پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 27/1/1387
سال چهاردهم، فروردين شماره و 1، پي در ارديبهشتپي 67، 1388 صفحات 43 تا 46 تاريخ پذيرش مقاله: 13/11/1387

علل مرگ و مير نوزادان بستري شده در بيمارستان شهداي تجريش
در سال هاي 1383 الي 1386
دكتر مينو فلاحي1*، نسيم جودكي2، دكتر حكيمه محسني بندپي3

استاديار، بخش نوزادان، بيمارستان شهداي تجريش، دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي
كارورز، گروه كودكان، بيمارستان شهداي تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
18331228059

دستيار، گروه كودكان، بيمارستان شهدا ي تجريش، دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: مرگ و مير نوزادان يكي از شاخصهاي اصلي در سيستمهاي مراقبت بهداشتي است. 60% ازمرگ و مير اين گروه سني مربوط بـهنوزادان نارس مي باشد. بااينكه مرگ و مير نوزادان نارس در سالهاي اخير كاهش يافته است ، ولي همچنـان بـه عنـوان يـك معـضل بهداشـتي درجوامع وهمچنين درمديريت سلامت مطرحاست. در اين مطالعه، علل مرگ نوزادان در مقطع زمـاني سـه سـاله در بيمارسـتان شـهداي تجـريشبررسي شده است.
مواد و روش ها: اين مطالعه در قالب Routine Database Study و با استفاده از داده هاي ثبتشده در پرونده هاي باليني نوزادان با سن كمتـر از30 روز كه از سال1383 الي1386 در بيمارستان شهداي تجريش بستري و فوت شدهبودند،انجامگرفته است . به منظور انجام مطالعه، پرونده بالينيتمام نوزادان نارس فوت شده در دوره زماني يـاد شـده اسـتخراج گرديـد. بـ راي نـشان دادن اطلاعـات از نـسبت(Proportion) و ميرايـي تناسـبي (Proportionate Mortality) استفاده شد.
يافته ها: از كل نوزادان بستري در اين مركز، 60 نوزاد در مقطع زماني يادشده فوت نمودهاند كه44% آنها مؤنث،55% مذكر و وضيعت جنـسي 1% نامشخصبود. 59% نوزادان،حاصل سزارين و41% حاصل زايمان طبيعي بودهاند. 63% نوزادان آپگار كمتر از7 داشتند. 27% از نوزادان ، وزن كمتـراز1000 گرم ،50% وزن1499-1000 گرم ، 8% وزن1999-1500 گرم،8% وزن2499–2000 گرم و5% بيش از2500 گـرم وزن داشـتند . سـنحاملگي بيشتر مواردفوتشده، مربوط به نوزادان 28 الي31 هفته بود. 24% آنها در همين مركز متولد شده و76% از ساير مراكز اعزام شده بودنـد .
بيشترين علت مرگ نوزادان مربوط به سندرم ديسترس تنفسي و پس ازآن به ترتيب سپسيس، ناهنجـاري هـاي مـادرزادي، آسفيكـسي، اخـتلالاتمتابوليك، خونريزي ريوي و انتروكوليت نكروزان بوده است. در82% موارد مرگ بين ساعات 12 نيمه شب تا 6 صبح رخ داده است.
نتيجه گيري: با توجه به بيشتربودن موارد مرگ نوزادان در ساعات نيمه شب و همچنين در موارد با زايمان هاي سزارين، به منظور بررسي ارتباط احتمالي بين موارد فوق الذكر و مرگ نوزادان، مطالعات تكميلي و با استفاده از نمونه هاي بيشتر پيشنهاد ميشود. با توجه به ميزان وقوع بيشتر مرگ نوزادان در ساعات نيمه شب، مراقبت هاي بيشتر پرستاري (افزايش نيروهاي پرستاري شب كار) ضروري مي نمايد. با توجه به كاهش ميزان مرگ در زايمان هاي واژينال و تأثير آن بر بقاي نوزادان، پرهيز از زايمانهاي سزارين بي مورد را مي توان مورد تأكيد قرار داد.
واژگان كليدي: مرگ ومير، نوزاد، سندرم ديسترس تنفسي، سپسيس
27475860

مقدمه1
تولد پيش از موعد وضعيتي است كه نوزاد قبل از سن حاملگي 37 هفته به دن يا بيايد (1). با اينكه ميزان دقيق تولـد پـيش از موعد نوزادان بـه درسـتي مـشخص ن يـست (2)، ولـي بـرآورد ميگردد كه حدوداً 15% از نوزادان به صـورت نـارس بـه دنيـ ا ميآيند (3). در دهه هـاي اخ يـ ر ميـ زان تولـد نـوزادان نـارس

*نويسنده مـسئول مكاتبـات: دكتـر مينـو فلاحـي؛ تهـران، تجـريش، خيابـانشهرداري، بيمارستان شهداي تجريش، بخش نوزادان، دانشگاه ع لوم پزشكي شـهيدبهشتي. پست الكترونيك: [email protected]
افزايش قابل ملاحظه اي را نشان مي دهد (4). با اين وجود و بهكمك مراقبتهاي و يژه نوزادان نارس، م يزان مرگ اين گروه ازنوزادان كاهش بسيار داشته است (5)؛ به نحـوي كـه در سـال1960 احتمال مرگ نوزادان با وزن هنگـام تولـد 1000 گـرم،
95% بوده و امروزه احتمال مرگ نوزادان نارس با وزن مـشابه، كمتر از 10% مي باشد. هر چند بايد توجه نمـود كـه بـا وجـودكاهش م يزان مرگ و مير نوزادان نارس، معلوليت هاي ناش ي ازنارسي نوزادان افزاي ش يافته است (6).

با توجه به اهميـ ت مـرگ و ميـ ر نـوزادان بـه عنـوان ي كـي ازمعيارهاي س يستم مراقبت هاي بهداشت ي و درماني و تـأثير آن بر شاخصهاي بهداشت ي و با توجه به اين كه تقر يباً 60% مرگ نوزادان مربوط به نوزادان نارس است (7)، در اين مطالعه علـلمرگ و ميـ ر نـوزادان در بيمارسـتان شـهداي تجـريش مـوردبررسي قرار گرفت.

مواد و روش ها
اين مطالعه در قالب Routine Data Base Study و با اسـتفادهاز دادههاي ثبتشده در پروندههاي بال يني نوزادان با سن كمتراز 30 روز كه از نيمه دوم سال 1383 تا نيمه اول سال 1386 در ب يمارستان شهدا ي تجـريش بـستري و فـوت شـده بودنـد،انجام شد . به منظور انجام مطالعه، پرونده باليني تمام نـوزاداننارس فوتشده در دوره زماني يادشده اسـتخراج گرديـد و بـهمنظور نشاندادن اطلاعات از نـسبت (Proportion) و ميرايـ ي
.استفاده شده است (Proportionate Mortality) تناسبي

يافته ها
از كل نوزادان بستريشده در بخش هاي نوزادان و مراقبت هاي ويژه نوزادان (NICU)، 60 نوزاد در فاصله سال هـاي 1383 تـا1386 در بيمارستان شهدا ي تجر يش فوت كرده بودند . 26نفر
(44%) مؤنث و 33 نفر (55%) مذكر بودند. همچنين وضـعيتيك نوزاد به لحـاظ جنـسي نامـشخص بـود. 51 نـوزاد (85%) حاصل باردار ي يك قلو، 7 نوزاد (12%) حاصل باردار ي دوقلو ، و2 نوزاد (3%) حاصل بارداري سه قلو و بيشتر بوده اند.
35 نوزاد (59%) به روش سزارين و 25 نـوزاد (41%) بـه روشزايمان واژ ينال به دنيا آمده بودند. 15 نوزاد (24%) از بدو تولددر بيمارستان شهدا ي تجر يش بود ه و 45 نوزاد (76%) به ايـنبيمارستان ارجاع داده شده بودند. توزيع نوزادان فوت شـده بـراساس وزن در جدول 1 نشان داده شده است.
آپگار 38 نوزاد (63%)، كمتـر از 7 و در 22 نـوزاد (37%)، 8 وبالاتر بوده است. در 39 مورد (65%)، نوزادان حاصـل حـاملگي سـوم و كمتـر و 21 مـورد (35%)، حاصـل حـاملگي چهـارم وبيشتر بودند. بيشترين علت مرگ نوزادان (43%) مربــــــ وط به سنــــ درم د يـ سترس تنفـســـــي (RDS) و كمت ـــــرين علــت (3%)، مربـــــوط بـــه آنتـــــروكوليت نكــــــروزان (neonatal necrotizing enterocolitis; NEC) بوده است. سن حاملگي در 9 مورد (15%) كمتر از 28 هفته، 39 مورد (65%) بين 28 تا 31 هفته ، 7 مورد (5/11%) بين 32 تـا 34 هفتـه و5 مورد (5/8%) بيش از 35 هفتـه بـود. ب يـشترين علـت فـوت
44/ دوماهنامه پژوهنده علل مرگ و مير نوزادان بستري شده
نوزادان (26 نوزاد، 3/43%) سندرم د يسترس تنفـسي گـزارششده بود (جدول 2).

جدول 1- توزيع نوزادان فوت شده در بيمارستان شهداي تجريش از سال 1383 الي 1386 بر اساس وزن
نسبت فراواني وزن نوزادان
%27 17 <1000
%50 30 1000-1499
%8 5 1500_1999
%8 5 2499-2000
%5 3 ≥2500
%100 60 جمع
جدول 2- توزيع نوزادان فوتشده در بيمارستان شهداي تجريش از سال 1383 الي 1386 بر اساس علت فوت
نسبت فراواني علت مرگ
%43/3 26 سندرم ديسترس تنفسي
%20 12 سپسيس
%8/33 5 ناهنجاريهاي مادرزادي
%8/33 5 آسفيكسي
%5 3 اختلالات متابوليك
%3/3 2 انتروكوليت نكروزان
%11/6 7 خونريزي ريوي
%100 60 جمع

3 نوزاد (5%) در ساعت 6 الي 11:59 قبل از ظهر، 2 نوزاد
(3%) در ساعت 12 الي 17:59 بعد از ظهر، 6 نوزاد (10%) در ساعت 18 الي 23:59 بعد از ظهر، و 49 نوزاد (82%) از ساعت 12 الي 5:59 بامداد فوت نموده بودند. هنگام فوت 5 نوزاد
(5/8%) كمتر از يك روز، 13 نوزاد (5/21%) يك روز، 7 نوزاد
(5/11%) دو روز، 5 نوزاد (5/8%) سه روز، 5 نوزاد (5/8%) چهار روز و 25 نوزاد (5/41%) بيش از چهار روز سن داشتند.
سن مادران نوزادان نارس فوتشده در 3 مورد (5%) كمتر از 18 سال، در 50 مورد (84%) 18 الي 35 سال، و در 7 مورد
(11%) بيش از 35 سال بوده است. 32 نوزاد (53%) سورفاكتانت دريافت كرده بودند و در 53 نوزاد (88 %) قبل از مرگ و در طي بستري و در 7 نوزاد (12%) هنگام CPR، انتوباسيون صورت گرفته بود.

بحث
در اين مطالعه، بيشترين موارد مرگ و مير (77%) نوزادان مربوط به نوزادان نارس و كم وزن (كمتر از 1500 گرم) بود و فراواني مرگ نوزادان داراي آپگار پايين و سن حاملگي كمتر، بيشتر از ساير موارد مورد مطالعه بود. در مقايسه بهعمل آمده در يك مطالعه انجامشده در بنگلادش در سال 2005، علت عمده مرگ نوزادي به ترتيب نارسي و وزن كم هنگام تولد (30%)، زايمان سخت (16%)، و زايمان در شرايط نامساعد
(16%) بود (11). در 34% موارد، علت مرگ نامشخص اعلام شده بود. علت عمده مرگ در پژوهش اخير، نارسي و عوارض ناشي از آن بوده كه با مطالعه حاضر هماهنگ مي باشد. در مطالعه انجامشده در ايالات متحده امريكا، كه علت مرگ و مير نوزادان را در طي سال هاي 1981 تا 2000 مقايسه كرده است، مهمترين علت مرگ در طي اين 20 سال ابتدا نارسي و وزن كم هنگام تولد، سپس ناهنجاري هاي ارثي، پس از آن عفونت ها و ناسازگاريهاي خوني و در نهايت اسفيكسي به عنوان علت چهارم مرگ مطرح شده است (12). اين بررسي تقريباً با مطالعه حاضر تطبيق دارد.
در مطالعه ديگري كه در سال 2006 در هندوستان انجام شد، 50% موارد مرگ نوزادان، در طي 3 روز اول تولد و 71% در طي اولين هفته تولد رخ داده بود (13). در مطالعه حاضر نيز 7/41% مرگ ها در 4 روز اول عمر بوده است. در مطالعه انجام شده در هند اولين علت مرگ اسفيكسي و تروماي زايمان بوده و پس از آن نارسي، كه اين عدم تطابق مي تواند ناشي از آن باشد كه اين مطالعه درباره مرگ و ميرهاي نوزادي در مناطق روستايي بوده و احتمالاً زايمان در شرايط نامناسب و در منزل ميتواند توجيه كننده آن باشد.
سورفاكتانت به عنوان يك داروي مهم در سال هاي اخير جهت كاهش مرگ و مير نوزادان نارس مطرح مي باشد. اما در اين مطالعه 53% مرگ ها در نوزادان تحت درمان با سوفاكتانت اتفاق افتاده است. اي ن يافته حاكي از آن است كه وخامت حال عمومي بيماران دريافت كننده سورفاكتانت نسبت به نوزادان ديگر بيشتر بوده است و اين نوزادان، نيازمند مراقبتهاي جدي تري مي باشند. به طور كلي به نظر مي رسد اقدامات پيشگيري كننده (پيشگيري از تولد نوزاد نارس، تزريق كورتيكواستروييد به مادر قبل از زايمان) و مداخلات درماني مناسب (استفاده به موقع از دستگاه تهويه مكانيكي، تزريق سورفكتانت)، نقش مؤثري در كاهش مرگ و مير نوزادي خواهد داشت و با توجه به اين كه سپسيس دومين علت مرگ نوزادان نارس مي باشد، اقدامات مناسب به منظور پيشگيري و درمان هاي مناسب آنتيبيوتيكي، براي نجات جان اين گروه پرخطر ضروري ميباشد.
شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر مينو فلاحي و همكاران/ 45

با توجه به اين كه بيشتر موارد مرگ و مير در نوزاداني اتفاق افتاده است كه زايمان آنها در مراكز ديگر انجام شده و به علت نبود امكانات مراقبتهاي ويژه، به بيمارستان شهداي تجريش ارجاع شدهاند، اين يافته با توجه به مشكلات فراوان موجود در اعزام بيماران بدحال (انتقال در شرايط نامناسب و امكانات ناكافي)، عدم امكان اعزام سريع و به موقع به علت كم بودن تخت هاي موجود، منطقي به نظر مي رسد. اين موضوع اهميت تأسيس بخشهاي NICU را در مجاورت بخش هاي زنان و زايمان به منظور عدم نياز به ارجاع نوزادان پرخطر به ساير مراكز، نشان مي دهد. از سوي ديگر اغلب موارد مرگ (82%) در ساعات نيمه شب و بامداد رخ داده است كه اين نتيجه نيز با توجه به تعداد كم پرستاران شيفت شب قابل پيش بيني ميباشد. با توجه به اينكه 58% موارد مرگ در زايمانهاي سزارين رخ داده است، با توجه به اثرات حمايتي زايمان واژينال در جهت كاهش شدت سندرم ديسترس تنفسي، اين نتيجه نيز منطقي مي باشد. اين موضوع، اهميت زايمان هاي واژنيال و اثرات مطلوب آن در پيشرفت بقاي نوزادان و پرهيز از زايمان هاي سزارين بي مورد را نشان ميدهد. لازم به يادآوري است كه سندرم ديسترس تنفسي، به عنوان بيشترين علت مرگ در نوزادان حاصل از زايمان سزارين، شايعتر و شديدتر ميباشد.

نتيجهگيري
با توجه به ميزان وقوع بيشتر مرگ نوزادان در ساعات نيمه شب، افزايش مراقبتهاي پرستاري (اقزايش نيروهاي پرستاري شب كار) ضروري به نظر مي رسد. با توجه به كمتربودن ميزان مرگ در زايمانهاي واژينال و تأثير آن بر بقاي نوزادان، بر پرهيز از زايمانهاي سزارين بيمورد مي توان تأكيد كرد.
با توجه به فراواني بالاي مرگ نوزادان داراي آپگار پايين و سن حاملگي كمتر، مراقبت هاي بيشتر در جهت پيشگيري از زايمان پره ترم به عنوان مهمترين علت مرگ ومير نوزادان مي تواند از اهميت ويژه اي در كاهش مرگ و مير نوزادي مؤثر باشد. البته ساير اقدامات همچون پيشگيري و درمان هاي مناسب آنتي بيوتيكي، تأسيس بخش هاي NICU در مجاور بخش هاي زنان و زايمان به منظور عدم نياز به ارجاع نوزادان پرخطر، مراقبت هاي بيشتر پرستاري بخصوص در شيفت شب و تأكيد بيشتر در انجام زايمان واژينال از اهم مواردي هستند كه در مرگ و مير نوزادي را ميتوانند كاهش دهند.
REFERENCES

Behrman R E, Kliegman RM. Nelson textbook of pediatrics. McGrow – Hill, 2008.
Philip AGS.The evalution of neonatology. Pediatrics 2005,58:799-815
46/ دوماهنامه پژوهنده علل مرگ و مير نوزادان بستري شده

Arias E, MacDorman MF, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics-2002. Pediatrics 2003;112(6):1215-30.
Hall RT. Prevention of Premature Birth: Do pediatricians have a role. Pediatrics 2000;105(5):1137-40.
Ingelftnger JR. Prematurity and legacy of Intrauterine Stress. NEJM 2007;356(20):2093-95.
Fanaroff, Martin. Neonatal and Perinatal Medicine. 8th ed. Elsevier; 2006. Figure 2-3, p.22.
Fanaroff, Martin. Neonatal and Perinatal Medicine. 8th ed. Elsevier; 2006. p.20.
McCormick MC. The contributions of low birth to infant mortality and childhood mortality. NEJM 1985; 312(2): 82-90.
Arias E, MacDorman MF, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics-2002. Pediatrics 2003;112(6 Pt 1):1215-30.
Guyer B, MacDorman MF, Martin JA, Peters KD, Strobino DM. Annual summary of vital statistics-1997. Pediatrics 1998;102(6):1333-49.
Chowdhury ME, Akhter HH, Chongsuvivatwong V, Geater AF. Neonatal Mortality in Rural Bangladeshi: An Exploratory Study. J Health Popul Nutr 2005;23(1):16-24.
Carmichael SL, Iyasu S, Hatfield-Timajchy K. Cause-Specific Trends in Neonatal Mortality among Black and White Infants, United States, 1980–1995. Maternal Child Health J 1998;2(2):67-76.
Baqui AH, Darmstadt GL, Williams EK, Kumar V, Kiran TU , Panwar D, et al. Rates, timing and causes of neonatal deaths in rural India: implications for neonatal health programmes. Bull World Health Organ 2006;84(9):706-13.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید