پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
سال چهاردهم، فروردين و شماره 1، پي در ارديبهشت پي 67،1388 صفحات 1 تا 4 تاريختاريخ پذيرشدريافت مقالهمقاله: : 13/19/3/11/13871387

بررسي تأثير تجويز سولفات منيزيوم داخل مفصلي بر درد حاد بعد از عمل در بيماران آرتروسكوپ ي تشخيصي زانو با بيهوش ي عمومي
دكتر هدايت اله الياسي1، دكتر صادق عبدالمحمدي2، دكتر فرامرز مصفا3، دكتر فيروز مددي4، دكتر علي دباغ5*

استاد، گروه بيهوشي دانشكده پزشكي و مركز تحقيقات بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار، گروه بيهوشي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، گروه بيهوشي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، گروه ارتوپدي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
17398204438

استاديار، گروه بيهوشي دانشكده پزشكي و مركز تحقيقات بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: كنترل درد حاد پس از اعمال جراحي، جزو اهداف مهم در مراقبت پس از عمل بيماران است. با توجه به گزارشهاي متعدد مبني بر تأثير تجويز نورآگزيال و سيستميك سولفات منيزيوم در كنترل درد حاد پس از عمل، به منظور بررسي تأثير احتمالي اين يون در صورت تجويز داخل مفصلي، اين مطالعه بر روي بيماران كانديداي آرتروسكوپي تشخيصي زانو در بيمارستان اختر تهران در سال هاي 86- 1385 اجرا شد.
مواد و روشها: در اين كارآزمايي باليني دوسوكور تصادفيشده با دارونما(placebo)،60 بيمار كـه بـه طـور مـستمر بـه بيمارسـتانمراجعه نمودند پس از كسب رضايت آگاهانه كتبي، از طريق جداول اعداد تصادفي به دو گروه تقسيم شدند. دو گروه بيماران به لحـاظسن، جنس و مدت زمان بيهوشي مشابه بودند. به يك گروه، محلول سولفات منيزيوم داخل مفصلي بر اساس پروتكل مشخص داده شدو به گروه ديگر با همان روش و حجم، دارونما تجويز گرديد. ميزان درد افراد دو گروه با روش نمرهبندي درد Visual Analogous Scale (VAS) در زمان هاي 1، 2، 6، 12، 18و 24 ساعت بعد از عمل اندازهگيري شد و با آزمون Independent Sample t-test مـورد قـضاوتقرار گرفت.
يافته ها: دو گروه30 نفري مورد بررسي، از لحاظ متغيرهاي زمينهاي، مشابه بودند. ميزان درد در اولين ساعت پس از عمـل در گـروهشاهد،05/1±70/8 و در گروه مورد،91/1±53/5 بود . اين كاهش درد در ساعتهاي ششم و دوازدهم پس از عمـل كماكـان در گـروهمورد كمتر از گروه شاهد بود (0001/0p<). در ساعت هاي دوم، هجدهم و بيست و چهارم پس از عمل اين اختلاف معنيدار نبود.
نتيجه گيري: به نظر مي رسد تجويز سولفات منيزيوم داخل مفصلي به بيماراني كه تحت عمل آرتروسكوپي تشخيصي زانو با بيهوشي عمومي قرار مي گيرند، باعث كاهش چشمگير درد در ساعات اوليه پس از عمل مي شود. اين مطالعه، بررسي تأثير مجدد اين دارو بر ميزان درد حاد پس از عمل را توجيه ميكند.
واژگان كليدي: سولفات منيزيوم، بيهوشي عمومي، درد حاد.
2273233718

مقدمه1
كنترل درد از موارد بسيار مهم در مراقبت بيماران پس از عملاست (1). پس از آنكه در قرن 19 ميلادي، مكانيزم حـس دردبه صورت جداگانه شناسايي شد، روشهاي كنترل درد روز بـهروز پيشرفت كرد و در طي دهههاي اخير، پيشرفتهاي بزرگي

*نويسنده مسئول مكاتبات: دكتر علي دبـاغ؛ تهـران، سـعادتآبـاد، بيمارسـتانش هيد م درس، دان شگاه عل وم پزش كي ش هيد به شتي؛ پـست الكترونيـك:
[email protected]

حاصل شده است (1). انجمـنهـاي حرفـهاي مختلفـي بـرايگسترش روشهاي كنترل درد پس از عمل فعاليت ميكننـد ومتخصصان بيهوشي در اين ميان نقش اصلي را ايفا مينماينـد(2). امروزه از روشهاي گونـاگوني ماننـد بلـوك نوروآگزيـال،مخدرها و داروهاي ضد التهاب غيراسـتروييدي بـراي كـاهشدرد استفاده مي شود (3). در صورت عدم تسكين درد و تـداومآن، آثار مضري چون ناپايداري هموديناميك و متابوليك، عدمحصول نتيجه مطلوب جراحي، بـالانس منفـي نيتـروژن، عـدمرضايت بيماران و افزايش مدت زمان بستري و هزينه بيمـارانبه وجود ميآيد (3و2).
ي ـون منيزي وم بــه عنــوان يــك دارو، اث رات متعــددي را درعرصههاي مختلـف بـاليني از خـود نـشان داده اسـت (4). در حوزه بيهوشي نيز اثرات متنوع آن مـورد مطالعـه قـرار گرفتـهاس ت. تع دادي از اي ن م وارد عبارتن د از : كنت رل تغيي رات همودينامي ك ح ين انتوباس يون داخ ل تراش ه (5)، كنت رل آريتمي و تغييرات فشار خون حين جراحـي فئوكروموسـيتوما(6)، جلوگيري از آريتمي (7)، كنتـرل هموديناميـك بيمـارانجراحي قلب (8)، كاهش نياز به هوشبرها (9) و شلكنندههاي عضلاني (10). در مورد تجويز اين يون براي كـاهش درد حـادبيماران پس از عمل نيز مطالعات مختلفي انجام شده است كهنتايج حاصل نـشان از تـأثير آن در صـورت تجـويز اينتراتكـال(11) وريدي (12)، همراه بـا بلـوك ناحيـهاي وريـدي (13) و بلوك هاي ناحيه اي (14) است.
هدف از انجام اين مطالعه آن بود كه تأثير تجويز داخل مفصلييون منيزيـوم را بـر روي درد حـاد پـس از عمـل جراحـي دربيماران تحت آرتروسكوپي تشخيصي زانو با بيهوشـي عمـوميمورد بررسي قرار دهيم.

مواد و روش ها
2/ دوماهنامه پژوهنده بررسي تأثير تجويز سولفات منيزيوم
اين مطالعه از نوع كارآزمايي باليني دوسـوكور تـصادفي شـدههمــراه بــا دارونمــا بــود. كليــه بيمــاراني كــه انديكاســيونآرتروسكوپي تشخيصي زانو تحـت بيهوشـي عمـومي داشـتند،پس از اعلام موافقت كتبي براي مشاركت در ايـن طـرح، واردمطالعه شـدند. از ميـان آنهـا، 60 بيمـار 18 تـا 65 سـاله، بـاطبقــــه بنـدي گـروه 1 و 2 انجم ــــ ن بيهوش ـــــ ي آمريكـا(ASA Class I & II) وارد مطالعه شـدند . بيمـاران در صـورتداشتن سابقه اعتياد به الكل، مواد مخدر، مصرف اخير داروهايآرامبخش، روانگردان، آنتيسـايكوتيك، و بلـوككننـده كانـالكلسيم، سابقه وجود هـر گونـه اخـتلال كليـوي، براديكـارديزمينهاي (ضربان قلـب كمتـر از 60 در دقيقـه)، فاصـلهQRS طولاني (بيش از 12/0ثانيه) و فاصـلهQTC طـولاني (بـيش از44/0 ثانيــه) از مطالعــه حــذف شــدند. در تمــام بيمــاران،الكتروكارديوگرافي 12 ليد و سـطح سـرمي كـراتينين قبـل ازعمل بررسـي شـد. بيمـاراني كـه شـرايط ورود بـه مطالعـه راداشتند، از طريق جدول اعداد تصادفي، به 2 گـروه 30 نفـريتقسيم شدن د. پس از تعلقگرفتن تصادفي بيماران به هريـك ازدو گروه، همه بيماران با يك روش بيهوشي كاملاً مشابه، تحتبيهوشي عمومي قرار گرفتند. بدين مفهوم كـه تـلاش شـد تـاروش بيهوشي، شامل دوز و زمانبندي داروهاي بيهوشي و نوعداروهاي هوشبر شامل ميدازولام، فنتانيل، تيوپنتـال سـديم وهمچنــين پروپوفــول، رمــي فنتانيــل، شــل كننــده عــضلانيغيردپلاريزان (آتراكوريوم) و نيز نحـوه مانيتورينـگ بيمـاران وونتيلاسيون و كنترل هموديناميك آنهـا كـاملاً يكـسان باشـد.
حفظ آنالژزي با رميفنتانيل و شلي عضلاني در طول عمـل بـراساس نياز بيمار، ادامه يافته و براي تمام بيماران، پايش حـينبيهوشي شامل استفاده از الكتروكارديوگرافي، پالساكسيمتري، فشار خون شرياني غيـر تهـاجمي، پـايش عـصبي- عـضلاني وپـايش عمـق بيهوشـي انجـام شـد. در پايـان عمـل و قبـل از بازكردن تورنيكه در گروه مورد آزمون (گروه سولفات منيزيوم) 500 ميليگـرم از محلـول 5% سـولفات منيزيـوم بـه ازاي 70 كيلوگرم وزن بدن (با حجم 10 ميليليتر) داخل مفصل تزريقشد. در گروه شاهد نيز با همان حجـم محلـول نرمـال سـالينتزريق شد . حجم دارو براي هر بيمار متناسب با وزن او تعـديلگرديد. براي اطمينان از عدم شلي احتمالي عـضلاني در تمـامبيماران با كمـك مانيتورينـگ عـصبي- عـضلاني عـدد نمايـه(Train of Four) حين بيهوشي و نيز قبـل از اتمـام بيهوشـي
(قبل از خارجكردن لوله تراشه) اندازه گرفته شد. پس از خروجبيماران از بيهوشي، درد بيماران در سـاعتهـاي 1، 2، 6، 12، 18 و 24 پس از تزريق داخل مفـصلي توسـط معيـار ارزيـابيديداري درد (VAS) در مقيـاس 10 رتبـهاي بررسـي گرديـد. رضايتمندي بيماران از بيهوشي عمومي و نيز وضعيت عصبي- عــضلاني از طريــق معاينــه قــدرت عــضلاني (صــفر تــا 5) و رفلكس هاي وتري عمقي در دو گروه بررسي شد.
در اين تحقيق، آزاديهاي فردي بيماران رعايت شد و تحقيـقبا رضايت كامل بيمار انجام گرفت. براي بيمـاران توضـيح دادهشد كه شركت آنها در اين طـرح كـاملاً اختيـاري اسـت و هـرلحظه كه مايل باشند ميتواننـد از مطالعـه خـارج شـوند و درروند درماني آنها هيچ خللي وارد نميگردد.
سولفات منيزيوم دارويي است كه بسياري از كاربردهاي مفيـدآن در منابع بطور مستدل اعلام شده است و عملاً نيز خطـريبراي بيماران مطالعه ايجاد نكرد. بررسيهاي قبل از عمل برايانجام ارزيابيهاي لازم و حذف بيماراني كه در آنهـا ممنوعيـتوجود داشت، انجام شد. اطلاعات مربوط به افراد مورد بررسـي،محرمانه باقي ماند و اسرار بيماران نيز به طور كامل حفظ شد.
نتايج مطالعه، به صورت ميانگين±انحراف معيار نشان داده شد.
پس از تكميل فرم مخصوص هـر بيمـار، اطلاعـات مربوطـه دربرگه كدگذاري كه به همين منظور طراحي شده بود وارد شـد. از ن رماف زار SPSS ن سخه 5/11 ب راي ورود و آن اليز دادهه ا استفاده شـد و بررسـيهـاي لازم روي دادههـا انجـام گرفـت.
مقاي سه مي انگينه ا در دو ان دازه گي ري ب ا آزم ون آم اريindependent sample t-test مورد قضاوت قرار گرفت. مقدار p كمتر از 05/0، معني دار تلقي شد.

يافته ها
خصوصيات فـردي و مـدت زمـان بيهوشـي بيمـاران برحـسبگروههاي مورد مطالعه، در جدول 1 ارايه شـده اسـت و نـشانميدهد كه بيماران در دو گروه از لحاظ سـن، جـنس و مـدتزمان بيهوشي مشابه بودند و اخـتلاف آنهـا بـه لحـاظ آمـاريمعني دار نبود.
بررسي نمرات درد پس از عمل جراحي در دو گروه در جـدول2 ارايه شده است و نشان ميدهد كه در ساعت هاي اول، ششم و دوازدهم پس از عمل در گروه تجربـي، نمـرات درد بـه طـورمعنـي داري كمت ر ازگـروه شـاهد بـود؛ امـا اي ن اخ تلاف درساعتهـاي دوم، هيجـدهم و بيـست و چهـارم پـس از عمـلمعني دار نبود.
ميزان مصرف مرفين نيز در طـي 24 سـاعت اول در دو گـروهاندازهگيري و بررسي شد . ميزان مصرف مرفين در گـروه مـورد(97/3±77/5 ميليگرم) كمتر از گـروه شـاهد (40/3±47/13 ميلـي گـرم ) بـود. ايـن اخـتلاف از نظـر آمـاري معنـيدار بـود (05/0p<).

جدول 1- توزيع بيماران تحت آرتروسكوپ ي تشخيص ي زانو برحسب خصوصيات فردي و به تفكيك گروه درماني
جنس *
829-90297

گروه سن (سال) مدت بيهوشي (دقيقه) مرد زن
دارونما 21 9 (16/11) 27/33 (15) 71 سولفات منيزيوم 25 5 (50/10) 10/33 (12) 76

*اعداد داخل پرانتز، مقدار انحراف معيار است.
جدول 2- ميزان درد پس از عمل برحسب زمانهاي پيگيري و به تفكيك گروه هاي درماني*
ساعت 24 ساعت
18 ساعت
12 ساعت
6 ساعت
2 ساعت

1 گروه
(0/64) 1/93 (0/48) 2/33 (1/99) 3/87 (2/48) 5/2 (0/45) 2/73 (1/05)
8/7 دارونما
(0/96) 2/1 (0/81) 2/37 (1/03) 2/63 (1/16) 2/9 (0/38) 2/83 (1/91) 5/53 سولفاتمنيزيوم
0/43 0/85 0/001 0/001 0/36 0/001 مقدار P
*ساعت هاي ذكر شده، بر اساس زمان بازكردن تورنيكه محاسبه شده است اعداد داده شده، ميانگين و اعداد داخل پرانتر، انحراف معيار نمره شدت درد محاسبه شده را نشان مي دهند.

شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر هدايتاله الياسي و همكاران/
بحث
نتايج اين مطالعه نشان داد كه تجويز سولفات منيزيـوم منجـربـه كـاهش درد در اكثـر سـ اعتهـاي پـس از عمـل جراحـي ميشود. در واقع به نظر ميرسد با توجه به اينكـه دو گـروه ازنظر همه شرايط، نوع جراحي، روشهاي بيهوشـي و داروهـايتجويزشده مشابه بودند و فقط از نظر تجويز سولفات منيزيوم ويا دارونما با هم تفاوت داشتند، بنابراين احتمالاً كـاهش درد وكاهش نياز به مرفين در 24 ساعت اول پس از عمـل جراحـيدر گـروه سـولفات منيزيـوم، ناشـي از تجـويز داخـل مفـصلي سولفات منيزيوم بوده است.
در اين مطالعه، اثرات آنالژزيك سولفات منيزيوم داخل مفصليمشاهده گرديد؛ بدين ترتيب كه ميزان درد در ساعتهاي اوليه پس از عمل در گروه سولفات منيزيوم كمتـر از گـروه پلاسـبوبود، البته نبودن اختلاف در ساعت دوم ميتواند ناشي از تزريق مرفين در ساعت اول به تعدادي از بيماران باشد.
در مورد تأثير يون سولفات منيزيوم در كنترل درد حاد پس ازعمل نتايج مختلفي به دست آمده است (15). با وجود اين، بـاتوجــــــه بـه اثـر مهــــاري منيزيـــــوم روي رسپتــــور N-Methyl D- Aspartate) NMDA) و اث ر ت سهيلكنن ده تحريك اين رسپتور در تـسهيل انتقـال سـيگنالهـاي درد دردستگاه عصبي مركزي (16)، تحقيق در ايـن زمينـه همچنـانادامه دارد . با توجه به وجـود رسـپتورNMDA در بافـتهـايمحيطي، احتمـال اثـر آنالژزيـك منيزيـوم در صـورت مـصرفمحيطي وجود دارد كه در تحقيقـات انجـامشـده، ايـن اثـر درتزريق وريدي (12)، بلوكهاي ناحيهاي داخل وريـدي (13) و تزريق داخل مفصلي (17) مشاهده شده است.
با توجه به اينكه يون منيزيوم، محلول در آب است و به سرعتاز طريق سيستم كليوي دفع ميشود، تداوم اثر بيدردي آن تا12 ساعت پس از عمل مـيتوانـد ناشـي از آثـار فيزيولوژيـكناشناخته آن از جمله اثر ضد التهابي باشـد؛ كـه ايـن موضـوعمي تواند زمينه تحقيق جداگانهاي قرار گيرد.
نبود تفاوت در نمره درد پس از عمل در ساعتهاي هجـدهم وبيست و چهارم، احتمالاً ناشي از ماهيـت مينـور آرتروسـكوپيتشخيـصي زانـو اسـت. در واقـع اگـر بخـواهيم اثـر بـ يدردي درازمدت يون منيزيوم را بررسي كنيم، بايد اين موضـوع را دراعمال جراحي بزرگ مانند جراحي توراكس كه تا چند روز نيازبه بي دردي دارند بررسي نماييم.
در تفسير نتايج اين مطالعه بايـد بـه محـدوديتهـاي موجـودتوجه كرد . مشخص نيست كه آيا دوزهاي كمتر داخل مفـصلي نيز قادر خواهد بود اثر آنالژزيك مشابه را نشان دهد يا خير.
نتيجه گيري
اين مطالعه نشان داد كه تجويز سولفات منيزيوم داخل مفصليدر بيماراني كه تحت آرتروسكوپي تشخيصي زانـو بـا بيهوشـيعمومي قـرار گرفتنـد، باعـث كـاهش درد حـاد پـس از عمـلمي گردد و ميتوان از اين روش بـه عنـوان يـك روش مفيـد وكارآمد در اين بيماران استفاده نمود.
4/ دوماهنامه پژوهنده بررسي تأثير تجويز سولفات منيزيوم

تشكر و قدرداني
نويسندگان مراتب تشكر خـود را از پزشـكان و كاركنـان اتـاقعمل و بخش ارتوپدي در بيمارسـتانهـاي آيـتا… طالقـاني واختر اعلام مينمايند.
REFERENCES
120624664002

Larson MD, Miller RD. Anesthesia. 6th ed. USA, NY: Churchill-Livingston, 2005.
Ferasatkish R, Dabbagh A, Alavi M, Mollasadeghi G, Hydarpur E, Moghadam AA, et al. Effect of magnesium sulfate on extubation time and acute pain in coronary artery bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(10):1348-52.
Schouten JW. Neuroprotection in traumatic brain injury: a complex struggle against the biology of nature. Curr Opin Crit Care 2007;13:134-42.
Dube L, Granry JC. The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review. Can J Anesth 2003;50(7):732-46.
Puri GD, Marudhachalam KS, Chari P, Suri RK. The effect of magnesium sulphate on hemodynamics and its efficacy in attenuating the response to endotracheal intubation in patients with coronary artery disease. Anesth Analg 1998;87:808-11.
James MFM. Use of magnesium sulphate in the anaesthetic management of phaeochromocytoma: a review of 17 anaesthetics. Br J Anaesth 1989;62:616-23.
Speziale G, Ruvolo G, Fattouch K, Marcina F, Tonelli E. Donnetti M, et al. Arrhythmia prophylaxis after coronary artery bypass grafting: regimens of magnesium sulfate administration. Thorac Cardiovasc Surg 2000;48:22-6.
Mentes O, Harlak A, Yigit T, Balkan A, Balkan M, Cosar A, et al. Effect of intraoperative magnesium sulfate infusion on pain relief after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1353-9.
Khafagy HF, Osman ES, Naguib AF. Effects of different dose regimens of magnesium on pharmacodynamics and anesthetic requirements of balanced general anesthesia. J Egypt Soc Parasitol 2007;37(2):469-82.
Ryu JH, Kang MH, Park KS, Do SH. Effects of magnesium sulphate on intraoperative anaesthetic requirements and postoperative analgesia in gynaecology patients receiving total intravenous anaesthesia. Br J Anaesth 2008;100(3):397-403.
Buvanedran A, McCarthy RJ, Korin JS, Leong W, Perry P, Tuman KJ. Intrthecal magnesium prolongs fentanyl analgesia: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2001;95(3):661-6.
Agah M, Dabbagh A, Hashemi SM. Efficacy of intravenous administration of magnesium sulfate solution on acute post operation pain in lower extremities orthopedic surgery. Pejouhandeh 2006;11(3):149-52. (Full Text in
Persian)
Turan A, Memis D, Karamanlioglu B, Guler T, Pamukcu Z. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and magnesium. Anesth Analg 2005;100(4):1189-92.
Anbarci O, Apan A, Sahin S. The postoperative analgesic effects of magnesium infusion on brachial plexus block. Agri 2007;19(3):26-31.
Lysakowski C, Dumont L, Czarnetzki C, Tramèr MR. Magnesium as an adjuvant to postoperative analgesia: a systematic review of randomized trials. Anesth Analg 2007;104(6):1532-9.
Woolf CJ, Thompson SW. The induction and maintenance of central sensitization is dependent on N-Methyl DAspartic acid receptor activation: implication for the treatment of post-injury pain and hypersensitivity state. Pain 1991;44: 293-9.
Bondok RS, Abd El-Hady M. Intra-articular magnesium is effective for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery. Br J Anaesth 2006;97:389-92.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید