پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 29/11/1386 سال چهاردهم، فروردين شماره و 1، پي در ارديبهشتپي 67، 1388 صفحات 37 تا 42 تاريخ پذيرش مقاله: 12/2/1388

مقايسه اثر درماني كلاريترومايسين XL و كوآموكسي كلاو
در درمان سينوزيت مزمن
دكتر مريم اميني1*، دكتر محمد ابراهيم يارمحمدي2

استاديار، گروه بيماري هاي عفوني و گرمسيري، دانشكده پزشكي، دانشگاه شاهد
16676208250

استاديار، گروه بيماري هاي گوش، حلق و بيني، دانشكده پزشكي، دانشگاه شاهد چكيده
سابقه و هدف: سينوزيت مزمن يكي از بيماريهاي ش ايع بوده و سالانه حدود30 ميليون نفر در امريكا به اين بيماري مبتلا ميشوند؛ به نحوي كه هزينه درمان آن به حدود60 ميليون دلار در سال ميرسـد . هـدف از ايـن مطالعـه، مقايـسه اثـر كلاريترومايـسينXL وكوآموكسي كلاو بر درمان سينوزيت مزمن باكتريال است.
مواد و روشها: در اين كارآزمايي باليني، 59 بيمار با متوسط سن28 سالكهمبتلا به سينوزيت مزمن ثابت شـده(از نظـر بـاليني وتصويربرداري) بودند ، در دو گروه تحت درمان با كلاريترومايسينXL و كوآموكسيكلاو قرار گرفتند و نتايج درمـاني و عـوارض داروهـا، مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفتند.
يافته ها: از59 بيمار ، 7/62% مرد و3/37% زن بودند . در پايان درمان، درصد موفقيت باليني براي كوآموكسيكـلاو و كلاريترومايـسينXL تقريبا يكسان بود؛ ولي در مورد بهبود علايم سي تي اسكن، كلاريترومايسين XL مؤثرتر از كوآموكسيكلاو بود (53% در مقابل 29%).
عوارض دارويي در هر دو گروه، عمدتا گوارشي بوده و تفاوت معنيداري با يكديگر نداشتند.
نتيجه گيري: كلاريترومايسينXL وكوآموكسيكلاو، هر دو در بهبود كلينيكي سينوزيت مزمن، مـ ؤثر بـوده و از نظـر ميـزان تـأثير بـايكديگر مشابه بودند؛ ولي در بهبود علايم سي تياسكن، كلاريترومايسين XL مؤثرتر از كوآموكسيكلاو بود.
واژگان كليدي: سينوزيت مزمن، رينوسينوزيت مزمن، كلاريترومايسين XL، كوآموكسي كلاو
2505833718

مقدمه1
سينوزيت مزمن به حالتي اطلاق ميشـود كـه در آن، التهـابپايدار سينوس ها به وجود آمده است. اين حالت معمولاً پس از يك دوره سينوزيت حاد اتفاق مي افتد. علايمي مانند گرفتگـي بيني، درد در ناحيه صورت، سرفه ، سردرد ، ترشح پـشت حلـق(Post Nasal Discharge: PND) كه بيش از 12 هفتـه طـولبكشد، م ؤيد وجود سينوزيت مزمن است (1و2). بعـضي منـابعاحساس خستگي را نيز در اين بيماران ذكر كردهاند (3و4).
در اروپا حدود 5 الي 15 درصد، و در امريكا 12% افراد (معادل 30ميليون نفر ) از سينوزيت مـزمن رنـج مـي برنـد (5و6) كـههزينه درمان آن سالانه بـه حـدود 60 ميليـون دلار مـي رسـد(1و5). س ينوزيت م زمن عامـل ج دي تهديد كنن ده حي ات

*نويسنده مسئول مكاتبات: دكتر مريم اميني؛ تهران، ميدان فلـسطين، خيابـانايتاليا، بيمارستان شهيد مصطفي خميني، دفتر معاونـت آموزشـي دانـشگاه شـاهد؛پست الكترونيك: [email protected]

محسوب نميشود، ولي به دليل نزديكي به كاسه چشم و مغـز ميتواند م شكلات جدي ايجاد كند؛ به عنوان مثال حدود 75% تمام عفونتهاي كاسه چشم مستقيماً بـا سـينوزيت مـزمن درارتباط هستند و حدود 7/3 الي 10 درصد آبـسه هـاي مغـزي، ناشي از سينوزيت مزمن است (1و5).
علايم و نشانه هـاي بيمـاري شـامل احـساس گرفتگـي بينـي، احساس پري (Fullness) در ناح يه عمقي صورت و معمولاً بين چشم ها، درد در ناحيه صـورت، ترشـح پـشت حلـق، آبريـزش بيني، گاهي ترشح ات خوني از بيني، سردرد ، ترشح ات چركـيدر شاخك ميـاني و فوقـاني، احتقـان و التهـاب مخـاط دهانـهسـينوس هـا و احـساس درد در لمـس سـينوس هـا مـي باشـد (1و2و4و5). ميكروب هاي دخيـل در ايجـاد سـينوزيت مـزمنعبارتنـد از: كوكـ سيهـاي بـ يهـوازي، هموفيلـوس آنفلـوانزا، باكتريوييدها، استافيلوكوك طلايي، استرپتوكوك ها و موراكسلا كاتاراليس (1و4و5).
بررسي هاي آزمايشگاهي عبارتند از : كشت از ترشحات بيني بـا يك سوآپ پنبه اي يا نمونـه بـرداري از ترشـحات سـينوس بـهوسيله آندوسكوپ سينوس. امروزه بهترين روش تـصوير برداري سيتياسكن سـينوس هـا اسـت كـه در مقطـع كورونـال و دربرش هاي 4 ميلي متري انجام م يگيرد.
عوارض سينوزيت مزمن عبارتند از: ادنوييـديت ، اوتيـت مـديا،داكريو سيستيت (1و2و5)، سلولي ت اربيت، آبسه پري اوربيتـال ، ترومبوز سينوس كاورنوس، مننژيـت، آبـسه اپـي دورال، آبـسهساب دورال، آبسه هاي مغزي، استئوميليت و موكوسل (4و5).
درمان سينوزيت مزمن بر سه اصـل اسـتوار اسـت: كنتـرل يـاتوقف رشد باكتريها، كاهش تورم مخاطي و روانساختن مايعدرون سينوس ها (1و3و7). بـه دليـل دردنـاكبـودن و هزينـهبالاي كشت ترشحات سينوسها توسط آندوسـكوپ سـينوس، درمان معمولاً به روش تجربي و بـر اسـاس تحقيقـات از قبـل انجامشده درباره نوع باكتري، انجام مي گيرد. آنتي بيوتيك هـايمتـــداول مـــورد اســـتفاده عبارتنـــد از : كوتريموكـــسازول، كوآموكسي كلاو، سفيكسيم ، اريترومايسين و كلاريترومايـسين.
اين آنتيبيوتيكها به همراه درمانهاي مكمل به مدت سـه تـاچهار هفته تجويز ميگردند (5-1و7).
كلاريترومايسين كه به خانواده ماكروليدها تعلق دارد، مـشتقياز اريترومايسين است كه روي ميكروبهايي مانند هموفيلوس
آنفلــوانزا، موراكــسلا كاتــاراليس ، اســترپتوكوك پنومونيــه و هليكوباكترپيلوري اثر دارد. اين دارو علاوه بر اثر ضد ميكروبي، در تنظيم سيستم ايمني، كاهش سايتوكاين ها و اينترلوكين هـاو در نتيجه كاهش التهـاب، تقـش بـسزايي دارد (10-8). نـوع آهستهرهش (Extended Release: XL) آن اثر بيشتري از نوع معمولي داشته و عوارض جـانبي كمتـري دارد (12و11). ايـندارو داراي اشكال سوسپانسيون خوراكي، قرص آهسته رهش وقــرص معمــولي اســت. دوز آن در بــالغين 250 الــي 500 ميليگرم، دو بار در روز است. از عوارض جانبي آن مي توان بـهاس هال، تغيي ر طع م ده ان، ته وع، اس تفراغ، ب ي اش تهايي، واكنش هاي آلرژيك و كاهش شنوايي اشاره كرد (10و13و14).
كوآموكسيكلاو از دسته پني سيلينهاي همراه بـا مهـار كننـدهبتالاكتاماز است و تركيبـي از آموكـسي سـيلين و كلاوولانيـك اســيد مــي باشــد. ايــن دارو بــر ميكــروبهــايي ماننــد موراكـسلاكاتاراليس و هموفيلـوس آنفلـوانزا مـؤثر اسـت و بـه شـ كلهـاي سوسپانـسيون خـوراكي، قـ رصهـاي 375 و 625 ميليگرمي، و قرص جويدني موجود است. دوز مـصرفي آن دربالغين، 625 ميلي گرم سه بار در روز است (15).

مواد و روش ها
در اين مطالعه كارآزمايي بـاليني، بيمـاران مراجعـه كننـده بـهدرمانگاههاي گوش ، حلق و بيني، و عفـوني بيمارسـتان شـهيدمصطفي خميني تهـران در سـالهـاي 1383 الـي 1384 كـهداراي علايم باليني سينوزيت مزمن (سـردرد ، رينـوره، سـرفه، PND، احساس پري صـورت و گرفتگـي بينـي) بـوده، علايـمبيماري بيش از 12 هفتـه طـول كـشيده و در سـي تـي اسـكنكورونال بدون كنتراست از سينوسهاي پارانازال دربرش هاي 3 ميليمتري داراي حداقل يكي از موارد كدورت سينوس، سـطحمايع- هوا يا افزايش ضخامت مخـاطي بودنـد ، بررسـي شـدند.
كدورت سـينوس بـه معنـاي ر ؤيـت هـر مـاده داخـل فـضايسينوسها كه عدد هانسفيلد آن با عـدد هانـسفيلد هـوا فـرقداشته باشد ؛ مانند وجود موكوس يا مايع و يـا چـرك در درون سينوس ها و بهبود كدورت، به معني كاسته شدن يا از بينرفتن آن است. منظور از تورم مخاطي، افزايش ضخامت مخاط داخلسينوس ها به بيش از 3 ميلي متر و بهبود آن به معني رسـيدنضخامت مخاط سينوس به كمتر از 3 ميليمتر، كم شدن يـا ازبين رفـتن مقـدار مـايع موجـود در سـينوس هـا و در بيمـارانپان سينوزيت، كم شدن از تعداد سينوسهاي درگيـر و عـوارضموجود در آنها (كدورت، سطح مـايع و هـوا، و تـورم مخـاطي) ميباشد. تغييرات استخواني در اين مطالعـه بـه معنـي از بـينرفتن پيوستگي (Integrity ) اسـتخوان و جـايگزيني هـر گونـهماده مانند چرك يا هوا يا بافتي غير از اسـتخوان بـه جـاي آن مي باشد.
معيارهاي خروج از مطالعه عبارت بودنـد از : سـابقه آلـرژي بـه داروهاي گروه پني سيلين يا ماكروليدها، بارداري و شيردهي در زنان، سن زير 8 سال و بالاي 65 سال.
بيماران به طور تصادفي بـه دو گـروه تقـسيم شـدند: پروتكـلدرماني گـروه اول عبـارت بـود از: قـرص سـودوافدرين، قـرصبرم هگزين، اسپري بكلومتازون، و قرص كلاريترومايـسينXL ، به ميزان 500 ميليگرم روزانه به مدت 3 هفته و پروتكل گروه دوم عبــارت بــود از : تجــويز 3 داروي اول فــوق و بــه جــايكلاريترومايسين، از كوآموكسي كلاو به ميزان 625 ميلـيگـرم سه بار در روز به مدت سه هفته استفاده شد. پـذي رش درمـانتوسط ويزيت مستمر بيمـاران ارزيـابي گرديـد. تـأثير دارو بـهوسيله بهبود باليني ارزيابي شد؛ به اين معني كـه بيمـاران بـه طور مكرر در روزهاي 7، 14، 21، 28، 42 و 56 پس از شروعدرمان، از نظر علايم باليني ارزيابي شدند كه در طي اين مدت، علايمي مانند گرفتگي بيني، احساس پري صورت وPND بايد به تدريج بهبود يافته و در پايان 8 هفته به طور كامـل از بـينرفته باشد . همه بيماران از نظر عوارض دارويي برررسي شـدند.
8 هفته پس از شـروع درمـان بـراي بي مـ اران سـيتـياسـكنسينوس هاي پارانازال جهـت پيگيـري تغييـرات ايجادشـده درسيتي اسكن اوليه انجام شد. يافته ها با استفاده از تست مجذور كاي تجزيه و تحليـل شـدند. اخـتلاف آ مـاري كمتـر از 05/0، معني دار تلقي گرديد.

يافته ها
از 59 بيمار با طيف سني 20 تا 40 سال و ميانگين سـني 28 سال، 29 نفر كوآموكسي كلاو و 30 نفـر كلاريترومايـسينXL دريافت كردنـد. متوسـط سـن بيمـاران گـروه دريافـتكننـده كوآموكسي كلاو، 5/10±97/27 سال و متوسـط سـن بيمـارانگروه دريافتكننده كلاريترومايسين، 4/11±67/29 سال بـود .
اختلاف معنيدار آمـاري بـين سـن افـراد در دو گـروه وجـودنداشــت. 37 نفــر از كــل بيمــاران مــرد بودنــد. در گــروه دريافتكننده كوآموكسي كلاو ، 17 نفر مرد (6/58%) و 12 نفرزن (4/41%) و در گروه دريافتكننده كلاريترومايسين، 20 نفر مرد (7/66%) و 10 نفر زن (3/23%) بودند. اخـتلاف معنـيدار آماري بين نسبت جنسي در دو گروه وجود نداشـت. از لحـاظعلايم بـاليني، PND در هـر دو گـروه، قبـل و بعـد از درمـانبررسي گرديـد. در كـل دو گـروه، در 25 نفـر (9/43%) PND بهبود يافته بود، در 27 نفر (4/47%) بدون تغييـر و در 5 نفـر (8/8%) بدتر شده بود؛ تفاوت معنيدار آمار ي بين دو گـروه درپاسخ PND به درمان يافت نشد.
PND در گــروه دريافــت كننــده كوآموكــسي كــلاو و گــروه دريافتكننده كلاريترومايسين به ترتيب در 3 نفـر (1/11%) و 2 نفــر (7/6% ) بــدتر شــد ؛ در 13 نفــر (1/48%) و 14 نفــر
(7/46%) بدون تغييـر مانـد و در 11 نفـر (7/40%) و 14 نفـر
(7/46%) بهبود يافت. از نظر وجود سردرد و پاسخ به درمان دربيماران در 3 نفر (3/5%) اين علامـت پـسرفت داشـت، در 28 نفر (1/49%) بدو ن تغييـر مانـد و در 26 نفـر (6/45%) بهبـوديافت. تفاوت معنيدار آمار ي از نظر بهبود سردرد بين دو گروهوجود نداشت . سردرد در گروه دريافتكننده كوآموكسي كلاو و گـروه دريافـتكننـده كلاريترومايـسين بـه ترتيـب در 1 نفـر (7/3%) و 2 نفر (7/6%) بـدتر شـد. در 15 نفـر (6/55%) و 28 نفر (3/43%) بدون تغيير ماند و در 11 نفر (7/40%) و 26 نفـر (6/45%) بهبود يافت . از نظر وجود سرفه و پاسـخ بـه درمـان، مجموعاً در 7 نفر اين علامت پسرفت كرد، در 25 نفر (9/43%) بدون تغيير ماند و در 25 نفر (9/43%) بهبود يافت؛ تفاوت بين دو گــروه از نظــر بهبــود ســرفه، معنــي دارنبــود. در گــروه
شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر مريم اميني و همكار/ 39
دريافتكننده كوآموكسيكلاو و كلاريترومايسين به ترتيـب در4 نفر (8/14%) و 3 نفـر (10%) سـرفه بـدتر شـد، در 10 نفـر
(37%) و 15 نفــر (50%) بــدون تغييــر مانــد و در 13 نفــر
(1/48%) و 12 نفر (40%) بهبود يافت . از لحاظ وجود رينوره وپاسخ به درمان، از كل بيماران در 1 نفر (8/1%) پسرفت كـرد، در 30 نفر (6/52%) بدون تغييـر مانـد و در 26 نفـر (6/45%) بهبود يافت.
در گروه دريافتكننده كوآموكسيكلاو و كلاريترومايـسين ، بـه ترتيب، رينوره در 13 نفر (1/48%) و 17 نفـر (7/56%) بـدونتغيير ماند، در 13 نفر (1/48%) و 13 نفر (3/43%) بهبود يافت و در يك نفر (7/3%) (گروه كوآموكسيكلاو) پـسرفت كـرد. ازنظر پاسخ اپيستاكسي به درمان در كل بيماران 1 نفـر (8/1%) بدتر شد ، در 49 نفر (86%) بدون تغيير ماند و 7 نفر (3/12%) بهبود يافتند . اختلاف دو گروه از نظر پاسخ به درمان، معنيدار نبــود. در گــروه دريافــت كننــده كوآموكــسي كــلاو و گــروهدريافتكننده كلاريترومايسين، بـه ترتيـب ، اپيستاكـسي در 1 نفر (7/3%) (گروه كوآموكسي كلاو) پسرفت داشت . در 22 نفـر (5/81%) و 27 نفــر (90%) بــدون تغييــر مانــد و در 4 نفــر
(8/14%) و 3 نفر (10%) بهبود يافت . از لحاظ پاسخ به درمـاندر مورد علامت احساس پري صورت در كل بيماران در 2 نفـر (5/3%) اين علامت پسرفت كـرد، در 23 نفـر (4/40%) بـدونتغيير ماند و در 32 نفر (1/56%) بهبود يافت . اختلاف دو گروهمعني دار نبود . در گروه دريافتكننده كوآموكسي كـلاو و گـروهدريافتكننده كلاريترومايسين به ترتيب احساس پري صـورت در 1 نفـر (7/3%) و 1 نفـر (3/3%) پـسرفت كـرد، در 11 نفـر (7/40%) و 12 نفــر (40%) ب دون تغييــر مانــد و در 15 نف ر
(6/55%) و 17 نفر (7/56%) بهبود يافـت. از لحـاظ پاسـخ بـهدرمان در مورد علامت گرفتگي بيني، پس از درمان در يك نفر پسرفت داشت (8/1%)، در 15 نفر (3/26%) بدون تغيير ماند ودر 41 نفر (9/71%) بهبود يافت . اخـتلاف دو گـروه، معنـي دار نبــود. در گــروه دريافــت كننــده كوآموكــسي كــلاو و گــروهدريافتكننده كلاريترومايسين به ترتيب در 5 نفـر (5/18%) و 10 نفر (3/33%) اين علامت بـدون تغييـر مانـد و در 22 نفـر
(5/81%) و 19 نفـــر (3/63%) بهبـــود يافـــت و در گـــروه دريافتكننده كلاريترومايسين در 1 نفـر (3/3%) ايـن علامـتپسرفت داشت.
از لحاظ وجود علايم سينوزيت مزمن در سيتياسكن بيمـارانو پاسخ به درمان، از مجمـوع بيمـاران، در 1 نفـر ايـن علايـم پسرفت كرد (8/3%)، در 30 نفر بدون تغييـر مانـد (6/56%) و در 22 نف ر (5/41%) بهب ود ياف ت. در گ روه درياف ت كنن ده كوآموكسيكـلاو و گـروه دريافـتكننـده كلاريترومايـسين بـه ترتيـــب در 19 نفـــر (4/70%) و 11 نفـــر (3/42%) علايـــم سيتياسكن بدون تغييـر مانـد، در 8 نفـر (6/29%) و 14 نفـر (8/53%) بهبود يافت . در گروه دريافتكننده كلاريترومايـسيندر 1 نفر (8/3%) پسرفت علايم وجود داشت كه از نظر آمـاريدر دو گروه اين تفاوت، معني دار بود (05/0p<).
از نظر علايم بيماران در سيتياسكن قبل از درمان، در گـروهدريافتكننده كلاريترومايسين، كدورت در سينوس ماگزيلاري در 26 نفر (86%)، در سينوس اتمو ييدال در 8 نفـر (26%)، در سينوس فرونتال در 4 نفر (13%) و در سينوس اسفنوييدال در 2 نفر (6%) وجود داشت . تورم مخاطي در سينوس مـاگزيلاري در 19 نفر (63%)، در سينوس اتموييدال در 7 نفـر (23%)، درسينوس فرونتال در 4 نفـر (13%) و در سـينوس اسـفنوييدال در2 نفر (6%) مـشاهده شـد. سـطح مـايع و هـوا در سـينوسماگزيلاري 16 نفر (53%) و سينوس اتموييدال يـك نفـر (3%) مشاهده شـد. تغييـرات اسـتخواني در هـيچ كـدام از بيمـارانمشاهده نشد . علايم مـشاهده شـده در سـيتـي اسـكن پـس ازدرمان عبارت بود از: كدورت در سـينوس مـاگزيلاري 12 نفـر(40%)؛ تورم مخاطي در سـينوس مـاگزيلاري 11 نفـر (36%)، سينوس اتمو ييدال 1 نفر (3%) و سينوس فرونتال 1 نفر (3%)؛ سطح مايع و هوا درسينوس ماگزيلاري 4 نفر (20%) مـشاهدهشد. تغييرات اسـتخواني در ايـن گـروه پـس از درمـان وجـودنداشت.
قبل از درمان با كوآموكسي كلاو، در بيماران اين گروه، كدورتدر سـ ينوس مـ اگزيلاري در 24 نفـ ر (80%)، در سـ ينوس اتموييدال 10 نفر (3/33%)، در سينوس فرونتال 2 نفر (6/6%) و در سينوس اسـفنوييدال 2 نفـر (6/6%) گـزارش شـد. تـورممخـاطي در سـينوس مـاگزيلاري 16 نفـر (3/53%)، سـينوس اتمويي دال 6 نف ر (20%) و س ينوس فرونت ال 1 نف ر (3/3%) گزارش شد . سطح مايع و هوا در سينوس مـاگزيلاري 10 نفـر(3/33%)، ســينوس اتموييــدال 2 نفــر (6/6%) گــزارش شــد.
تغييرات استخواني در سيتياسكن بيماران مشاهده نشد. پساز درمان ، علايم تغييرات در سيتي اسـكن سـينوسهـاي ايـنبيماران عبارت بود از: كدورت در سـينوس مـاگزيلاري 9 نفـر(30%) و سينوس اتموييدال 1 نفـر (3/3%)، تـورم مخـاطي درسينوس مـاگزيلاري 14 نفـر (6/46%)، سـطح مـايع و هـوا درسينوس ماگزيلاري 5 نفر (6/16%) و سينوس اتموييدال 2 نفر(6/6%) از بيماران . تغييرات استخواني در سيتي اسكن بيمارانمشاهده نگرديد.
در پژوهش حاضر، پس از 3 هفته درمان بـا كلاريترومايـسين، رينــوره در 43%، گرفتگــي بينــي در 63%، PND در 7/46%، سردرد در 50%، سرفه در 40%، اپيستاكسي در 10%، احـساسپري صورت در 7/56% از بيماران، بهبـود يافتـه بـود و 8/53% بيماران علايم بهبود در سيتي اسكن را نشان دادند كه با ادامهمدت در مان، امكان بهبودي بيشتر وجود داشت . در درمـان بـاكوآموكسي كلاو، پس از 3 هفتـه نتـايج عبـارت بـود از: بهبـودPND در 7/40%، بهبود سـردرد در 7/40%، بهبـود رينـوره در
1/48%، بهبود اپيستاكـسي در 8/14%، بهبـود احـساس پـري صورت در 6/55%، بهبـود گرفتگـي بينـي در 5/81% و بهبـودعلايم سيتياسكن در 6/29% از بيماران. همچنين بـه عنـوانيـك مطالع ه ج انبي در خ صوص ع وارض ج انبي دو داروي كوآموكسي كـلاو و كلاريترومايـسين، عوارضـي ماننـد عـوارضگوارشي، سيـستم ادراري- تناسـلي، قلبـي- عروقـي، عـوارضافزايش حساسيت ، اثرات روي كبد، اثرات خوني و نورولوژيـكمــورد بررســي قــرار گرفــت. از بيمــاران دريافــتكننــده كلاريترومايسين، 1 نفر (3/3%) بـه درد شـكم، 2 نفـر (7/7%) اسهال، 1 نفر (3/3%) تهوع و 3 نفر (10%) به بي اشـتهايي و 2 نفر (8/7%) به راش دچار شدند. 1 نفر (3/3%) به افزايش فشارخون، 2 نفر (7/7%) تندرنس كبدي و 1 نفر (3/3%) تپش قلب مبتلا شـدند. در گـروه كوآموكـسي كـلاو ، 3 نفـر (3/10%) بـه اسهال، 1 نفر (4/3%) تب، 1 نفـر (4/3%) راش، 1 نفـر (4/3%) عدم تعادل ، و 1 نفر (4/3%) سـرگيجه دچـار شـدند. در گـروهدريافتكننـده كلاريترومايـسين و كوآموكـسي كـلاو ، عـوارضجانبي تفـاوت معنـي دار آمـاري نداشـتند و در هـيچ گروهـيعوارض دارويي خطرناك گزارش نشد. پاسخ باليني در دو گروهدر هيچ مورد تفاوت معنـيدار آمـاري نداشـت؛ ولـي در مـوردبهبــود علايــم ســي تــي اســكن، كلاريترومايــسين مــؤثرتر از كوآموكسي كلاو بود (8/53% در مقابل 6/29%). در اين مطالعـهكوآموكــسي كــلاو و كلاريترومايــسين در درمــ ان ســينوزيت باكتريال مزمن، مؤثر بوده و از نظـر ميـزان تـأثير، بـا يكـديگرمشابه بودند.

بحث
اين مطالعه نشان داد كلاريترومايسينXL و كوآموكـسي كـلاوبراي 3 هفته از نظر پاسخ باليني در درمـان سـينوزيت مـزمنباكتريال تفاوتي ندارند و هر دو كاملاً م ؤ ثرنـد؛ ولـي در بهبـودعلايــ م ســي تــي اســكن، كلاريترومايــسين XL مــؤثرتر از كوآموكسي كلاو است . در مقاله اي كه در فوريه سـال 2004 درمجلهChest توسطGotfried درباره اثر ماكروليدها در درمـانسينوزيت مزمن، آسـم و Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) بــه چــاپ رســيد ، 25 بيمــار مبــتلا بــه سينوزيت، با كلاريترومايسين با دوز 500 ميليگـرم دو بـار درروز براي مدت 2 هفته تحت درمان قرار گرفتند. سينوزيت اين بيمـاران در معاينـات بـاليني و سـي تـي اسـكن سـ ينوسهـاي پارانازال، قبل از درمان تأييد شـده بـود. 1 و 2 هفتـه پـس از شروع درمان مجدداً بررسي انجام شد و ميزان قابل تـوجهي ازعلايم باليني مانند سـردرد، درد ناحيـه سـينوسهـا ، و ترشـحچركي پشت گلو كاسته شده بود (16)، كه مشابه يافتههاي ما بود. در مطالعهKikuchi و همكاران در سـال 1991 (13)، درمطالعهHashiba و همكاران در سـال 1996 (14) و مطالعـات ديگـري بـه ترتيـب در سـال هـاي 1999 و 2000 نيـز تـأثير كلاريترومايسين با ساير اعضاي خـانواده ماكروليـدها مقايـسهشده بـود (17و18و19)، قـرص كلاريترومايـسين بـا دوز250 ميلي گرم 1 بار در روز براي مدت3 ماه براي 17 بيمار مبتلا بهسينوزيت كه از لحاظ باليني و تصويربرداري سـينوزيت مـزمنآنان تأييد شده بود، تجوي ز شـد و بيمـاران پـس از 1 سـال از تج ويز كلاريتروماي سين، دوب اره ارزي ابي ش دند ك ه بهب ود چـشمگيري در نتيجـه اندوسـكوپي سـ ينوسهـاي بيمـاران و معاينه باليني آنها به وجود آمد كه مشابه يافته هاي ما بـود. در
مقالات Yamada در سال 2000 (8) وWallwork و همكـاراندر سال 2002 (20) و MacLeod و همكاران در سـال 2001
(9) كــه دربــاره ارزيــابي اثــر ماكروليــدها بــر روي كــاهشاينتر لوكين- 8 و علايم باليني در بيماراني كه بيش از يك سال علايمي مانند رينوره ، گرفتگي بينـي، PND، كـاهش بويـايي ودرد در ناحيــه ســ ينوسهــا داشــتند بــه چــاپ رســيد، كلاريترومايسين با دوز400 ميلي گرم روزانه به مدت 8 الي 12 هفته تجويز شد و نتايج حاكي از آن بود كه سطح اينترلوكين- 8 كه فاكتور اصلي در ايجاد التهـاب در رينوسـينوزيت مـزمناست، به نحو چشمگير و معنيداري كاهش يافته است. انـدازهپوليپ در بيماراني كه داراي پوليپ نيز بودند، كـاهش يافـت وعلايم باليني نيز كاهش پيدا كرد. نتايج تحقيق حاضر نيز مؤيد كاهش علايم باليني بود، ولـي سـطح اينترلـوكين- 8 در ايـن پژوهش اندازه گيري نشد.
شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر مريم اميني و همكار/ 41
در سال 1996، پژوهشگران ژاپني (12) و نيز در سـال 2002 Yanagihara و همكـــاران (21)، مطالعـــاتي دربـــاره اثـــركلاريترومايسين با دوز 400 ميلي گرم 2 بار در روز بر روي 45 بيمار مبتلا به سينوزيت به مدت 8 الي 12 هفته انجام دادنـد . اين مطالعات نشان دادند كه ميزان بهبودي علايم با ليني رابطه مستقيمي با طول مدت درمان با كلاريترومايـسين دارد و بعـداز 2 هفته ، 4 هفته ، 8 هفته و 12 هفتـه، ميـزان بهبـودي بـه ترتيب 4%، 48%، 63% و 71% بـود . پـس از 12 هفتـه در 64% موارد، ويـسكوزيته ترشـحات بينـي كـم شـد، در 56% افـراد،آبريزش بيني ، در 62% PND و در 51% گرفتگي بيني كـاهشيافته بود كه اين مـشابه يافتـههـاي مطالعـه حاضـر بـود و در صورت ادامه مدت درمان نتايج و بهبـودي بيـشتري مـشاهدهمي شد. در مقالهاي كه در مجلـه Clinical Therapy در فوريـه ســال 1999 بـ ه چـ اپ رسـ يد، درد شـ كمي در تجـ ويز كلاريترومايسين (6/1%) و تغييـر مـزه دهـان (8/0%) گـزارششده بود (17). همچنين در مقال ـــــه ديگـــري كه در آوريل سـال 1999 در مجلــــه Ann Otol Rhinol Laryngol بـه چـ اپ رسـ يد، عـ وارض زيـ ر را بـ دون ذكـ ر درصـ د، در مصرف كنند گان كلاريترومايسين شايع تر دانسته است: اسـهال ، تهوع، سردرد ، حالت گيجي، و بيشترين فراوني را اسـهال ذكـركــرده اســت (18). در مطالعــه حاضــر، از بيمــاران گــروهكلاريترومايسين، 1 نفر (3/3% ) به درد شـكم، 2 نفـر (7/7%) اسهال، 1 نفر (3/3% ) تهوع، 3 نفر( 10%) بي اشتهايي و 2 نفر(8/7%) راش دچار شدند كه تقريباً مشابه مطالعات فـوق بـود.
در هيچ مطالعهاي عوارض كوآموكسي كلاو ذكر نشده بود.

نتيجه گيري
اگرچـه در مطالعـه حاضـر كلاريترومايـسين در بهبـود علايـم سيتي اسكن بيماران مؤثرتر از كوآموكسي كـلاو بـود (53% در مقابل 29%)، ليكن به طور كلي تفاوت معني دار آماري از جهت برتري درماني بين اين دو دارو به دست نيامـد كـه ايـن عـدمبرتري مي تواند ناشي از عوامل متعددي همچـون كوتـاه بـو دن مدت درمان پيشنهادي در اين مطالعه و همچنـين تعـداد كـمافراد مورد مطالعه باشد.
با طر احي اين مطالعه در قالبهاي بزرگتـر ، انجـام پـژوهش در مدت زمان طولانيتر و بـا امكانـات بيـشتر، امكـان همخـوانيبيشتر بين نتايج اين تحقيق و مطالعات منابع قبلي وجود دارد.
در هر صورت به نظر مي رسد كه اثر درماني كوآموكسي كـلاو وكلاريترومايسين XL در مورد سينوزيت مزمن يكسان باشد.
REFERENCES
120624664002

Gershwin ME, Incaudo G. Sinusitis in adults. In: Diseases of the sinuses, a comprehensive textbook of Diagnosis Treatment. USA, Towa, NJ: Humana Press;1996. pp. 215-31.
McGlynn EA. Damberg CL, Kerr EA. Health care financing administration, U.S. department of health and human services. Chronic sinusitis: an update – pathophysiology, history, physical examination, imaging, medical and surgical treatment. American Academy of Family Physicians;1992.
Druce HM. Adjuncts to medical management of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103(5(pt2)),880-3.
Marshall KG, Elhamy A. Chronic sinusitis in: Disorders of the nose and paranasal sinuses; Diagnosis and management. USA, Littleton, MA: PSG Publishing; 1987.
Weir NA. Infective rhinitis and sinusitis: Scott – Brown WG, Kerr AG, Eds. Scott Brown`s Otolaryngology. Vol 3. 6th ed. Boston, MA: Botterworth Medical; 1997. pp.8, 23-5.
Ragab SM, Lund VJ, Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective randomized, controlled trial. Laryngoscope 2004;114(5):923-30.
Arjmand EM, Lusk RP. Management of recurrent and chronic sinusitis in children. Am J Otolaryngol 1995;16(6):367-382.
Yamada T, Fujieda S, Mori S. Yamamoto H, Saito H. Macrolide treatment decreased the size of nasal polyps and IL-8 levels in nasal lavage. Am J Rhinol 2000;14(3):143-8.
MacLeod CM, Hamid QA, Cameron L, Tremblay C, Brisco W. Anti-inflammatory activity of clarythromycine in adult with chronically inflamed sinus mucosa. Adv Ther 2001;18(2):75-82.
Suzuki H, Shimomura A, Ireda K, Oshima T, Takasaka T. Effects of long- term low- dose administration on neutrophil recruitment and IL-8 in the nasal discharge of chronic sinusitis patients. Tohoku J Exp Med 1997;182(2):115-24.
Murray JJ, Solomon E, McCluskey D, Zhang J, Palmer R, Notario G. Phase III, randomized, double blind study of clarithromycin extended release and immediate release formulations in the treatment of adult patients with acute maxillary sinusitis. Clint Ther 2000;22(12):1421-32.
Guay DR, Gustavson LE, Devcich KJ, Zhang J, Cao G, Olson CA. Pharmacokinetics and tolerability of extendedrelease clarithromycin. Clin Ther 2001;23(4):566-77.
Kikuchi S, Susaki H, Aoki A, Ito O, Nomura Y. Clinical effect of long-term low-dose erythromycin therapy for chronic sinusitis. Pract Otol (Kyoto) 1991,84:41-47.
Hashiba M, Baba S. Efficacy of long-term administration of clarithromycin in the treatment of intractable chronic sinusitis. Acta Otolaryngol Stockh (Suppl) 1996;525:73-78.
Chambers HF. Other β- lactam antibiotics. In: principles and practice of Infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 311-317.
Gotfried MH. Macrolides for treatment of chronic sinusitis, asthma and COPD. Chest 2004;125(2 Suppl):52S60S; quiz 60S-61S.
Henry DC, Moller DJ Jr, Adelglass J, Scheld WM, Jablonski CK, Zhang H, Talbot GH. Comparison of sparfloxacin and clarithromycin in the treatment of acute bacterial maxillary sinusitis. Sparfloxacin Multicenter AMS Study Group. Clin Ther 1999;21(2):340-52.
Clifford K, Huck W, Shan M, Tosiello R, Echols RM, Heyd A. Double-blind comparative trial of ciprofloxacin versus clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis. Sinusitis Infection Study Group. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(4):360-7.
Suzuki H, Ikeda K, Honma R, Gotoh S, Oshima T, Furukawa M, Takasaka T. Prognostic factors of chronic rhinosinusitis under long term, low dose macrolide therapy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2000;62(3):121-7.
Wallwork B, Coman.W, Mackay-Sim A, Cervin A. Effect of clarithromycin on nuclear factor-kappa B and tansforming growth factor-beta in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2004;114;286-90.
Yanagihara K, Tomono K, Imamura Y, Kaneko Y, Kuroki M, Sawai T, et al. Effect of clarithromycin on chronic respiratory infection caused by Pseudomonas aeruginosa with biofilm formation in an experimental murine model. J Antimicrob Chemother 2002;49(5):867-70.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید