%) از بیماران، حـداقل داراي یـک اخـتلال همبـود بودنـد . نتایج، همچنین حاکی از آن بـود کـه اختلالهـاي اضـطرابی بـا 2/47 درصـد، اختلالهــاي ایــذایی ب ا 41 درصــد، بیشــترین و اختلالهاي تیک و اختلالهـاي دفـع، هـر کـدام بـا 5/5 درصـد، کمترین میزان همبودي را با اختلال ADHD نشان دادند.
متیل فنیدیت، بـین کودکـان ADHD بـا و بـدون اختلالهـا ي همبود، تفاوت معنیداري وجـود داشـت . کودکـا ن دو گـروه از نظر شدت علائم با هم مقایسه شدند که نتایج، حـاکی از عـدم وجود تفاوت معنیدار بین دو گروه با و بـدون اخـتلال همبـود بود. همانطـور کـه در جـدول 1ملاحظـه مـی شـود، کودکـان ADHD بدون اختلال همبود، در مقایسه بـا کودکـان ADHD
با اختلالهاي همبود به درمـان متیـل فنیـدیت، بسـیار بیشـتر پاسخ مثبت دادهاند. آزمون کاي دو نیـز نشـان داد کـه تفـاوت معنیداري در پاسخدهی به این درمـان، بـین دو گـروه وجـود دارد (05/0p<).
میزان پاسخدهی به این درمان، در هر یک از اختلالهاي همبود با ADHD، نتایج نشان داد که در اختلال اضطرابی (05/0p< و
جدول 1- ویژگیهاي جمعیتشناختی و پاسخ به درمان متیلفنیدیت در کودکان ADHD با و بدون اختلالهاي همبود

سطح معناداري کل پاسخ به درمان
*(درصد) فراوانی: F(P) 50 ضعیف (40)20 خوب (60) 30 NS 8/7 (1/9) 8/50 (0/45) 8/83 (0/37) سن آزمودنیها M(SD)**
NS 37 (74)
13 (26) 17 (45/9)
3 (23/1) 20 (54/1)
10 (76/9) پسرجنسیت
دختر
NS 5 (10)
1 (2) 1 (20)
0 4 (80)
1 (100) نوع غلبه با نارسایی توجه
نوع
نوع غلبه با فزونکنشی تکانشگري
ADHD
44 (88) 19 (43/2) 25 (56/8) نوع ترکیبی
p<0/05 14 ( 28) 1 (4/14) 13 (95/86) اختلالADHD بدون اختلال همبود
36 ( 72) 19 (52/8) 17 (47/22) اختلالADHD حداقل همبود با یک اختلال دیگر
p<0/05 17 (47/22) 9 (52/94) 8 (47/06) اختلالADHD همبود با اختلال اضطرابی
p<0/05 15 (41/66) 7 (46/67) 8 (53/33) اختلال ADHDهمبود با اختلال ایذایی
NS 2 (5/55) 1 1 اختلالADHD همبود با اختلال تیک
NS 2 (5/55) 1 1 اختلال ADHDهمبود با اختلال دفع

NS: Non significant M(SD):؛ **(انحراف معیار) میانگین F(P) :درصد) فراوانی)*
اخ تلال ایــذایی (05/0p<) ب ین دو گــروه پاس خ ده خــوب و ضعیف، تفاوت معنیداري وجود داشت، اما در اخـتلال تیـک و اختلال دفع، این تفاوت معنیدار نبود.
در بررسی رابطه بین جنسیت و ADHD با و بدون اختلالهاي همبود، در دو گروه پاسخده خوب و پاسخده ضعیف (05/0χ2=0/18, df=1, p>) تفاوت معنیداري ملاحظه نشد.
همچنین در بررسی رابطه بین نوع اختلالADHD (نوع غلبه با نارسایی توجه، نوع غلبه با تکانشگري/فزونکنشی و نوع ترکیبی) در دو گروه با و بدون اختلالهاي همبود، با توجه به پاسخدهی به درمان در گروه پاسخده خوب و پاسخده ضعیف (05/0χ2=0/18, df=1; p>) تفاوت معنیداري ملاحظه نشد.
همچنین نتایج نشان داد که از نظر سنی نیز تفاوت دو گروه پاسخده خوب و پاسخده ضعیف، معنیدار نبود.
بحث
نتایج نشان داد که از 50 بیمار مبتلا به این اختلال ،60 درصد به درمان، پاسخ خوب دادند. همچنین، نتایج نشان داد کـه 72درصد از بیماران، حداقل، داراي یک اختلال همبود بودند. ایـن یافته با نتایج پژوهشهاي بالینی و همهگیرشناسـی زیـادي (9-2) همسو است. امـر وزه شـکی نیسـت کـه تشـخیص اخـتلال ADHD، خطر وجود اختلالهاي دیگر را نیـز تقویـت مـ یکنـد . وجود یک و یا بیش از دو اختلال همبود، بر شدت نشـانه هـاي این اختلال ،تـأ ثیر بسـیار زیـادي خواهـد داشـت و منجـر بـه وخیمتر شدن نشانهها میشود. همچنین این امـر مـ یتوانـ د از یک سو، بر فرایند سـنجش و اسـتفاده از ابزارهـاي مختلـف ، از جمله مصاحبه بـالینی و آزمونهـ اي سـنجش ایـن اخـتلال و از سوي دیگر، بر چگونگی درمان و پاسخ درمان ،تـأ ثیر بگـذارد و منجر به ایجاد پیامـدهاي متفـاوتی در زمینـه هـاي تحصـ یلی ،ارتباطی، خانوادگی و شغلی براي این افراد شود.
نتایج این پژوهش، همچنین نشـان داد کـه از بـین اختلالهـاي همب ود، اختلاله اي اض طرابی و اختلاله اي ای ذا یی (اخــتلال نافرمانی مقابلهاي و اختلال سلوك) بیشترین میـزان همبـودي را با این اختلال دارند. این یافته با نتایج پژوهشهاي دیگـر نیـز (5، 8، 30،10،9) همخــوان اســت . در پژوهشــهاي مختلــف، همبودي اختلالهاي اضـطرابی در بیمـاران مبـتلا بـه ADHD،بین 10 تا 50 درصد، گزارش شده است. اختلالهـاي اضـطرابی با نشانههاي نارسـایی توجـه، ارتبـاط بیشـتر و بـا نشـانه هـاي تکانشــگري و فــزونکنشــی، ارتبــاط کمتــري دارنــد . وجــود اختلالهاي ایذایی (نافرمانی مقابلهاي و اختلال سلوك) نیـز بـه عنوان گروهی از اختلالها که بیشترین همبودي (بین 15 تا 56درصــد) را بــا اخــتلا لADHD دارا هســتند، مــورد توجــه پژوهشگران مختلف بوده است. بـرخلاف اختلالهـاي اضـطرابی، ایــن گــروه از اختلالهــا بیشــتر بــا نشــانههــاي تکانشــگري و فزونکنشی ارتباط دارند (20،5،2و31).
شواهد بسیار زیادي در زمینـه اختلالهـاي همبـود بـا ADHDوجود دارد. از این رو، موضوع مهم و قابل تأمل ایـن اسـت کـه آیا وجود این اختلالها میتوانند بر فرایندهاي سنجش و درمان (دارویی و روانی-اجتماعی) این اخـتلال تـأ ثیر بگذارنـد . نتـایج این پژوهش، نشان داد که پاسخدهی مثبـت بـه درمـا ن متیـل فنیدیت در کودکانADHD بدون اختلال همبود، در مقایسه با کودکان ADHD با اختلالهاي همبود، بیشـتر بـود . بـه عبـارت دیگر، اختلالهاي همبود با ADHD، منجر به کاهش پاسخدهی در درمان دارویی با متیل فنیدیت شده بودند.
پژوهشها در مورد وجود اختلالهاي همبود و پاسخ به درمان متیل فنیدیت در کودکان مبتلا به ADHD، نتایج نامتجانسی را گزارش کردهاند (20). نتایج پژوهشها نشان دادهاند که داروهاي محرك، میتوانند نشانههاي ADHD را همراه با نشانههاي رفتار ضد اجتماعی آشکار و پنهان و نیز نافرمانی ،کاهش دهند (5). به عبارت دیگر، داروهاي محرك میتوانندپاسخ درمان مثبتتري را در درمان ایجاد کنند. نتایج این پژوهش نیز نشان داد که تفاوت معنیدراي بین دو گروه پاسخده خوب و ضعیف ADHD همبود با اختلالهاي ایذاییوجود دارد و تعداد این افراد که پاسخ بهتري به این درمانداشتهاند، بیشتر بوده است. این یافته با یافتههاي پژوهشهاي دیگر نیز همخوان است (2، 20،5، 32و33). به عبارت دیگر،متیل فنیدیت میتواند تأثیر دوگانهاي داشته باشد. از یک سو ،منجر به کاهش نشانههاي اختلالهاي ADHD شده و از سوي دیگر، منجر به کاهش رفتارهاي ایذایی و مخرب کودکان شود.
نتایج این پژوهش، همچنین نشان داد که کودکان ADHD که اختلال اضطرابی همبود دارند، پاسخ ضعیفتري به درمان داشتند. این یافته با نتایج اولیه در این زمینه که نشان داد کودکان مبتلا به ADHD که داراي اختلال اضطرابی همبود بودند به درمان داروهاي محرك، پاسخ ضعیفتري میدادند، همخوان بود (5و20). هر چند که با پژوهشهاي دیاموند وهمکاران (21)، آبیکوف و همکاران (22) و وان در اورد و همکاران (23) و گارسیا و همکاران (31) ناهمخوان است. این نتایج نشان میدهند که پاسخ به درمان در کودکان مبتلا به ADHD با اختلالهاي همبود متفاوت، ممکن است یکسان نباشد (21). هر چند تفاوتهاي جنسیتی و نیز نوع اختلال ADHD، در دو گروه پاسخده خوب و ضعیف، از لحاظ آماري معنیدار نبود اما از لحاظ کلینیکی، شواهدي دال بر وجود تفاوتها مشاهده شد. بنابراین پژوهشهاي آتی میتوانند در این زمینه، دادههاي بیشتري را در اختیار قرار دهند. با توجه به حجم نمونه مورد مطالعه در پژوهش حاضر، پیشنهاد میشودکه در آینده پژوهشهاي مشابه با تعداد نمونه بیشتر و با پیگیریهاي طولانیتر در مقاطع زمانی مختلف انجام پذیرد تا از این طریق، بتوان به نتایج کاربرديتر و مؤثرتري در درمان این کودکان، دست یافت. از آنجا که در این پژوهش، تنها یک نوع اختلال همبود غالب، مد نظر بود، پژوهشهاي بعدي میتوانند ترکیب دو، سه و یا بیشتر، اختلالهاي همبود و تأثیر هر یک از این حالتها بر پاسخ به درمان را مورد بررسی قرار دهند. همچنین با توجه به تأثیرات مختلف اختلالهاي همبود بر درمان، اثرات آن بر درمانهاي دارویی مختلف و نیز درمانهاي روانی و اجتماعی، میتواند مورد بررسی قرار گیرد.
نتیجهگیري
به نظر میرسد که وجـود اختلالهـاي روانپزشـک ی همبـود بـا ADHD، منجر به تغییر پاسخدهی بـه درمـان متیـل فنیـ دیتشده و میزان پاسخدهی به این نـوع درمـان دارویـی را کـاهش میدهد. همچنین نتایج نشان داد که پاسخ به این نوع درمـان، ممکن است وابسته به نوع اختلال همبود باشد.
REFERENCES

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author; 2000.
.Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. 3rd ed. New York: Guilford Press; 2006.
Pliszka SR. Patterns of psychiatric comorbidity with attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9(3):525-40, vii.
Connor DF, Glatt SJ, Lopez ID, Jackson D, Melloni RH Jr. Psychopharmacology and aggression. I: A metaanalysis of stimulant effects on overt/covert aggression-related behaviors in ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(3):253-61.
Pliszka SR. Treating ADHD and comorbid disorders: psychosocial and psychopharmacological interventions. New York: Guilford Press;2009.
Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, Spencer T, Wilens TE, Silva JM, et al. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study. Psychol Med 2006; 36:167–79.
Kadesjö B, Gillberg C. The comorbidity of ADHD in the general population of Swedish schoolage children. J Child Psychol Psychiatry 2001;42(4):487-92.
Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K. Young adult follow-up of hyperactive children: self-reported psychiatric disorders, comorbidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD. J Abnorm Child Psychol 2002;30(5):463-75.
McGough JJ, Smalley SL, McCracken JT, Yang M, Del’Homme M, Lynn DE, et al. Psychiatric comorbidity in adult attention deficit hyperactivity disorder: findings from multiplex families. Am J Psychiatry 2005;162(9):1621-7.
-01 Drabick DA, Gadow KD, Sprafkin J. Co-occurrence of conduct disorder and depression in a clinic-based sample of boys with ADHD. J Child Psychol Psychiatry 2006;47(8):766-74.
-11 Biederman J, Kwon A, Aleardi M, Chouinard VA, Marino T, Cole H, et al. Absence of gender effects on attention deficit hyperactivity disorder: findings in nonreferred subjects. Am J Psychiatry 2005;162(6):1083-9.
-21 Geller DA, Biederman J, Faraone SV, Cradock K. Hagermoser L. Zaman N. et al. Attentiondeficit/hyperactivity disorder in children and adolescents with obsessive–compulsive disorder: Factor or artifact? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:52–8.
-31 Ball JD, Koloian B. Sleep patterns among ADHD children. Clin Psychol Rev 1995;15:681–91.
-41 Peterson BS, Pine DS, Cohen P, Brook JS. Prospective, longitudinal study of tic, obsessive–compulsive, and attention-deficit/hyperactivity disorders in an epidemiological sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:685–95.
-51 Bruce B, Thernlund G, Nettelbladt U. ADHD and language impairment: A study of the parent questionnaire FTF (Five to Fifteen). Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15(1):52-600.
-61 Goldstein S, Schwebach AJ. The comorbidity of pervasive developmental disorder and attention deficit hyperactivity disorder: Results of a retrospective chart review. J Autism Dev Disord 2004;34(3):329–39.
-71 Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Attention deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Annu Rev Med 2002;53:113–31.
-81 Taylor EA, Sonuga-Barke EJS. Disorders of Attention and Activity. 5th ed. In: Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott S, Stevenson JS, Taylor EA, Thapar A, editors. Rutter’s Child & Adolescent Psychiatry. 5th ed. UK: WileyBlackwell; 2008. P. 521–42.
-91 Taylor E, Döpfner M, Sergeant J, Asherson P, Banaschewski T, Buitelaar J, et al. European Guidelines for Hyperkinetic Disorder-first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13 Suppl 1:I7-30.
-02 Ter-Stepanian M, Grizenko N, Zappitelli M, Joober R. Clinical response to methylphenidate in children diagnosed with attention-deficit hyperactivity disorder and comorbid psychiatric disorders. Can J Psychiatry .21-503:)5(55;0102
-12 Diamond IR, Tannock R, Schachar RJ. Response to methylphenidate in children with ADHD and comorbid anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(4):402–09.
-22 Abikoff H, McGough J, Vitiello B, McCracken J, Davies M, Walkup J, et al. Sequential pharmacotherapy for children with comorbid attention-deficit/hyperactivity and anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44(5):418–27.
-32 van der Oord S, Prins PJ, Oosterlaan J, Emmelkamp PM. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children. Predictors of treatment outcome. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008;17(2):73-81.
-42 Bedard AC, Tannock R. Anxiety, methylphenidate response, and working memory in children with ADHD. J Atten Disord 2008;11(5):546-57.
-52 Ambrosini PJ. Historical development and present status of the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children (K-SADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39(1):49–58.
26-Shahrivar Z, Kousha M, Moallemi S, Tehrani-Doost M, Alaghband-Rad J. The reliability and validity of kiddieschedule for affective disorders and schizophrenia – present and life-time version – persian version. Child Adolesc Ment Health 2010;15(2):97–102.
-72 DuPaul G, Anastopoulos A, Power T, Reid R, Ikeda M. McGoey K. Parent ratings of attentiondeficit/hyperactivity disorder symptoms: factor structure and normative data. J Psychopathol Behav Assess 1998; 20(1): 83-102.
-82 DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, Reid R, McGoey KE, Ikeda MJ. Teacher ratings of attentiondeficit/hyperactivity disorder symptoms: factor structure and normative data. Psychol Assess 1997;9:436–44.
-92 DuPaul GJ, Power TJ, McGoey KE, Ikeda MJ, Anastopoulos AD. Reliability and validity of parent and teacher ratings of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms. J Psychoeduc Assess 1998:16:55–68.
-03 Ghanizadeh A, Mohammadi MR, Moini R. Comorbidity of psychiatric disorders and parental psychiatric disorders in a sample of Iranian children with ADHD. J Atten Disord 2008;12(2):149-55.
-13 Garcia SP, Guimarães J, Zampieri JF, Martinez AL, Polanczyk G, Rohde LA. Response to methylphenidate in children and adolescents with ADHD: does comorbid anxiety disorders matters? J Neural Transm .6-136:)5(611;9002
-23 Serra-Pinheiro MA, Mattos P, Souza I, Pastura G, Gomes F. The effect of methylphenidate on oppositional defiant disorder comorbid with attention deficit/hyperactivity disorder. Arq Neuropsiquiatr 2004;62(2B):399-402.
-33 Gadow KD, Nolan EE, Sverd J, Sprafkin J, Schneider J. Methylphenidate in children with oppositional defiant disorder and both comorbid chronic multiple tic disorder and ADHD. J Child Neurol 2008;23(9):981-90



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید