نشریه تخصصی مهندسی صنایع، دوره 49، شماره 1، بهار و تابستان 1394، از صفحه 33 تا 43
اولویت‏بندی‏علل‏وقفة‏جراحی‏لاپاراسکوپی‏بر‏پایة‏شناسایی‏روابط‏علّّی
توکتم‏خطیبی1،‏محمدمهدی‏سپهری2*،‏پژمان‏شادپور3،‏سید‏حسام‏الدین‏ذگردی4 ‏
دکتری مهندسی صنایع بخش مهندسی صنایع دانشکدة فنی و مهندسی دانشگاه تربیت مدرس
دانشیار مهندسی صنایع بخش مهندسی صنایع دانشکدة فنی و مهندسی دانشگاه تربیت مدرس و مرکز تحقیقات مدیریت بیمارستانی دانشگاه علوم پزشکی ایران
دانشیار و دکتری پزشکی )فوق تخصصی اورولوژی( مرکز تحقیقات مدیریت بیمارستانی دانشگاه علوم پزشکی ایران
دانشیار مهندسی صنایع بخش مهندسی صنایع دانشکدة فنی مهندسی دانشگاه تربیت مدرس
)تاریخ دریافت 14/7/92ـ تاریخ دریافت روایت اصلاح شده 17/3/93ـ تاریخ تصویب 22/4/93( چکیده ‏
جراحی لاپاراسکوپی یا کم تهاجمی نوعی عمل جراحی است که در آن شکاف هایی کوچک و اندک بر بدن بیمار ایجاد می شود. این نـو جراحـینسبت به جراحی های باز، در موارد مشابه، عوارض کمتری دارد .کوتاه شدن زمان جراحی لاپاراسکوپی می تواند منـافع بسـیاری داشـته باشـد از جمله کاهش هزینه ها، افزایش بهره وری منابع، و افزایش کارایی پرسنل. یکی از روش های کوتاه کردن زمان جراحی لاپاراسکوپی شناسـایی علـلبروز وقفه و جلوگیری از وقو آن یا کاهش احتمال وقو آن است. از این رو، هدف این مطالعه شناسایی و رتبه بندی علل بروز وقفـه در جراحـیلاپاراسکوپی بر اساس شناسایی روابط علّّی میان این علت ها بود. جامعة پژوهش متشکل از بیست و پنج عمـل جراحـی لاپاراسـکوپی اورولـوژیانجام شده در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران در خردادماه 1392 بود. نتایج نشان داد مهم ترین علل بروز وقفـه در جراحـی لاپاراسـکوپی بـهترتیب شامل کمبود یا چندوظیفه ای بودن پرسنل، غبارآلودشدن لنز، دردسترس نبودن ابزارآلات، آغشـته شـدن لنـز بـه خـون یـا سـایر مـواد ، و بی تجربگی پرسنل است. از سوی دیگر نتایج تحلیل حساسیت وزن های شاخص ها نشان داد در بیش از 80 درصد سناریوهای بررسـی شـده پـنجعلت مزبور به منزلة پنج علت برتر ایجاد وقفه در جراحی لاپاراسکوپی شناخته شده اند. با به کارگیری نتایج این پژوهش می تـوان بهـره وری اتـاقعمل را در این گونه عمل های جراحی افزایش داد.
کلیدواژگان:‏تصمیم گیری چندشاخصه، جراحی لاپاراسکوپی، روابط علیّ، وقفة زمانی.
مقدمه ‏
امروزه شعار عالم جراحی، انجـام دادن عمـل هـای بـزرا ازطریق شکاف های کوچک است. در ایـن زمینـه عمـل هـایلاپاراسکوپی روزبه روز جایگاه بیشتری پیـدا مـی کننـد [1]. درص د ب الایی از عم ل ه ای جراح ی در جه ان ام روز ب ا لاپاراسکوپی امکان پذیر است [1]. در لاپاراسکوپی، به دلیل شکاف های کوچک و بازنشدن جدار شکم، درد کمتـر ، دورة بستری کوتاه تر ،زمان و دورة بهبودی سـر یع تـر ، و احتمـالعفونت زخـم و خـونریزی از محـل شـکاف جراحـی کمتـراست زیبایی ظاهر پوست نیز حفظ می شود [2].
Email : [email protected] 02182883379 :نویسنده مسئول تلفکس *
با توجه به ویژگی های لاپاراسکوپی، کـه آن را روشـی بـاحداقل تهاجم نامیده اند، و بنا بر سایر مزایای آن، اسـتفاده ازلاپاراسکوپی برای تشخیص یا درمان بسـ یاری از بیمـاری هـا توصیه می شود [1]. از این رو، راهکارهای کوتاه کـردن زمـانلاپاراسکوپی می تواند منافع بسیاری داشـته باشـد از جملـهکاهش هزینه ها. یکی از روش های کوتاه کردن زمان جراحـ ی لاپاراسکوپی کاهش زمان های تلف شده در ایـن عمـل اسـت.برای این منظور لازم است ابتدا عوامل منجر به بروز وقفـه وات لاف زم ان در جراح ی لاپاراس کوپی شناس ایی ش ود. ب ا شناسایی عوامل مؤثر در بـروز وقفـه، مـی تـوان راهکارهـا یی برای جلوگیری یا کاهش آن، تا حد امکـان ، یافـت و زمـان ومنابع را، حـ ین لاپاراسـکوپ ی، کـاهش داد. بـه ایـن ترتیـب ، مزایایی نظیر کـاهش زمـان جراحـی لاپاراسـکوپ ی، افـزا یش بهره وری از امکانات و منابع اتـاق عمـل و انجـام دادن تعـدادبیشتری عمل لاپاراسکوپی در طول روز، خـدمت رسـان ی بـهتعداد بیشـتری از بیمـاران ، کـاهش عوار ـی کـه بـه طـورمستقیم یا غیر مستقیم تحت تأثیر مدت زمان جراحی قـراردارند مانند میزان مصرف داروی بیهوشی و عوارض ناشـ ی ازآن ، افزایش ر ایت بیماران، کاهش خستگی پزشکان و سایر اف راد م رتبط و اف زایش ب ازدهی و ک ارایی آن ه ا، ک اهش هزینه هایی که به طور مستقیم یا غیر مستقیم با مدت زمـانجراحی در ارتباط اند، و مواردی از این دست حاصل می شود.
مطالعات متعددی برای شناسایی علل لغـو یـا تـ أخیر در اتاق عمل بیمارستان [3ــ 6] یـا جراحـ ی هـا ی لاپاراسـکوپ ی صورت گرفته است [7]. اما وقفه های زمانی با تأخیرها تفاوت دارند از این حیث که یک وقفه می تواند باعث بروز تأخیر در فرایند جراحی شود، اما هر تأخیر لزوماً به معنـ ی بـروز وقفـهنیست. برخی تأخیرها منشأ خـارج ی دارنـد و پـیش از آغـازعمل جراحی یا حتی ورود بیمار به اتاق عمل باعث تأخیر در آغاز فرایند جراحی می شوند. از سوی دیگر تأخیر می تواند به معنی کند انجام دادن یک فرایند نیز باشد.
در برخی تحقیقات اثر وقفـه هـا ی زمـان ی در بعضـی از جراحی هـا بررسـ ی شـده اسـت [8-10]. تحقیقـات نشـانمی دهد وقفه های زمانی در جراحی ها می تواند ایمنـی اتـاقعمل [11] یا بیمار را تهدید کند [12]. در برخی تحقیقات اثر وقفه هـا ی ناشـ ی از آمـاده نبـودن ابزارهـای جراحـ ی در سنجش ایمنی بیمار بررسی می شود [12]. در این تحقیق، شاخصی به نام درجة وخامت برای هـر یـک از علـ ل بـروزوقفه در نظر گرفته شد و میزان تأثیر آن علـت در کـاهشایمنی بیمار و ایمنی اتاق عمل از منظر خبرگـان سـنجیدهشد. خبرگان این تحقیق شامل چهار پزشک فوق تخصـصاورولوژی بودند که تجربـ ة کـافی در زمینـ ة جـرا حـی هـایلاپاراسکوپی و تعامل و همکاری با رزیدنت ها، سرپرستاران، و پرستاران اتاق عمل داشتند.
با توجه به اهمیت و جایگاه خـا لاپاراسـکوپی میـان انوا تکنیک های جراحی و اینکه جای خالی تحقیق بـرا ی شناسایی و اولویت بندی علل بروز وقفه های زمـان ی در ایـن نو خا از عمل های جراحی به شدت حس مـی شـود، دراین تحقیق رویکردی برای رتبه بنـد ی علـل بـروز وقفـه درجراحی لاپاراسکوپی بر اساس شناسایی روابط علّّـ ی میـان این علت ها ارائـ ه مـی شـو د. بـرا ی اسـتخرا روابـط علّّـی، سنجه های پشتیبان و اطمینان ویرایش یافته ارائه و استفاده می شود. این سنجه ها با درنظرگرفتن ساختار تـوال ی زمـان ی میان علل بروز وقفه و زمان شرو و پایان هر رویـداد وقفـهتعریف می شوند. سنجه هـا ی پشـتیبان و اطمینـان ، کـه درگذشته تعریف و استفاده شـده انـد [13]، بـه زمـان آغـاز وپایان رویدادها و فاصلة زمانی بین وقو رویدادهای مختلف حساس نیسـتند . از ایـن رو، در ایـن تحقیـق سـنج ه هـا ی پشتیبان و اطمینان به گونهای بازتعریف می شـوند کـه بـهفاصلة زمانی بین رویـدادهای مختلـف حسـاس باشـند. بـااستفاده از سنجه های پشتیبان و اطمینـان ویـرایش یافتـه ، روابط علّّـ ی میـان علـت هـا ی بـروز وقفـه در ایـن تحقیـق شناسایی می شود.
علت هایی که موجب وقو سایر علل بـروز وقفـه انـد یـا خود معلول علتی دیگر نیستند بـرا ی رتبـه بنـد ی در نظـرگرفته می شوند و سایر علت ها در رتبه بندی مشـارکت دادهنمی شوند. اولویت بندی علل بروز وقفه با رویکرد رتبه بنـد ی تاپسیس فازی انجام می شود. برای اولویت بندی علت هـا، ازشاخص هایی نظیـر فراوانـ ی وقـو ، طـول متوسـط، درجـة وخامت، قابلیـت کـاهش فراوانـی وقـو ، و قابلیـت کـاهشمتوسط طـول وقفـه هـ ای ناشـ ی از ایـن علـت هـا اسـتفادهمی شود.
روش‏کار ‏
این پژوهش کاربردی و دارای روش تحقیق توصیفی اسـت .
از آنجا که هدف رتبه بندی علل بروز وقفه بـا درنظرگـرفتنمجموع ه ای از ش اخص هاس ت، لازم اس ت از رویکرده ای تص میم گی ری چندشاخص ه اس تفاده ش ود. رویکرده ای تص میم گی ری چندشاخص ه1 در ح ل بس یاری از مس ائل کـاربردی و واقع ی اس تفاده م ی ش وند [14 و 15]. ایــن رویکرده ا گزین ه ه ای مختل ف را برحس ب ش اخص ه ای گوناگون رتبه بندی می کننـد در حـال ی کـه برخـی از ایـن شاخص ها با یک دیگر متعـارض و ناسـازگارند [16]. از ایـن رو، معمولاً به هر یک از شاخص ها وزنی تخصیص مـی یابـد که اهمیت آن معیار را در رتبه بندی مشخص می سـازد. درگذشته، وزن تخصیص یافته به شاخص ها به صـورت اعـدادقطعی تعیین می شد. اما، در شرایط واقعی تصمیم گیری بـاعدم قطعیت همراه است [17].
روش های مختلفـ ی بـرا ی حـل مسـائل تصـم یم گیـری چندشاخصه ارائه شده است که از میان آن ها مـی تـوان بـهروش بیشینه سازی انحراف [18]، تاپسیس2 [19]، الکتـره 3 [20]، ویکور4 [21]، و فرایند تحلیل سلسـله مراتبـی 5 [22] اشاره کرد. میان روش های مختلـف ارا ئـ ه شـده بـرای حـلمسائل تصمیم گیری چندشاخصه، روش های فرایند تحلیـل سلسله مراتبی و تاپسیس از روش های پراستفاده ترند [23 و 24]. مزیــت روش تاپســیس نســبت بــه فراینــد تحلیــل سلسله مراتبی این اسـت کـه در روش تاپسـیس، بـرخلافروش تحلی ل سلســله مراتبــی، ب ه مقایســة زوجــی بــین شاخص ها و نیـز بـ ین گزینـه هـا و تهیـ ة سـاختار درختـیسلسله مراتبی برای خصلت ها و نیز گزینـه هـا نیـاز نیسـت[23]. اما در روش تاپسیس لازم است خبرگـان ابتـدا وزن هر شاخص را تعیـین کننـد . از آنجـا کـه نظـر افـراد را دربسیاری موارد نمی تـوان بـه صـورت کم ـی و دقیـق انـدازهگرفت، بهتر است با استفاده از عبارات زبـانی نظـر آن هـا را جمع آوری کرد. در این تحقیق، خبرگان وزن هر شاخص را با عبارت های زبانی تعیین کردند سپس گزینه ها بـه روشتاپسیس فازی رتبه بندی شد. دلیل اسـتفاده از مـدل هـا ی فازی در این تحقیق این است که معمولاً وزن هر معیـار را نمی توان با قطعیت تعیین کرد [17].
شکل 1 روش شناسـ ی تحقیـق را نشـان مـی دهـد کـهشامل جمع آوری داده، شناسایی روابط علّی بین علت هـا ی ب روز وقف ه، تنظ یم اوزان ش اخص ه ای تص میم گی ری، و رتبه بندی علت های بروز وقفه با روش تاپسیس فازی است.

شکل 1. روش شناسی تحقیق برای رتبه بندی علت های بروز وقفه در جراحی لاپاراسکوپی جمع‏آوری‏داده ‏
جمعیــت مطالعــه شــده شــامل عمــل هــای جراحــی لاپاراسکوپی انجام شده در بیمارستان شهید هاشمی نژاد بود. به منظور انتخاب نمونة مناسب، که الگوهای مـوردنظر را طی ماه های مختلف سال در بر داشـته باشـد، بـامشورت با خبرگان، دادگان جراحـ ی هـای لاپاراسـکوپ ی انجام شـده در خردادمـاه 1392 جمـع آوری شـد . بـ دین منظور، با حضور در بیست و پنج عمل لاپاراسـکوپ ی در این بازة زمانی در بیمارستان شهید هاشمی نـژاد، زمـانآغاز و پایان هر عمل جراحی و زمـان آغـاز و پایـان هـروقفة زمانی، همـراه علـل بـروز وقفـه، ثبـت شـد . بـرا ی اطمینان بیشتر، علت بروز هر وقفـه در لحظـة وقـو از پرسنل اتاق عمل پرسیده شد.
استخراج‏روابط‏علت‏و‏معلولی‏بین‏علل‏بروز‏وقفه
ابتــدا، بــا پرســش از خبرگــان و مشــاهدة جراحــی هــای لاپاراســکوپی، فهرســتی از علــل بــروز وقفــه در جراحــ ی لاپاراسکوپی تهیه شد که در جدول 1 می آید.
جدول 1. فهرست علل بروز وقفه در جراحی لاپاراسکوپی
علت بروز وقفه کد
نقص فنی دستگاه ها C1
دردسترس نبودن تجهیزات C2
چیدن سینی ابزار به طور نادرست C3
دردسترس نبودن ابزارآلات C4
غیراستریل شدن ابزارآلات C5
آغشته شدن لنز به خون و سایر مواد C6
غبارآلودشدن لنز C7
غیراستریل شدن مواد C8
دردسترس نبودن مواد C9
بی تجربگی و نداشتن توانایی کافی پرسنل در انجام دادن وظایف C10
ازقلم افتادن مراحل لازم C11
سوء تعبیر از اطلاعات مربوطه C12
عدم هماهنگی و ارتباط مناسب تیمی C13
خستگی و حواس پرتی پرسنل C14
عدم حضور جراح یا رزیدنت C15
خطای پرستار و کادر بیهوشی C16
کمبود یا چندوظیفه ای بودن پرسنل C17
دردسترس نبودن پرسنل C18
عوامل محیطی C19

علل شناسایی شدة وقفه را نمی توان به طـور قطعـی در دســته هــای تکنولــوژی و ابــزار، فاکتورهــای ســازمانی وفرایندی، منابع انسانی، و عوامـل محیطـی جـای داد. زیـرا بسیاری از علل شناسایی شده با یک دیگر روابط علّی دارنـد به این معنی که وقو یکـی از آن هـا باعـث وقـو دیگـری می شود .بنابراین، طبقه بندی و تفکیـک علـل مختلـف بـهصورت درختواره نمی توانـد روابـط میـان علـل مختلـف رانشــان دهــد. در برخــی مــوارد، در یــک عمــل جراحــ ی لاپاراس کوپی بـرای یــک وقفــة مشـخص چنـدین علــت شناس ایی ش د م لاً، وقف ة ناش ی از دردس ترس نب ودن ابزارآلات در برخی مـوارد بـه علـت آمـاده سـاز ی نادرسـت سینی ابزارهای جراحی و این مو و به علت بـ ی تجربگـ ی پرسنل یا حواس پرتی آن هـا بـوده اسـت. شناسـا یی روابـطعلت و معلولی بین انوا علت های شناسایی شـده مـی توانـدبه شناسایی علل مهم بسیار کمک کنـد . از ایـن رو، روابـطعلیّ بین علـل بـروز وقفـه شناسـایی و اسـتخرا شـ د. در مطالع ات پیش ین، از دو س نجة اطمین ان و پش تیبان در استخرا قواعد انجمنی استفاده شده است [25].
ابتدا لازم است دادة علل بروز وقفه در هر عمل جراحی به صورت یک توالی ثبت شود. داده های این تحقیـق وقـو وقفه طی زمان جراحی لاپاراسکوپی است. از ایـن رو ، یـک دادة توالی زمانی را تشکیل می دهد. هر توالی زمانی S، کـهیک عمل جراحـی لاپاراسـکوپ ی را در ایـن تحقیـق نشـانمی دهد، به صورت <R1,R2,…,Rm> نمایش داده می شـودکه برای هر Ri ،1 ≤ i ≤ m وقفـ ة iام ایـن جراحـی اسـت و
داریم >Ri = <Ci, tsi,tei که Ci علت بـروز وقفـه وtsi و tei به ترتیب زمان آغاز و پایان آن وقفه اند. اگر بـرا ی دو RiS و RjS که i  j داشـته باشـیم tsi = tsj و tei = tej بـد ین معنی است که وقفه ای در بازة زمـان ی ]tsi, tei[ در تـوالی S روی داده که دو علت Ci و Cj داشته است. در توالی S اگـر i < j باشد ،آن گاه tsi ≤ tsj است.
در تحقیق ات اخی ر ب ه اســتخرا قواع د انجمن ی از دا ده هـا ی ت والی توج ه ش ده اس ت [26 و 27]. در برخ ی تحقیقات برای داده های توالی ها سنجه هـا ی دیگـری ارائـ ه شده که فاصلة زمانی بین وقو رویدادها را در نظر میگیرد [28 و 29].
قواع د انجمن ی قواع دی ب ه ش کل «اگ ر … آن گ اه» هستند .هر رابطه ی علّی را می توان به شـکل یـک قاعـد ة انجمنی نوشت که در آن مقدم قاعده علت وقـو تـالی آن قاعده است. از این رو، برای شناسایی نامزدهای روابط علیّ، قواعد انجمنی از میـان ایـن علـل بـروز وقفـه در جراحـی لاپاراس کوپی اس تخرا ش ده و س پس بـا نظرسـنج ی از خبرگان، اعتبارسنجی خواهند شد کـه کـدام قواعـد واقعـارابطه علیّ را نشان می دهند. در تحقیقـات پیشـین، بـرا ی استخرا روابـط انجمنـی م یـان علـت هـای بـروز وقفـه در عملهای جراحی لاپاراسکوپی، از سنجه هـای پشـتیبان6 و اطمینان7 بهره می بردند که به ترتیـب طبـق روابـط 1 و 2 محاسبه می شدند [13]:
Support A B ,  P A B ,  )1(
1036868-86479

confidence A B ,  P A BP B  )2(
همان طور که در رابطة 1 آمده است، پشتیبان برابـر بـااحتمال وقو A و B در یک عمل جراحی است و این خود برابر است با کسری از عمل های جراحی که حاوی <A,B> هستند. اطمینان درصد مواقعی از وقو رویداد B است کـهرویداد A هم اتفاق افتاده باشد.
در محاســبة اطمینــان در داده هــای تــوالی، بــرخلاف پشتیبان، ترتیب وقو A و B اهمیت دارد. از سـو ی دیگـر ، در تحقیقات پیشین برای توالی های زمـان ی رویـدادها یـک پنجرة زمانی 8 در نظر گرفته شده کـه اگـر فاصـلة زمـان
وقو رویدادB و رویدادA بیش از این پنجرة زمانی باشـد ، نتیجــه مــی گیرنــد وقــو دو رویــداد A و B مســتقل از یک دیگرند [27]. این امر بدین معنی است که رویداد A در صورتی می تواند باعث ایجـاد رویـدادی ماننـدB شـود کـهرویداد B حداک ر بـه انـداز ة  واحـد زمـانی بعـد از وقـو رویداد A واقع شده باشد [29].
در این تحقیق، در صورتی هم آیی A و B در یک عمـلجراحی معنادار در نظر گرفته شد که فاصلة زمانی بـ ین دو رویداد A و B در آن عمل جراحی از یـک آسـتان ة معـ ین بیشتر نباشد .از این رو، نحوة محاسـب ة پشـت یبان در ایـن تحقیق ویرایش شد و مقدار پشتیبان ویـرایش یافتـه طبـقرابطة 3 محاسبه شد:
)3(
پشتیبان ویرایش یافته )B،A(= درصد توالی هایی که در آن ها A و B حداک ر به فاصلة زمانی  از یک دیگر روی داده اند.
مقدار اطمینان ویرایش یافته نیز بـه همـین ترتیـب بـادرنظرگرفتن بیشینة فاصلة زمانی مجاز بین دو رویداد A و B طبق رابطة 4 محاسبه می شود:
)4(
اطمینان ویرایش یافته = درصد مواقعی از وقو B که پـیش از آن علت A حداک ر به فاصلة  دقیقه روی داده باشد.
قواعد AB که مقدار پشـت یبان ویـرایش یافتـ ة آن هـابیش از یک آستانة معین ازپیش تعریف شده )در این مسئله:
07/0( و مقدار اطمینان ویـرایش یافتـ ة آن هـا ن یـز بـیش از آستانة معین ازپیش تعیین شده )در این مسئله: 30/0( باشد به م ابة رابطه ای علیّ استخرا می شوند. رابطة علیّ AB مبین آن است که وقو رویداد A منجر به وقو رویـداد B می شود. به عبارت دیگر، B معلول A است. روابط علیّ بین علل بروز وقفه در جدول 2 می آید.
جدول 2. روابط علّّی شناسایی شده میان علل بروز وقفه در جراحی لاپاراسکوپی
اطمینان
ویرایش یافته پشتیبان
ویرایش یافته علت معلول
0/61 0/08 C10 C3
0/33 0/10 C10 C11
0/37 0/10 C10 C12
0/52 0/09 C17 C18
0/41 0/12 C6 C7
0/46 0/14 C7 C7

از آنجا که در این تحقیق یک توالی از رویدادها بررسیمی شود، ممکن است یک رویداد علت تکرار وقـو خـودشنیز باشد .از این رو، مقدار پشتیبان و اطمینان ویرایش یافته برای توالی های AA نیز محاسبه مـی شـود . در محاسـب ة پشتیبان و اطمینان ویرایش یافته بـرا ی AB اگـرA و B دو رویداد متفاوت باشند، زمان آغاز و پایان هـر دو رو یـداد می تواند برابر باشد. این حالت هنگامی اتفاق مـی افتـد کـهیک وقفه چندین علت مختلف داشته باشد. اما اگـرA و B دو رویداد یکسان باشند ،فقط مواردی از الگوهای <A,B> بررسی می شوند که زمان آغاز و پایـان A بـا زمـان آغـاز وپایان B متفاوت باشد.
برای اعتبارسنجی روابط علّی استخرا شـده در جـدول2 این نتایج در اختیار جراحان و سرپرستار اتاق های عمـلبیمارستان شهید هاشمی نژاد قرار گرفـت. همـة ایـن افـرادصحت روابط علّی شناسایی شده را تأیید کردند .م لاً، تأیید کردند در بسیاری موارد چیدن نادرست سینی ابزار معلـولبی تجربگی پرسنل و نداشتن اطلاعات کـاف ی اسـت . تأییـد روابط علیّ شناسایی شده در این تحقیق از سـوی خبرگـاننشان می دهد سنجه های پشتیبان و اطمینان ویرایش یافته به طور موفقیت آمیزی می توانند برای استخرا روابط علّّـ ی میان علل بروز وقفه در جراحی کم تهاجمی به کار روند.
همان طور که جدول 2 نشان می دهد، برخی علل بـروزوقف ه م ی توانن د باع ث تک رار وق و خ ود ش وند. م لاً، غبارآلودشدن لنز می تواند به طور تکرارشونده باعـث وقـو غبارآلودشدن لنز شود.
تنظیم‏وزن‏های‏شاخص‏ها ‏
پس از شناسایی روابط علت و معلولی میان علل بروز وقفـهدر جراحی لاپاراسکوپی، نوبت به تنظـیم اوزان شـاخص هـابرای هر علت بـروز وقفـه مـی رسـد . شـکل 2 حالـت هـایمختلف وقو وقفه را در عمل های جراحی نشان مـی دهـد . فرض کنید Ci در شکل 2 علت تعیین شده بـرای وقفـة Ri باشد و علت وقفه های Rj و Rk به ترتیـبCj و Ck باشـد .
در شکل 2 الف، قبل از وقفة Ri، هـی وقفـة دیگـری روینداده است. در شکل 2 ب، قبل از وقفة Ri یک وقفة دیگـرRk روی داده است. اما فاصلة زمانی بین دو وقفـ ة Rj و Rk بیش از پنجرة زمانی بـه طـول اسـت. بنـابراین، نتیجـهگرفته می شود کـه در شـکل هـای 2 الـف و 2 ب وقفـ ة Ri ناشی از وقو وقفة Rk نیست.
بنابراین، علت وقفة Ri همان Ci در نظر گرفته می شود. در شکل های 2 و 2 د فقـط یـک وقفـةRj قبـل از وقفـةRi و درون پنجرة زمانی قبل از وقفة Ri روی داده اسـت. در ایـنحالت در صورتی که Cj، طبق رابطه های علّّـی کشـف شـده درجدول 2، علت Ci باشد، وقفة Ri به علت Cj تخصیص می یابد.
شکل 2. بررسی حالت های مختلف بروز وقفه
در شکل 2 ر، وقفـه هـایRj و Rk پـیش از وقفـة Ri و نزدیک به آن )داخل پنجرة زمانی ( روی داده اند. در ایـنحالت، طبق نتایج جدول 2، در صورتی کـهCi معلـول هـردو علت Cj و Ck باشد، وقفة Ri در این عمـل معلـول علـتوقو نزدیک ترین وقفه، یعنی Rj، در نظر گرفتـه مـی شـود.اگر Ci معلول Cj و Ck نباشـد، علـتRi همـانCi در نظـرگرفته میشود. در صورتی که Ci معلول یکی از دو علت Cj یا Ck )فرض کنید Ct که t{k,j} ( باشـد، علـت وقـو Ri نیز همان علت Ct در نظر گرفته می شود.
در همة حالت های شکل 2، اگـر علـتCi طبـق نتـایججدول 2 فقط معلول یک علت Cj باشد، وقفـه هـایRj بـهعلت Cj تخصیص می یابند.
طب ق آنچ ه آمـد، ب رای تنظ یم اوزان ش اخص ه ا و اولو یتبندی علل بروز وقفه، وقفه های ناشی از علت های 3C و 11C و 12C به علت 10C تخصیص مـی یابنـد و وقفـه هـایناشی از علت 18C به علت 17C تخصیص می یابند. وقفه های ناشی از علت 7C، بنـا بـر تو ـیحات شـکل 2، بـه یکـی ازعلت های 6C و 7C تخصیص می یابند.
نکتة دیگر این است که برای تخصیص و تنظیم مقـدار شاخصهای هر گزینه در هر توالی به ترتیب نزولـ ی زمـانشرو وقفهها هر وقفه باید بررسی و دادگان مربوط تنظـ یم شود. این بدین معنی است که برای هر عمل جراحی ابتـداوقفه هایی پردازش می شوند که دیرتر آغاز شده باشند.
در رویکردهــای مبتنــی بــر مــد یریت ریســک بــهشاخص های احتمال وقو ، قابلیت کشف، و درجة وخامـت 9 برای اولو یتبندی علل ا یجـاد شکسـت توجـه شـده اسـت [30]. از این رو، در این تحقیق برای هر یـک از علـت هـا ی بروز وقفه شاخص های طول متوسط، فراوانی وقـو ، درجـ ة وخامت، قابلیت کاهش فراوانی وقو ، و قابلیت کاهش طول متوسط وقفه در نظر گرفته شـد. در ایـن تحقیـق شـاخصاحتمال وقو به دو شاخص فراوانی وقو و طول متوسـط وشاخص قابلیت کشف به دو شاخص قابلیت کاهش فراوانـ ی وقو و قابلیت کاهش طول متوسط وقفه تجزیه شد.
برای علت A، طول متوسطْ میانگین طـول وقفـه هـا ی ناشی از علـتA را نشـان مـیدهـد. فراوانـی وقـو تعـدادوقفه های ناشی از علت A را نشان مـی دهـد. در تحق یقـات پیشین، درجة وخامت هر گزینه بـه طـور مسـتقل تعیـین می شد [30]. اما در این تحقیق نمی تـوان بـرای هـر علـتبروز وقفه یک درجة وخامـت ثابـت و معـین تعیـین کـرد.
درجة وخامت یک وقفه به نو فرایندی که وقفـه در حـین آن روی می دهد بستگی دارد .م لاً، بالاترین درجة وخامـتمربوط به وقفه هایی اسـت کـه در زمـان واردکـردن اولـین تروکار در بدن بیمار روی می دهند و هر چه طول این وقفه بالاتر باشد درجة وخامت بالاتر خواهد بود. بنابراین، سـط وخامت یک وقفه در این تحقیق تابعی از طول وقفـه ) L( و میزان بحرانی بودن) c( نو فرایندی است کـه وقفـه در آنروی داده است و طبق رابطة 5 تعیین میشود:
Severity c L , c f. L )5(
در رابطة 5، c درجة بحرانی بودن یـک فراینـد اسـت وخبره آن را تعیین می کند. هر چه برای یک فرایند c بالاتر باشد درجة بحران یبودن آن فرایند، یعنی f(L)، بالاتر است .
مقدار f(L) طبق رابطة 6 تعیین می شود:
L

K1L  M 1 

59760096546

 M 1  L  M 1 1   2  f L( )  K1 K2 M L M  )6(
555515124744

M 1  M 2  M 1 2 
LM
 K1K2
K1  K2
L ط ول وقف ة م ورد نظ ر بـر حسـب دقیق ه اس ت .پارامترهای M و K را کاربر تعیین می کند. در این تحقیـق ، 1M و 2M ب ه ترتی ب براب ر 5 و 10 دقیق ه و 1K و 2K ب ه ترتیب برابر 1 و 5/2 در نظر گرفته شـد ند. درجـ ة وخامـتیک وقفه به نو فرایند و طول آن وقفه وابسته است. رابطة 6 برای تعیین سط وخامت هر وقفه، با مشورت با خبرگان بیمارستانی، تعریف شد. سرانجام ،درجة وخامت یک علـتوقو وقفه متوسط درجة وخامـت وقفـه هـا ی ناشـ ی از آن علت در عمل های جراحی مختلف است.
قابلیت کاهش فراوانی وقو نشان می دهد تا چـه م یـزان می توان از وقو یک علت بروز وقفه در جراحی لاپاراسـکوپ ی جلوگیری کرد. قابلیت کـاهش طـول متوسـط وقفـه نشـانمی دهد تا چه میزان مـی تـوان بـا بـه کـارگیری راهکارهـا ی مناسب طول متوسط وقفه های ناشی از یک علت بروز وقفـهرا کاهش داد. مقدار هر دو شاخص اخیـر را بـرا ی هـر علـتخبرگان تعیین می کنند. اگر برای یک علت مشخص قابلیـت کاهش فراوانی وقو 1 باشد، به ایـن معناسـت کـه بـه طـورکامل مـی تـوان از وقـو آن علـت در جراحـی لاپاراسـکو پی جلوگیری کرد .کاهش میزان این عدد به ایـن معناسـت کـهفقط در کسری از جراحی های لاپاراسکوپی می توان از وقـو این علـت جلـوگیری کـرد . شـاخص قابلیـت کـاهش طـولمتوسط به این معناست که در صورت وقو یک علت معـ ین تا چه حد می توان با اتخاذ تدابیری اثر آن را در ایجـاد وقفـهکم رنگ کرد و وقفه های ناشی از این علت مـی توانـد در بـازة زمانی کوتاه تری به وقو بپیوندد.
برخی از علت ها، مانند کمبـود پرسـنل، قابلیـت کـاهشفراوانی وقو قریب به 1 دارند. در حالی کـه برخـی دیگـر از علت ها، مانند بی تجربگـی پرسـنل، قابل یـت کـاهش فراوانـی بالایی دارند اما این عدد هرگز به 1 نمی رسد .از سوی دیگر، عللی نظیر غیراستریل شدن ابزارهای جراحـ ی بـا تمه یـداتی قابلیت کاهش طول متوسط دارند. به این ترتیب که همـوارهابزارهای ا افی مشابه استریل و آمادة استفاده باشند.
برای تعیین وزن شاخص ها در تابع هدف از نظر خبرگان استفاده شد. جدول 3 مقدار زبانی وزن هـر شـاخص و عـددفازی م ل ی متنـاظر بـا آن را نمـایش مـی دهـد کـه طبـقتحقیق یزدانی و همکاران تعیین شده است [31].
جدول 3. وزن شاخص ها برای اولویت بندی علل وقفه در لاپاراسکوپی
عدد فازی وزن زبانی شاخص
)0/75, 0/5, 0/25( متوسط فراوانی وقو (1(A
)1, 0/75, 0/5( زیاد طول متوسط (2(A
)1, 1, 0/75( خیلی زیاد درجه وخامت (3(A
)0/75, 0/5, 0/25( متوسط قابلیت کاهش فراوانی (4(A
)0/5, 0/25, 0( کم قابلیت کاهش طول (5(A
از سوی دیگر مقدار شاخص ها برای هر یک از گزینه هـا
)علل بروز وقفه( نیـز پـس از نرمـال سـاز ی در بـاز ة ]0 ,1[ طبق جدول 4 به مقادیر فازی م ل ـ ی تبـد یل شـده اسـت [31].
جدول 4. مقادیر فازی متناظر با وزن های زبانی تخصیص یافته به شاخص ها برای گزینه های مختلف )علل بروز وقفه(
عدد فازی متناظر عبارت زبانی
(0/25, 0, 0) خیلی کم (VL)
(0/5, 0/25, 0) (L) کم
(0/75, 0/5, 0/25) متوسط (M)
(0/1, 0/75, 0/5) زیاد (H)
(1, 1, 0/75) خیلی زیاد (VH)
رتبه‏بندی‏علت‏های‏بروز‏وقفه‏با‏روش‏تاپسیس‏فازی ‏
روش تاپسیس جوابی را انتخاب می کند که بیشترین تشابه را با جواب ایده آل م بـت و بیشـترین فاصـله را بـا جـوابایده آل منفی داشته باشد [32 و 33]. جواب ایده آل م بـتجوابی است که شاخص های م بت را بیشینه و شاخص های منفی را کمینه می کند و جواب ایده آل منفی جوابی اسـتکه شاخص های منفی را بیشینه و شـاخص هـا ی م بـت راکمینه می کند [31]. در روش تاپسـ یس نظـر خبرگـان بـهصورت مقادیر دقیق و قطعی بیان مـی شـد. امـا در مسـائل دنیای واقعی تعیین وزن های قطعی و دقیق برای شاخص ها و مقدار شاخص ها در هر یک از گزینه ها دشوار و حتی غیر ممکن است [17]. بنابراین، نیاز بـه رو یکردهـای فـاز ی در تعیین اهمیت شاخص ها و اولویت گزینه ها حس مـی شـود.
از این رو، تاپسیس فازی در بسـیاری از مطالعـات پیشـین برای رتبه بندی گزینه ها استفاده می شد [24، 31، 33].
مراحل رویکرد تاپسیس فـاز ی عبـارت اسـت از [31 و 34]:
انتخاب وزن هـا ی زبـان ی بـرا ی شـاخص هـا و مقـدارشاخص ها در هر یک از گزینه هـا . در ایـن تحقیـق مقـاد یر زبانی بسیار کم، کـم، متوسـط، زیـاد ، و بسـ یار زیـاد بـرا ی وزن های شاخص ها و مقدار آن ها در هـر یـک از گزینـه هـاانتخاب شد. همان طور که در جدول 4 مشـاهده مـی شـود ، اعداد فازی م ل ی متناظر با هر یـک از ایـن مقـاد یر زبـان ی انتخاب شده است.
ساختن ماتریس تصمیم فازی. ماتریسی )D( ساخته می شود که سطرهای آن گزینه ها و سـتون هـا ی آن مبـ ین شاخص های تصمیم گیری باشد. در این تحقیق، هـر سـطراطلاعات یک علت بروز وقفه را در بـر دارد . مـاتر یس مـوردنظر پنج ستون دارد. مقدار عنصر سطر i و سـتونj از ایـن ماتریس مقدار زبانی شاخص j را در گزینة i نشان می دهد.
بنابراین، هر عنصر dij از ماتریس A یک سـه تـا یی ) ,aij, bijcij( است که مقدار فازی متناظر با مقدار زبانی عنصـرdij را نشان می دهد. از سوی دیگـر ، بـردار سـتونی W از مقـاد یر فازی وزن های شاخص ها ساخته می شود.
نرمال سازی ماتریس تصمیم فـازی. در ایـن مرحلـهماتریس نرمال سازی شـد ة R از مـاتر یس تصـم یم فـاز ی D ساخته می شـود کـه در آن عنصـرrij از مـاتر یس R بـرای شاخصهای م بت طبق رابطة 7 و برای شاخص های منفی طب ق رابط ة 8 محاس به م ی ش ود. هم ة پ نج شـاخص استفاده شده در این تحقیق شاخصهای م بت انـد و مقـداربیشینة آن ها مطلوب است.
405597164717

aij bij cij  rij  (cj ,cj ,cj ) , c j  max{j cij } )7(
404457197140

a a ajjj rij  (c b aij , ij , ij ) , aj  min{j aij } )8(
محاســبة مــاتریس تصــمیم نرمــال وزن دار فــازی. ماتریس مورد نظر در این مرحله) V( از رب بردار ستونی W در هر سطر ماتریس R به دست می آید.
تعیین جواب های م بت و منفی ایده آل. فرض کنید جواب های ایده آل م بت و منفی را بـه ترت یـب بـا +A و -A نشان دهیم. در این مرحلـه مقـدار ایـن جـواب هـا تع یـین می شود.
محاسبة فاصلة هر گزینه تا جـواب م بـت ایـده آل و جواب منفی ایده آل. در این مرحله فاصلة هر سطر ماتریس V با جواب های +A و -A محاسـبه مـی شـود. فـرض کنـیم فاصلة سطر i با جـواب +A و -A بـه ترت یـب برابـر +di و -di باشد.
محاسبة ریب نزدیکی. ریب نزدیکـی بـرا ی هـرگزینة i با رابطة 9 محاسبه می شود:
di
CCi d d

i  i )9(
رتب ه بن دی گزین ه ه ا ب ر اس اس ریب نزدیک ی. گزینـه هـا بـه ترتیـب نزولـ ی ـر یب نزدیکـی رتبـه بن دی می شوند. هر چه مقدار CCi بالاتر باشد گزینـ ة مـورد نظـراولویت بالاتری دارد.
یافته‏ها ‏
در ایـن تحقی ق عل ته ای منج ر ب ه وقف ه در جراح ی لاپاراســکوپی، بــا اســتفاده از رو یکــرد تاپســیس فــازی، اولویت بندی شدند. نتایج اعمـال روش تاپسـیس فـاز ی بـرعلت های بروز وقفه در جدول 5 می آید.
جدول 5. نتایج رویکرد تاپسیس فازی برای اولویت بندی علل بروز وقفه در جراحی لاپاراسکوپی
رتبه نمره فاصله تا ایده آلمنفی فاصله تا ایده آلمثبت علت بروز
وقفه
9 0/318 0/988 2/116 C1
6 0/424 1/318 1/787 C2
3 0/466 1/448 1/657 C4
13 0/237 0/736 2/369 C5
4 0/449 1/392 1/712 C6
2 0/482 1/496 1/609 C7
14 0/227 0/703 2/401 C8
7 0/342 1/061 2/0430 C9
5 0/448 1/389 1/715 C10
12 0/253 0/785 2/320 C13
15 0/227 0/703 2/401 C14
16 0/209 0/647 2/458 C15
8 0/335 1/040 2/065 C16
1 0/604 1/874 1/230 C17
11 0/268 0/831 2/274 C19
تحلیل‏حساسیت ‏
تحلیـل حساسـیت ابـزاری مفی د در بررسـی عـدم قطعی تموجود در تعریف اهمیت نسبی شاخص هـای ارزیـابی اسـت[31 و 35]. تحلیل حساسیت تأثیر مقدار وزن تخصیص یافته به هر شاخص در تابع هدف را بر نتایج تصمیم گیـری نشـانمی دهد. از آنجا که در تصـمیم گیـری یـک ناپایـداری ذاتـیدیده می شود تحلیل حساسیت اهمیت دارد.
در تحلیل حساسیت سناریوهای مختلف ایجاد می شـوندتا تغییرات رتبه بندی گزینه ها بر اساس هـر سـناریو بررسـیشود .تغییر رتبه بندی گزینه ها ،با افزایش یا کـاهش اهمیـتیک شاخص، بـدین معناسـت کـه نتـایج تصـمیم گیـری بـهوزن های شاخص ها حساس است .بنابراین، تحلیل حساسیت نشان می دهد کدام شاخص ها بر فراینـد تصـمیم گیـری اثـربیشتری دارند.
در جدول 6 آزمایش های مختلفی طراحی شـده و پـنج گزینه با اولویت بالاتر به ترتیـب بـرای هـر آزمـایش آمـد ه است. در هر آزمایش وزن فقط یک شاخص تغییر داده شد تــا میــزان اهمیــت و اثرگــذاری آن شــاخص بــر نتــایجتصمیم گیری مشخص شود.
جدول 6. تحلیل حساسیت رتبه بندی علل بروز وقفه در جراحی لاپاراسکوپی
پنج گزینة با اولویت بالاتر وزن شاخص ها ردیف
رتبه 1 رتبه 2 رتبه 3 رتبه 4 رتبه 5 A5 A4 A3 A2 A1 C10 C6 C4 C7 C17 L M VH H M 1
C6 C4 C10 C7 C17 L M VH H L 2
C10 C6 C7 C4 C17 L M VH H H 3
C2 C6 C4 C7 C17 L M VH M M 4
C6 C4 C10 C7 C17 L M VH VH M 5
C6 C10 C4 C7 C17 L M H H M 6
C4 C10 C7 C6 C17 L L VH H M 7
C10 C2 C7 C4 C17 L H VH H M 8
C10 C2 C7 C4 C17 VL M VH H M 9
C10 C6 C4 C7 C17 M M VH H M 10

سناریوی مورد نظر خبرگان در سطر 1 جدول 6 آمـده است. سناریوهای دیگر با تغییـردادن وزن یـک شـاخص ازروی سناریوی 1 ساخته شده اند. همان طـور کـه جـدول 6 نشان می دهد، در همة سناریوهای بررسی شـده کمبـود یـاچندوظیفه ای بودن پرسنل مهم ترین علت بروز وقفه اسـت.
در همة سناریوهای بررسی شده، غبارآلودشدن لنز میان سه علت مهم تر بروز وقفه و دردسترس نبـودن ابـزارآلات میـانپنج علت مهم تر بروز وقفه قرار دارد. در 90 درصـد مواقـعبی تجربگی پرسنل میان پنج علت مهم تر بـروز وقفـه قـراردارد. در 80 درصد مواقع آغشته شدن لنـز لاپاراسـکوب بـهخون و سایر مواد میان پنج علت مهـم تـر بـروز وقفـه قـراردارد. در 20 درصد مواقع دردسترس نبودن تجهیـزات جـز ء پنج علت مهم تر بروز وقفـه اسـت. نتـایج جـدول 6 نشـانمی دهد رتبه بندی این تحقیـق در مقابـل تغییـر وزن هـایشاخص های تصمیم گیری بـه میـزان قابـل تـوجهی پایـداراست .بنابراین، می توان به نتایج این تحقیق اعتماد کرد.
خشا و همکاران )1392( در مطالعه ای بـه شناسـایی واولویت بندی مهم ترین علل بروز وقفـه در انـوا عمـل هـایجراحی پرداختند. آن ها فرایند جراحی را به سه فاز متمایز تقسیم و علل بـروز وقفـه را در ایـن سـه فـاز شناسـایی ودس ته بن دی کردن د [32]. در ایـن تحقی ق، شناس ایی و اولویت بندی علـل وقفـه در جراحـی هـای لاپاراسـکوپی، از لحظة شرو فعالیت جراحی بر بدن بیمار در اتاق عمـل تـالحظة پایان فعالیت جراحی، دنبال می شود. بنابراین، برخی از علل بروز وقفه، که در تحقیق خشا و همکـاران فهرسـتشده، در این تحقیق دیده نمی شود زیرا به بازه های زمـانیاین تحقیق ربط ندارد. از سوی دیگر، در این تحقیـق بـینبرخی علل وقفه روابط علّی شناسایی شد. در ایـن تحقیـق،ع لاوه ب ر فهرس ت عل ل ب روز وقف ه در تحقی ق خش ا و همکاران، علل دیگری هم در نظـر گرفتـه شـد کـه خـا عمل های جراحـی لاپاراسـکوپی انـد و در سـایر عمـل هـایجراحی روی نمی دهند.
خشا و همکاران برای اولویت بندی علـل بـروز وقفـه درانوا عمل های جراحی از روش FMEA فازی بهـره بردنـد.
در ای ن تحقی ق نی ز، ب رای اعتبارس نجی نت ایج رویک رد پیشنهادی، بار دیگر علل بروز وقفه در جراحی لاپاراسکوپی )جدول 1( با روش FMEA فازی رتبه بندی شـد . نتـایج درجدول 7 می آید. برای آشنایی بیشتر با روش FMEA فازی و نحوة رتبه بنـدی علـل بـروز وقفـه بـر اسـاس ایـن روش مطالعة مقالة خشا و همکاران پیشنهاد می شود [36].
همان طور که در جـدول 7 مشـاهده مـی شـود ، در روش FMEA فازی نمرة به دست آمده برای برخی علت هـای بـروزوقفه در لاپاراسکوپی با یک دیگر برابـر اسـت و ایـن چنـدانمطلوب نیست. بنابراین، استفاده از رویکرد تاپسیس فازی در این کاربرد ارج است. همان طور کـه در جـدول 8 مشـاهدهمی شود، چهار گزینه از پنج گزینة با اولویـت بـالاتر از میـانعلل بـروز وقفـه در هـر دو روش تاپسـیس فـازی وFMEA فازی با یک دیگر مشترک اند و این نشان می دهـد کـه نتـایجهر دو روش به اولویت بندی های بسیار مشابهی می انجامد.
جدول 7. نتایج رویکرد FMEA فازی برای اولویت بندی علل بروز وقفه در جراحی لاپاراسکوپی
رتبه نمره علت بروز وقفه
7 4 C1
5-3 6 C2
5-3 6 C4
<7 3 C5
5-3 6 C6
2-1 7 C7
<7 3 C8
6 5 C9
<7 3 C10
<7 3 C13
<7 3 C14
<7 3 C15
<7 3 C16
2-1 7 C17
<7 3 C19

بر اساس نتایج جدول 5 و 7، پنج علـت مهـم تـر بـروزوقفه در جراحـی لاپاراسـکوپی بـا روش تاپسـیس فـازی وروش FMEA فــازی بــه ترتیــب در ســطرهای اول و دومجدول 8



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید