پژوهنسال ده (شانزدمجله هم، فروردينشماره پژوهشي و1 ، ارپي دانشگاهدر پيديبهشت علوم 79، 1390 پزشكي صفحات 42شهيد تا 46 بهشتي) تاريختاريخ پذيرشدريافت مقالهمقاله:: 1424/6//6/13891389
بررسي ارزش CRP ،ESR، لوكوسيتوز و نسبت نوتروفيل به لنفوسيت خون محيطي در تشخيص آپانديسيت حاد اطفال زير 14 سال
دكتر محسن روزرخ*، دكتر فرزانه ابراهيمي فرد2، دكتر ناصرالدين مؤمني3، دكتر آزيتا توسلي4، فاطمه عبدالهگرجي5
دانشيار، مركز تحقيقات جراحي كودكان، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، بخش جراحي عمومي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
جراحي عمومي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، بخش اعصاب كودكان، دانشگاه علوم پزشكي ايران
-9875206267

كارشناس، بخش مدارك پزشكي، بيمارستان كودكان مفيد
چكيده
سابقه و هدف: آپانديسيت شايعترين اورژانس شكمي و شايعترين علت جراحي شكم در كودكان مي باشد. تشخيص باليني اين بيماريدر كودكان در بسياري از موارد با چالش روبرو است و روشهاي تصويربرداري و آزمايشات پاراكلينيك نيز فقط تـا انـدازه اي توانـستهانـدصحت در تشخيص آپانديسيت را افزايش دهند. هدف اين مطالعه تعيين كارآيي ماركرهاي مختلف در تشخيص آپانديسيت حاد بود.
مواد و روشها: اين مطالعه تشخيصي در فاصله سالهاي 1387 تا 1389 بر روي كودكان زير 14 سال كه با تشخيص احتمالي شكم حاد در مركز پزشكي كودكان مفيد و بيمارستان مدرس بستري بودهاند، انجام شده است. 307 بيمار با تشخيص باليني آپانديسيت حاد وارد مطالعه شدند و پس از ارزيابيهاي آزمايشگاهي شامل شمارش WBC، نسبت نوتروفيل به لنفوسيت، ESR ،CRP و انجام سونوگرافي، تحت جراحي قرار گرفتند. يافته هاي پاتولوژيك به عنوان استاندارد طلايي جهت تشخيص آپانديسيت در نظر گرفته شد.
يافتهها: 307 بيمار با ميانگين سني 9/2±9/7 در مدت انجام مطالعه تحت آپاندكتومي قرار گرفتنـد. شـمارش گلبـولهـاي سـفيد ازحساسيت بالاتري برخوردار بود و در آناليز ROC curve انجام شده بيشترين سطح زير منحني مربوط بـه شـمارشWBC بـود. در تركيب دو آزمون تشخيصيCRP و شمارشWBC ، حساسيت به 1/96%، در تركيب سه آزمون تشخيصي به 1/97% و در تركيب هرچهار آزمون به 1/99% رسيد.
نتيجهگيري: در اين مطالعه، آزمونهاي پاراكلينيك مانند ESR ،CRP، شمارشWBC و نسبت نوتروفيل به لنفوسيت، كارآيي قابلاعتمادي در تشخيص آپانديسيت حاد نداشتند هر چند كه كاربرد تركيبي اين آزمونهـا و نرمـال بـودن نتي جـه آن مـيتوانـد تـشخيص آپانديسيت حاد را مورد ترديد قرار داده و فرصت بيشتري جهت درمان نگهدارنده در اختيار جـراح قـرار دهـد. در اسـتفاده تركيبـي ازتست ها به نظر مي رسد كاربرد تركيبي شمارش WBC و CRP با نتايج بهتري همراه باشد.
-19019244707

واژگان كليدي: آپانديسيت، تشخيص، اطفال، گلبول سفيد، CRP لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Rouzrokh M, Ebraheimi Fard F, Momeni N, Tavassoli A, A Gorgi F. Diagnostic role of ESR, CRP, leukocytosis and Neutrophil/ Lymphocyte in peripheral blood smear in children younger than 14 years with acute appendicitis.
Pejouhandeh 2011;16(1):42-6.
15557257

*نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر محسن روزرخ ؛ تهران، خ شريعتي، بيمارستانفــوق تخصــصي كودكــان مفيــد تهــران، مركــز تحقيقــات جراحــي اطفــال؛ پست الكترونيك: [email protected]
آپانديسيت شـايعترين اورژانـس شـكمي و شـايعترين علـتجراحي شكم در كودكان ميباشد 1(). تـشخيص بـاليني ايـنبيماري در كودكان در بسياري از موارد با چالش روبرو بـوده و اورژانس، تا 50% از موارد پرفوراسيون در ويزيت اوليه گـزارششــده اســت 2-4(). روشــهاي تــصويربرداري و آزمايــشات پاراكلينيك نيز فقط تا اندازهاي توانسته اند صحت در تشخيصآپانديسيت را افزايش دهند 4-6().
از جمله روشهاي تصويربرداري كه در تـشخيص آپانديـسيتبه كار گرفته ميشود، ميتوان به سونوگرافي و سـيتـي اسـكناشاره كرد كه عليرغم پيشرفتهاي تكنيكـي در سـالهاي اخيـرنقش آنها در افزايش حساسيت و صحت تشخيص آپانديـسيتحاد قابل توجـه نبـوده اسـت. شـمارش گلبـولهـاي سـفيد و (CRP (C-reactive protein از جمله ماركرهاي مورد مطالعـهدر اين ارتباط بودهاند و از مـدتها قبـل بـه منظـور كمـك بـهتصميم گيري در كنار علايم باليني در آپانديسيت به كار گرفتهشده اند. اما اين آزمونها نيز در بسياري از شرايط التهابي ديگـركه تقليدكننده آپانديسيت حاد مـيباشـند، نتـايج غيرطبيعـيدارند و اختصاصي نميباشـند 6-8(). هـر چنـد كـه مطالعـاتانجام شده در بالغين نشان داده اسـت كـه نتـايج نرمـال ايـنآزمونهـاي تشخيـصي حتـي در شـرايطي كـه علايـم بـه نفـع آپانديسيت مي باشد، ميتواند اين تشخيص را تا حد زيادي زيرسؤال ببرد و بـه ميـزان 25% از آپانـدكتوميهـاي غيرضـروريبكاهد(9). با اين حال، در مطالعاتي كه در كودكان انجام شدهاست، حساسيت كمتري براي اين آزمونهاي تشخيصي گـزارش كردهاند و حتي نقش آنها در تـشخيص آپانديـسيت پرفـوره ازغيرپرف وره را ني ز زي ر س وال بـرده انـد ، (4 و5 10). برخ ي مطالعات نيز شمارشWBC را مـاركر حـساستري نـسبت بـه CRP براي تشخيص آپانديـسيت دانـستهانـد و گروهـي بـرايتشخيص آپانديسيت پرفـوره از غيرپرفـوره، CRP را حـساسترذكر كردهاند.
از جمله ماركرهاي ديگري كه در تشخيص آپانديـسيت حـادمطـرح هـستند، مـي تـوان بـه ESR (سـرعت سديمانتاسـيون گلبولهاي قرمز) و نسبت نوتروفيل به لنفوسيت اشاره كرد كهنتايج آنها نيز در مطالعات مختلف متفاوت بوده است. با توجـهب ه ابهام ات موج ود در ك ارآيي اي ن ماركره ا در ت شخيص آپانديسيت حاد، در اين مطالعه قصد داريم به ارزيـابي كـارآيي ماركرهاي مختلف مطرح شده در آپانديسيت حاد شاملCRP ، ESR، شمارشWBC و نسبت نوتروفيل به لنفوسيت پرداخته و حساسيت و ويژگي اين آزمونهـا را در تـشخيص آپانديـسيتحاد كودكان با يكديگر مقايسه كنيم. در اين مطالعه يافتههاي پاتولوژيك به عنوان استاندارد طلايي در نظر گرفته شده است.

مواد و روشها
اي ن مطالع ه در فاص له س الهاي 1387 ت ا 1389 ب ر روي كودكان با سن كمتر از 14 سال كه با تشخيص احتمالي شكمحـاد در مركـز پزشـكي كودكـان مفيـد و بيمارسـتان مـدرسبستري بوده اند انجام شده است. در اين مطالعه 307 بيمـار بـاتشخيص باليني آپانديسيت حاد وارد مطالعـه شـدند و پـس ازارزيابيهاي آزمايشگاهي شامل شمارشWBC ، نسبت نوتروفيل به لنفوسيت CRP ،ESR و انجا م سـونوگرافي، تحـت جراحـيقرار گرفتند.
شماره 1، پي در پي 79، فروردين و ارديبهشت دكتر محسن روزرخ و همكاران/ 43
شمارش گلبولهاي سفيد با اندازهگيري نسبت نوتروفيـل بـهلنفوسـيت ب ه ص ورت اتوماتي ك ب ا دسـتگاه Hematology Analyzer انجام گرفت. ESR پس از افزودن نمونـه خـون بـهلوله هاي حاويEDTA و با اضافه كردن سيترات توسط تـستوسترگرين در ساعت اول تعيين شد. نمونههـايCRP نيـز بـهروش آگلوتيناسيون پاسيو معكوس مورد ارزيابي قرار گرفتند.
بررسي بافتشناسي نمونههاي آپانديس، تشخيص آپانديسيت حاد و يا آپانـديس نرمـال را در بيمـاران مـشخص مـي كـرد وآپانديسيت عارضه دار از جمله پرفوراسـيون، گـانگرن يـا آبـسهتوسط جراح گزارش مي شد.
آناليز آماري با استفاده از نرمافـزارSPSS نـسخه شـماره 12 انجام گرفت . حساسيت، ويژگي، ارزش پيشگوييكننـده مثبـت(PPV) و منفي(NPV) در مورد هـر يـك از ماركرهـاي ذكـرشده اندازه گيري شد و بـا اسـتفاده ازROC Curve Analysis ، آستانه تشخيصي ماركرهاي گفته شده مشخص گرديد.
يافتهها
307 بيمار با ميانگين سني 9/2±9/7 در مدت انجام مطالعهتحت آپاندكتومي قرار گرفتند. از اين تعداد، 189 مورد (62%) پسر و 118 مـورد (38%) دختـر بودنـد. جـدول 1 يافتـههـايمرتبط با علايم باليني و معاينه در بيماران را نشان ميدهد.
جدول 1- فراوا ني علايم باليني و يافتـههـاي معاينـه فيزيكـي دربيماران مورد مطالعه
18137226242

علايم و نشانه ها فراواني (درصد) تعداد
307 (100) درد شكم
240 (78)
215 (70)
17 ()6
23 ()7 استفراغ
بي اشتهايي سوزش ادرار اسهال
13 ()4
255 (83)
202 (66)
142 (46) يبوست
تندرنس موضعي
تندرنس بازگشتيتب
ارزيابي بافت شناسي نمونه هاي آپاندكتومي ، وجـود آپانـديسنرمال را در 74 بيمار ثابت كرد كه ايـن مـسأله بيـانگر 1/24% آپاندكتومي نرمال ميباشد. اين در حاليست كـه جـراح در 89 مورد (29%) آپانديس را نرمال گزارش كرده بود. جـدول 2 بـهبررسي هماهنگي نتايج پاتولوژي بـا يافتـههـاي گـزارش شـدهتوســط جــراح پرداختــه اســت . ضــريب همخــواني كاپــا
(Kappa agreement coefficient) برابر 692/0 مـي باشـد كـههماهنگي قابل توجه بين نتـايج جراحـي و پـاتولوژي را نـشانمي دهد. نتايج پـاتولوژي بـه عنـوان اسـتاندارد طلايـي جهـتمقايسه ساير آزمونهاي تشخيصي و تعيين حساسيت و ويژگـيآنها در نظر گرفته شد. جدول 3 نمايـانگر حـساسيت، ويژگـي،ارزش پيشگويي كننده مثبت و منفي براي آزمونهـاي مختلـفتشخيصي مي باشد.

از ميان ماركرهـاي بـه كـار رفتـه در ايـن مطالعـه شـمارشگلبول هاي سفيد از حساسيت بالاتري برخوردار بود و در آناليزROC curve انجام شده بيشترين سطح زير منحني مربوط بـهشمارشWBC بود . سطح زير منحني براي لوكوسيتوز،ESR ، ن سبت نوتروفي ل ب ه لنفوس يت وCRP بـه ترتي ب 742 ،/0 681/0، 627/0 و 548/0 به دست آمد (نمودار 1). بـا در نظـرگرفتن آسـتانه 10000 لوكوسـيت، حـساسيت لوكوسـيتوز درتشخيص آپانديسيت 8/86% و ويژگي آن حدود 40% مي باشد.
با در نظر گرفتن آستانه بالاتر يا كمتر از اين ميزان نيز قـدرتتشخيصي تست افزايش نمييابد. بـه عنـوان مثـال بـا در نظـرگرفتن شمارشWBC برابر با 8000 بـه عنـوان حـد آسـتانه،حساسيت آزمون افـزايش يافتـه و بـه 2/93% مـي رسـد . ولـيويژگي آن تا حد 18% كاهش مـي يابـد و بـا در نظـر گـرفتنآستانه هاي بالاتر تشخيصي به عنوان مثال 12000، حساسيتآزمون كاهش يافته و به 76% مي رسـد ايـن در حاليـست كـهويژگي آن فقط تا حد 50% افزايش مييابد. ايـن مـسأله بـرايساير آزمونهاي به كار رفته در اين مطالعه نيز صادق ميباشد.
در جدول 4، حساسيت، ويژگي، ارزش پيشگويي كننده منفيو ارزش پيشگوييكننده مثبت در صـورت اسـتفاده تركيبـي ازايـن آزمونهـا مـشخص شـده اسـت و همانگونـه كـه ملاحظـهمي شود استفاد ه تركيبي از تستها باعـث افـزايش حـساسيتتشخيصي مي شود.
44/ دوماهنامه پژوهنده بررسي ارزش CRP ،ESR، لوكوسيتوز و نسبت نوتروفيل به …

جدول 2 – مقايسه يافتههاي پاتولوژي و جراحي
179451020628

يافته هاي جراحي نرمال آپانديسيت يافته هاي پاتولوژي (درصد) تعداد (درصد) تعداد نرمال (1/85%) 63 (9/14%) 11
آپانديسيت (2/11%) 26 (8/88%) 207

جدول3 – بررسي كارآيي تشخيصي آزمونهاي به كار رفته در مطالعه
ارزش پيشگويي كننده منفي ارزش پيشگويي كننده مثبت ويژگي حساسيت آزمون تشخيصي
49/1 81/5 39/4 86/8 لوكوسيتوز (10000WBC>)
43/1 82/9 53/7 76 CRP مثبت
31 80/8 40/6 73/4 ESR >20
36/8 81/6 47/3 70/3 5/3> نسبت نوتروفيل به لنفوسيت

در تركيــب دو آزمــون تشخيــصيCRP و شــمارش WBC، حساسيت بـه 1/96%، در تركيـب سـه آزمـون تشخيـصي بـه1/97% و در تركيب هر چهار آزمون به 1/99% ميرسد.

بحث
علايم باليني آپانديسيت در كودكان همانند بـالغين نبـوده وگاهي اوقات وجود علايم آتيپيـك مـيتوانـد باعـث اشـتباهاتتشخيصي شو د. اين اشتباهات تشخيصي ممكن است منجر بـهآپاندكتومي غيرضروري و يا تأخير درماني در آپانديسيت شوندو اين مسائل با عوارض جدي مانند تشكيل فلگمون و آبسه يـاپريتونيت همراه بـوده يـا عـوارض اقتـصادي نـامطلوب ايجـادمي كند.
مطالعات بسياري، نقشCRP و شمارش گلبولهاي سفيد در بيماران مبتلا به آپانديسيت را ارزيابي كرده اند كه بيـشتر آنهـابه بررسي بيماران بالغ پرداختهاند 4( و 13-11).
Escalona و همكاران در يك مطالعه، ارزش پيشگويي كننده شمارش گلبول هاي سفيد را درcut-off هـاي مختلـف بررسـيكردند و در آنـاليزROC curve بـه ايـن نتيجـه رسـيدند كـهشمارش گلبول هاي سفيد به مراتـب نـسبت بـهCRP دقيقتـربوده و كمك بيشتري به تشخيص آپانديـسيت حـاد مـيكنـد
.(11)
جدول 4 – بررسي كارآيي تشخيصي تركيب آزمونهاي به كار رفته در مطالعه
ارزش پيشگوييكننده منفي ارزش پيشگويي كننده مثبت ويژگي حساسيت آزمون تشخيصي
56/1 80/8 67/6 91/8 لوكوسيتوز و نسبت نوتروفيل به لنفوسيت بالاتر از 5/3
61/9 80/2 21/0 96/1 لوكوسيتوز و CRP
66/7 80/0 18/8 97/2 لوكوسيتوز وCRP و نسبت نوتروفيل به لنفوسيت بالاتر از 5/3
60/0 78/4 4/9 99/1 لوكوسيتوز و CRP و نسبت نوتروفيل به لنفوسيت بالاتر از 5 و/3 ESR
شماره 1، پي در پي 79، فروردين و ارديبهشت دكتر محسن روزرخ و همكاران/ 45
ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.
نمودار 1 – منحني ROC كه سطح زير منحني را براي آزمونهاي مختلف مقايسه كرده است
در مطالعه ديگري، Rothrock و همكاران 4() شمارش گلبولسـفيد را در كودكـان مبـتلا بـه آپانديـسيت غيرقابـل اعتمـاد دانسته اند وCRP را معيار حـساستري بـه ويـژه بـراي افتـراقآپانديسيت معمولي از آپانديـسيت پرفـوره ذكـر كـرده انـد در.
مطالعه ديگري ، باز هم ارزشWBC در تـشخيص آپانديـسيتحاد در بچهها بسيار كـم بـوده و حتـي ذكـر شـده اسـت كـهمي توان از انجام آن به عنوان يـك آزمـايش كمـككننـده بـهتشخيص آپانديسيت حاد در بچـههـا صـرفنظر كـرد (14). در مطالعه ما ، حـساسيت شـمارشWBC و سـطح زيـر منحنـيROC براي اين ماركر بيـشتر بـود، ولـي از ويژگـي تشخيـصيپاييني برخوردار بود.
از جمله عواملي كه ميتواند بـر نتـايج تـست هـاي فـوق اثـربگذارد، مدت زمان سپري شده از علايم است. به عنـوان مثـالBeltran و همكـاران (15) در مطالع ه خـود ارزش تشخيـصي CRP را در فاصله زماني 13 تا 24 ساعت از شروع علايم بالاتر دانستهاند. بنـابراين ، از جملـه محـدوديتهاي مطالعـه مـا عـدمبررسي مدت زمان سپري شده از علايم و بررسي ارتباط آن بـاتست هاي آزمايشگاهي ميباشد. علـي رغـم اينكـه نـسبت 5/3 برابر نوتروفيل بـه لنفوسـيت خـون محيطـي (N/L ratio) بـهعنوان يك تست تشخيـصي بـا حـساسيت مناسـب در برخـيمطالعات مطرح شده است (16)، در اين مطالعـه ارزش تعيـيننـسبت نوتروفيـل بـه لنفوسـيت خـون محيطـي در تـشخيصآپانديسيت حاد قابـل توجـه نبـوده و نـسبت 5/3 بـه 1 بـراينوتروفيل به لنفوسيت خـون محيطـي از حـساسيت و ويژگـيپاييني برخوردار بود و امكـان تعيـين cut-off بـا حـساسيت وويژگي قابل قبول در مورد اين ماركر فراهم نشد.
صرف نظر از تفاوتها و تضادهايي كه در مطالعات مختلـف درارتباط با كارآيي ايـن ماركرهـا در تـشخيص آپانديـسيت حـادكودكان مشاهده ميشود، تقريباً همه مطالعات، دقت اندك اين آزمونهاي تشخيصي به ويـژهspecificity پـايين آنهـا را تأييـدكرده اند و در برخي از مطالعات سعي شده است كه به تركيـب2 يا چند آزمون تشخيصي بپردازند و به اين وسيله حـساسيتو ويژگي اين ماركرها را در تشخيص آپانديسيت حاد كودكـانافزايش دهند . به عنوان مثـالstefanutti و همكـاران (17) در يك ارزيابي ، حساسيت آزمون تركيبيCRP و شمارشWBC را صددرصد گزارش كـردهانـد و در واقـع مطـرح كـرده انـد درصورتيكه هر دو آزمون تشخيصي نرمال باشـد، آپانديـسيت ردخواهد شد . ما نيز در مطالعه فعلي بـا تركيـب ايـن دو آزمـونتشخيصي به حساسيت 96% دست يافته ايم كه نسبت بـه هـريك از آزمونها به تنهايي بالاتر مي باشد و در واقـع فقـط 4% از بيماران در اين مطالعه مبتلا به آپانديسيت حاد بوده وCRP وشمارشWBC نرمـال داشـتهانـد . بنـابراين منطقـي بـه نظـرمي رسد در شرايطي كه نتيجه هر دو آزمون مطرح شده نرمـالهستند با كمي تأخير جهت آپانـدكتومي اقـدام كـرده و بـرايمدتي بيمار را تحـت نظـر گرفـت و بـه ايـن ترتيـب از انجـامآپاندكتومي هاي غيرضروري پيشگيري كرد. با تركيب بـيش ازدو آزمون تشخيصي، حساسيت بالاتر رفته و در مـورد تركيـبچهار آزمون اين مقدار به 1/99% مي رسد و در واقـع در بيمـارمبتلا به آپانديـسيت احتمـال اينكـه نتيجـه هـر چهـار تـستتشخيصي نرمال باشد به كمتر از 1% ميرسد.

نتيجه گيري
در اين مطالعـه، آزمونهـاي پاراكلينيـك ماننـد ESR ،CRP، شمارشWBC و نسبت نوتروفيل به لنفوسـيت كـارآيي قابـلاعتمادي در تشخيص آپانديسيت حاد نداشتند، هـر چنـد كـهكاربرد تركيبي اين آزمونها و نرمال بودن نتيجـه آن مـيتوانـدتشخيص آپانديسيت حاد را مـورد ترديـد قـرار داده و فرصـتبيشتري جهت درمان نگهدارنده در اختيار جراح قرار دهـد در.
استفاده تركيبي از تستها به نظـر مـيرسـد كـاربرد تركيبـيشمارش WBC و CRP با نتايج بهتري همراه باشد.

46/ دوماهنامه پژوهنده بررسي ارزش CRP ،ESR، لوكوسيتوز و نسبت نوتروفيل به …
تشكر و قدرداني
اين مقاله بر اساس طرح تحقيقاتي شماره 192 مركز تحقيقاتعفوني كو دكان دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي مـي باشـد . بدينوسيله از اين مركز و تمامي اساتي د و پرسنل زحمتكش آن سپاسگزاري مي نمايد.

REFERENCES
120796568428

1- Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990;132(5):910-25.
Curran TJ, Muenchow SK. The treatment of complicated appendicitis in children using peritoneal drainage: results from a public hospital. J Pediatr Surg 1993;28(2):204-8.
Kokoska ER, Silen ML, Tracy TF, Dillon PA, Cradock TV, Weber TR. Perforated appendicitis in children: risk factors for the development of complications. Surgery 1998;124(4):619-25.
Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000;36(1):39-51.
van den Broek WT, van der Ende ED, Bijnen AB, Breslau PJ, Gouma DJ. Which children could benefit from additional diagnostic tools in case of suspected appendicitis? J Pediatr Surg 2004;39(4):570-4.
Grönroos JM. Do normal leucocyte count and C-reactive protein value exclude acute appendicitis in children? Acta Paediatr 2001;90(6):649-51.
Paajanen H, Mansikka A, Laato M, Kettunen J, Kostiainen S. Are serum inflammatory markers age dependent in acute appendicitis? J Am Coll Surg 1997;184(3):303-8.
Dalal I, Somekh E, Bilker-Reich A, Boaz M, Gorenstein A, Serour F. Serum and peritoneal inflammatory mediators in children with suspected acute appendicitis. Arch Surg 2005;140(2):169-73.
Grönroos JM, Grönroos P. Leukocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1999;86(4):501-4.
Snyder BK, Hayden SR. Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1999;33(5):565-74.
Escalona A, Bellolio F, Dagnino B, Pérez G, Viviani P, Lazo D, et al. Utility of C reactive protein and leukocyte count in suspected appendicitis. Rev Chil Cir 2006;58(2):122-6. (Full text in Spanish)
Gronvoos JM. Do normal leukocyte count and CRP value exclude acute appendicitis in children? Acta Paediatr 2001;90(6):649-51.
Wu HP, Lin CY, Chang CF, Chang YJ, Huang CY. Predictive value of C-reactive protein at different cutoff levels in acute appendicitis. Am J Emerg Med 2005;23(4):449-53.
Stefanutti G, Sabatti M, Gobbi D, Ghirardo V, Gamba PG. Values of white blood cell count in the diagnosis of acute appendicitis. Pediatr Med chir 2002;24(5):368-73. (Full text in Italian)
Beltrán MA, Almonacid J, Vicencio A, Gutiérrez J, Cruces KS, Cumsille MA. Predictive value of white blood cell count and C-reactive protein in children with appendicitis. J Pediatr Surg 2007;42(7):1208-14.
Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the neutrophil: lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicitis. Am surge 1995;61(3):257-9.
Stefanutti G, Ghirardo V, Gamba P. Inflammatory markers for acute appendicitis in children: are they helpful? J Pediatr Surg 2007;42(5):773-6.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید