فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 2، زمستان 1393
5292023-245202

مانیتورینـگ همودینامیـک بـهروش غیرتهاجمـی در بخـش مراقبتهای ویـژه: مقالـه مروری
محمد بهنام مقدم1*، جلیل عظیمیان2، نعیم عبدی3، محمد سعید میرزایی4
کارشناس ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی یاسوج
دانشجوی دکترای پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی قزوین
دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری داخلی جراحی، دانشگاه علوم پزشکی بوشهر
1917977

تاریخ دریافت: 24/8/93تاریخ بازبینی: 30/8/93تاریخ پذیرش: 2/9/93چکیده
زمینـه و هـدف: مانیتورینـگ همودینامیک سـنگ بنای مراقبـت از بیماران بدحـال در بخش مراقبتهای ویژه میباشـد. مانیتورینـگ همودینامیک ،بخـش جامعـی از مراقبـت از بیمـاران بدحـال در بخـش مراقبتهـای ویـژه بـوده و بـرای شناسـایی بیثباتـی همودینامیـک و علتهـای آن و پاسـخ بهدرمـان مـورد اسـتفاده قـرار میگیـرد. مطالعـه حاضر با هـدف بررسـی مانیتورینـگ همودینامیک بـهروش غیرتهاجمـی در بخش مراقبتهـای ویژه صـورت گرفت
0900001پژوهشـی

مقـاله
72

پژوهشـی

مقـاله

72

مـواد و روشهـا: در ایـن مطالعه 61 رفرنس که در طی سـال 1890 تا سـال 2010 در زمینه مانیتورینگ غیرتهاجمی چاپ شـده بود اسـتفاده شـد .
رفرنسهـای ایـن مقالـه مروری از جاما،سـاینس دایرکت، الزیویر ماسـون،گوگل اسـکولار، الزیویر،پاب مد بهدسـت آمدند. نویسـندگان از کلید واژههایی شـامل: بـرونده قلبـی، غیرتهاجمی، بخـش مراقبتهـای ویـژه، اکسیژناسـیون، مارکرهـای Upstream, Downstream، مانیتورینـگ همودینامیک ، روشهـای حداقـل تهاجمی و شـوک گـردش خون نیز اسـتفاده کردند.
یافته هـا: نتایـج اکثـر ایـن مطالعـات نشـان دادنـد کـه مانیتورینـگ مطلـوب و بهینـه بیمـاران بدحال بخـش مراقبتهـای ویـژه هنوز بهعنـوان یک چالـش باقـی ماندهاسـت. آگاهـی از بـرونده قلبـی کـه مهمترین شـاخص عملکرد قلب اسـت، بـرای تصمیمگیـری در نحـوه اداره بالینی، اتخاذ شـیوه درمـان، بررسـیهای بالینـی و پیـش آگهـی بیمـاران مبتـلا به مشـکلات قلبـی اهمیت بهسـزایی دارد.
نتیجهگیـری: اکثـر ایـن مطالعات نشـان دادنـد که سیسـتم مانیتورینگ غیرتهاجمی آسـانتر، ایمنتـر، ارزانتر، حسـاستر و اثربخشتر از سیسـتم مانیتورینـگ تهاجمـی بـرونده قلبـی میباشـد و در صورتیکـه از ایـن روش بهطـور مناسـب اسـتفاده شـود میتواند میزان مـرگ و میر و ناخوشـی را بهطور محسوسـی کاهـش دهد.
واژه های کلیدی: برونده قلبی، مانیتورینگ همودینامیک، غیرتهاجمی، مارکرهای Upstream, Downstream، بخش مراقبتهای ویژه
مقدمه بـرای شناسـایی بیثباتـی همودینامیـک و علتهـای آن و مانیتورینگ همودینامیک سـنگ بنای مراقبـت از بیماران بدحال مانیتورینـگ پاسـخ بهدرمـان مـورد اسـتفاده قـرار میگیـرد)1(. در بخـش مراقبتهـای ویژه میباشـد. مانیتورینـگ همودینامیک مانیتورینـگ همودینامیـک بخـش جامعـی از مراقبـت از بیماران

نویسنده مسئول: محمد بهنام مقدم، کارشناس ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ایمیل: [email protected]
بدحـال در بخشهـای ویـژه میباشـد. علیرغـم پیشـرفت در احیای بیماران و مراقبتهای حمایتی، اختلال عملکرد پیشـرونده بافتهـا در تعـداد زیـادی از بیمـاران مبتـلا بـه بیماریهـای حاد تهدیدکننـده زندگـی رخ میدهـد)2(.
سـندرم اختـلال عملکـرد بافتهـای متعـدد، نتیجـه اختـلال اکسـیژن رسـانی بافتـی میباشـد کـه بهارائـه اکسـیژن ناکافـی نسبت داده شده و اغلب بهوسیله صدمات عروق کوچک و افزایش نیازهـای متابولیـک تشـدید میشـود )هیپوکسـی توزیعـی)3((.
احیـای پیشـرفته سـریع بیمـاران بدحـال ممکـن اسـت اختـلال اکسـیژن رسـانی بافتی و پیشرفت نارسـایی بافت را محدود نموده یـا آن را بهحالـت اول برگردانـد و باعـث بهبـود برآیندها شـود)4(.
معیارهـای رایـج احیـای بافتـی شـامل: فشـارخون، ضربـان قلب ،فشـار وریـد مرکـزی و اشـباع اکسـیژن شـریانی بـوده و از آنجـا کـه ایـن متغییرهـا بهمیـزان ناچیـزی در شـوک زودرس تغییـر میکننـد لـذا شـاخصهای ضعیفـی از کفایـت احیـای بافتـی محسـوب میشـوند)5(.
بهدلیـل اینکـه ارزیابـی بالینـی بـرونده قلبـی و وضعیـت حجم داخـل عروقـی کامـلا دقیق نیسـت، بنابرایـن وجود هـر دو روش ماینتورینـگ تهاجمـی و غیرتهاجمـی در بیمـاران بسـیار بدحال بـرای احیـای مطلـوب بـهکار برده میشـود.
اکثـر ایـن فن آوریهـای مانیتورینـگ بـرونده قلبـی بـهروش غیرتهاجمـی تمرکـز بـر مارکرهـای Upstream احیـای بافتـی دارنـد کـه اطلاعاتی را در مورد برونده قلبـی و جایگزینی مایعات فراهـم میکننـد. بهعنـوان مثـال کاتتـر شـریان ریـوی بهعنـوان یـک اسـتاندارد طلایـی، بـرآورد دقیقـی از بـرونده قلبـی فراهـم نمـوده و میتوانـد بـرای تعیین جایگزینـی مایعات مورد اسـتفاده قرار گیـرد)6(.
بـه هرحـال، نقـش مانیتورینـگ همودینامیـک در بیماران بسـیار بدحـال بحـث برانگیـز اسـت. بهطـور ویـژه، اندازهگیـری بـرونده قلبـی بهعنـوان مداخلـه کلیـدی بـرای پیشـگیری و درمـان هیپوکسـی بافتـی از طریـق ارائـه اکسـیژن کافـی بـه بافتهـا میباشـد. شـواهد زیادی نشـان میدهد کـه مانیتورینـگ برونده قلبـی بهعنوان معیار تشـخیصی زودهنـگام بیماران حتـی قبل ازپذیـرش در بخـش مراقبتهـای ویـژه مورد اسـتفاده قـرار گرفتهو جهـت جلوگیـری از صدمـات غیرقابـل برگشـت گـردش خـون کوچـک و بافتهـا بـهکار مـیرود)4-1( و )01-7(.
Downstream و Upstream نشانگرهای Upstream نشانگرهای
ایـن نشـانگرها جریـان و فشـار را در قلـب، وریـد اجـوف فوقانی ،شـریان ریـوی و آئـورت بررسـی میکننـد. ایـن مارکرهـا شـامل: فشـارخون سیسـتمیک، ضربـان قلب، فشـار ورید مرکزی، فشـار وج مویرگهـای ریـوی و بـرونده قلبـی میباشـند ،کـه اطلاعات مفیـدی در مـورد بـرونده قلبـی و جایگزینـی مایعـات فراهـم میکننـد. اینهـا متغیرهـای بهطـور سـنتی و روتیـن بودنـد کـه بـرای بررسـی وضعیـت همودینامیـک در بیمـاران بدحـال بـهکار بـرده میشـدند)11(.
مانیتورینگ همودینامیك Upstream :
اندازهگیری برونده قلبی:
برونده قلبی مهمترین پارامتر Upstream همودینامیک میباشد)21(.
روشهای اندازهگیری برونده قلبیاکوکاردیوگرافی
یـک روش سـاده بـرای بررسـی عملکرد قلـب میباشـد، چون که از امـواج مافـوق صـوت برای ایجـاد تصاویر واقعی از قلب اسـتفاده میشـود. ایـن روش میتوانـد انـدازه حفرههـا، قـدرت انقباضـی بطنهـا، عملکـرد دریچههـا و بـا کمـک داپلـر جریـان خـون را بررسـی کنـد)31-21(. اکوکاردیوگرافـی اولیـن روش تشـخیصی نارسـایی بطـن چـپ میباشـد)41(. ارزیابـی کلـی عملکـرد بطـن در اداره کـردن بیمـاران بدحـال مفیـد میباشـد ولـی ایـن روش نیـاز بـه مهـارت بالایـی بـرای تفسـیر تصاویـر دارد و هزینـه این تجهیـزات میتوانـد قابل ملاحظه باشـد)41-21(. ایـن روش میتواند بـه متخصصـان غیـر قلبی آمـوزش داده شـود، اما تعییـن اختلال حرکـت دیـواره بطنهـا و عملکـرد دریچههـا نیاز بـه آموزشهای تخصصـی دارنـد)51(. انـدازه اتاقـک بطنـی میتوانـد مسـتقیما بـا محاسـبه کسـر جهشـی اندازهگیـری شـود)61(. میـزان جریـان و جهـت آن در مسـیر دریچهها میتواند با اسـتفاده از تصویربرداری داپلـر اندازهگیـری شـده وامـکان محاسـبه فشـار شـریان ریوی و بـرونده قلبـی را فراهم نمایـد)91-61(.
داپلرمری
روشـی جدیـد و بـا حداقـل تهاجـم میباشـد کـه اخیـرا مشـهور شدهاسـت، زیـرا بـه مراقـب اجـازه میدهـد کـه بـرونده قلبـی و نیـز تغییر آن را در پاسـخ بـه مداخله درمانی در کنـار تخت بیمار بررسـی نمایـد)02-91(. این روش سـرعت جریان خـون را در آئورت نزولی بهوسـیله ترانسدیوسـر داپلر که در نوک پـروب انعطافپذیر قـرار دارد، اندازهگیـری میکنـد. پـروب بـه مـری بیمـاران تحـت تهویـه مکانیکـی وارد شـده وآنقـدر چرخانـده میشـود تـا اینکـه ترانسدیوسـر بـا آئورت نزولـی مواجهه شـود. ویژگیهـای برونده قلبـی براسـاس قطـر آئـورت ) اندازهگیـری یـا بـرآورد(، توزیـع بـرونده قلبـی بـه آئـورت نزولـی و اندازهگیـری سـرعت جریـان خـون در آئورت محاسـبه میشـود. چنانچه پروبهـای داپلرمری بهصـورت کورکورانـه جایگـذاری شـود، امـواج حاصلـه بهمیـزان زیـادی بـه پوزیـش صحیـح بیمار وابسـته میباشـد. پزشـک باید عمـق و چرخـش پـروب را برای بهدسـت آوردن سـیگنال مطلوب تنظیـم کنـد)02(. بایـد دقـت لازم در ایـن زمینـه بهعمل آیـد زیرا پوزیشـن نادرسـت پـروب مـری، بـرونده قلبـی را کمتـر از مقدار واقعـی بـرآورد میکنـد. این روش بهعنـوان یک درمـان جایگزین برای کاتتر شـریان ریوی پیشـنهاد شدهاسـت)02( زیرا این تکنیک اطلاعـات دقیقتـری را در مورد اندازه بطنها نسـبت بـه ابزارهای اسـتاندارد مانیتورینـگ فراهـم میکنـد)12(. اگر چه ایـن روش در کمـک بـه بررسـی وضعیـت همودینامیک بیمـاران بدحـال مفید میباشـد، امـا معایبی نیـز دارد که شـامل:
امکان مانیتورینگ مداوم عملکرد قلب وجود ندارد
ایـن روش نیـاز به آموزش تخصصـی و تجربه زیاد متخصصین داشـته و هزینـه آن در مقایسـه بـا دیگـر روشهـای مانیتورینگ بیشـتر اسـت، بنابرایـن ایـن روش نمیتوانـد بهعنوان یک وسـیله غربالگـری اسـتاندارد درنظر گرفته شـود .
زمـان طولانـی آمـوزش متخصصین و مشـکلات عملـی در ارتباط بـا وجـود پـروب در مـری بیمـار وجـود دارد. بـا ایـن وجـود ایـن روش بـرای مانیتورینـگ همودینامیـک در بیمـاران بدحـال در بخـش مراقبتهـای ویـژه توصیـه میشـود.
آنالیز کنتر نبض: روشی با حداقل تهاجم میباشد.
اسـاس ایـن روش در اندازهگیـری بـرونده قلبـی بـر پایـه تغییـر در امـواج فشـار نبـض اسـتوار اسـت. فشـار نبـض متناسـب بـا حجـم ضربـهای بوده و نسـبت معکوسـی بـا پذیرش عـروق دارد .امـواج فشـار نبـض با تغییـر در پذیـرش دیـواره شـریانی و حجم ضربـهای تغییـر میکنـد و از آنجـا کـه انـدازه پذیـرش عروقـی بهطـور مسـتقیم مشـکل میباشـد، بنابرایـن براسـاس سـن ،جنس، قومیت و شـاخص توده بدنی محاسـبه میشـود)22(. حجم ضربـهای براسـاس امـواج فشـار نبـض محاسـبه شـده و بـا حجم ضربـهای که بهوسـیله تکنیـک ترقیقی بهدسـت میآید، مقایسـه میشـود و سـپس بـرونده قلبـی محاسـبه میگـردد. بـا آنالیـز ضربـه بـه ضربـه امـواج، بـرونده قلبـی میتوانـد بهطـور مـداوم اندازهگیـری شـود)32(. بـرونده قلبـی کـه بـا آنالیـز کنتـر نبـض بهدسـت میآیـد بـا دیگـر روشهـای اندازهگیـری بـرونده قلبی همخوانـی خوبـی داشتهاسـت)32(.
اگر نسـبت فشـار نبض به تغییـرات حجم ضربهای بیشـتر از 51-10 درصـد باشـد، نشـان دهنـده هیپوولمـی و پیشبینـی کننده پاسـخ حجـم میباشـد. مزیـت مهم این روش آن اسـت کـه بیمار نیـاز بـه لولـه گـذاری داخل تراشـه و یا آرامبخشـی بـرای تحمل کردن سیسـتم مانیتورینـگ ندارد.
پلتیسموگرافی
اسـتفاده از عایـق الکتریکی در قفسـه سـینه برای بـرآورد برونده قلبـی میباشـد ،کـه تاریخچـه آن بـه سـالهای اولیه اکتشـافات فضایـی بر میگردد. با اسـتفاده از ولتاژ پاییـن، مقاومت الکتریکی در امتـداد قفسـه سـینه اندازهگیری میشـود. مایعات بـا محتوای بالاتـر، مقاومـت کمتـری دارنـد، زیـرا مایعـات الکتریسـیته تولید میکننـد. چـون که سـیکل قلبی از طریق سیسـتول و دیاسـتول حجـم خـون داخل قفسـه سـینه را تغییـر میدهد، ایـن تغییرات میتوانـد از نظـر الکتریکـی اندازهگیری شـوند)42(. مطالعـات اولیه نشـان دادنـد کـه ارتبـاط خوبی بین ایـن روش و دیگـر روشهای تعییـن بـرونده قلبـی وجـود دارد)62-52(. عـلاوه بر ایـن، دقت این روش زمانـی کـه مقـدار حجم بیـش از انـدازه افزایـش یابد کمتر میشـود. ایـن اتفـاق زمانـی رخ میدهد کـه نارسـایی قلبی منجر بـه افزایـش ادم ریـوی و پلـورال افیـوژن شـود)82-72(. اطلاعـات محـدودی در مـورد اسـتفاده از ایـن روش در بیمـاران بدحـال بسـتری در بخـش مراقبتهـای ویژه وجـود دارد.
روش دیاک سیدکربن نسبی بازدم
ایـن روش براسـاس معادلـه فیـک میباشـد کـه بـرونده قلبی را بـرآورد میکنـد. جریان خـون آلوئولهـا معادل جـذب و دفع گاز از طریـق اختـلاف در غلظـت گازهـای جریـان خـون در داخـل و خـارج ریههـا میباشـد)92(. اسـتفاده از دیاک سـیدکربن بـه جـای اکسـیژن بوسـیله فیـک پیشـنهاد شـد و ایـن مزیـت را دارد کـه اندازهگیـری دفـع دیاک سـیدکربن نسـبت بهجـذب اکسـیژن آسـانتر میباشـد و برآورد غلظـت دیاک سـیدکربن از گاز بازدمی بهوسـیله ریههـا امکانپذیـر میباشـد)03(.
دیاک سـیدکربن بازدمـی یـک روش غیرتهاجمـی اسـت ،که فقط نیـاز بـه یـک دوره تنفسـی دارد و قـادر اسـت دیاک سـیدکربن بازدمـی را اندازهگیـری کنـد، اما این روش فقـط در بیماران تحت تهویـه مکانیکـی کاربـرد دارد. مطالعـات معتبـری در ایـن زمینه انجـام شـده، امـا نتایـج ضـد و نقیضـی را گـزارش نمودهانـد ،کـه شـاید ناشـی از محدودیتهـای نظاممنـد ایـن روش مثل شـانت داخـل ریـوی، تغییـر در الگـوی تهویـهای میباشـد. همچنیـن تجـارب بالینـی محـدودی بـا ایـن روش انجـام شدهاسـت)33-13(.
بیوامپدانس الکتریکی
مفهـوم اصلـی اندازهگیـری بـرونده قلبـی برمبنـای تغییـر بیوامپدانـس بافتهـای قلبـی در اثـر جابهجایـی خـون در هنگام انقبـاض قلـب اسـت، دلیـل ایـن پدیـده ایـن اسـت کـه قلـب و خـون موجـود در آن ماننـد یـک رسـانا بـا مقاومـت الکتریکـی عالـی اسـت، لـذا تغییر امپدانـس اندازهگیـری شـده در این روش بـا تقریـب نسـبتا خوبـی تابـع حرکـت انتقالـی خـون در قلـب اسـت. بـا ایـن توصیـف امپدانـس الکتریکـی اندازهگیـری شـده در هنـگام پـر شـدن قلـب کاهـش و در هنـگام تخلیـه یـا پمپـاژ خـون افزایـش مییابـد. ایـن روش یکـی از معمولتریـن روشهـا بـرای اندازهگیـری حجم ضربـهای و برونده قلبی اسـت. عملکرد انقباضـی قلـب باعث ایجاد تغییرات سـریع متابولیـک در ماهیچهقلـب میشـود و در صورتیکـه بتوانیـم تغییـرات امپدانس حاصلهرا بهطـور پیوسـته اندازهگیـری کنیم، مانیتورینـگ دائمی برونده قلبـی بهصـورت غیرتهاجمـی امک انپذیـر خواهـد بود. ایـن روش چندیـن محدودیـت مهـم دارد که شـامل:
خوانـدن بـرونده قلبـی بـه پوزیشـن، حرکـت بیمـار و تغییـر الکترودها بسـیار حسـاس اسـت.
اندازهگیـری بـرونده قلبـی بهوسـیله تغییـر در مایـع بافتـی غیرمرتبـط بـا سـیکل قلبـی تحـت تاثیـر قـرار میگیـرد ماننـد تغییـرات مایـع خـارج عروقـی و تغییـرات تنفسـی در حجم خون قفسه سـینه)43(.
تنومتری معده
در ایـن روش بـا اندازهگیـری مسـتقیم PH در مخـاط معـده بـه ارزیابـی کافـی بـودن اکسیژناسـیون میپردازند. ایـن اندازهگیری بـا اسـتفاده از رابطـه هندرسـون هاسـلباخ انجـام میشـود و اندازهگیـری غیرمسـتقیم فشـار دیاکسـید کربن مخـاط معده را بـا اسـتفاده از فشـار سـنج مقـدور میسـازد.
ثابـت شـده کـه PH مخـاط معـده معیـار بـا ارزشتـری نسـبت بـه معیارهـای کلـی اندازهگیـری اکسیژناسـیون بافتـی )نظیـر متغیرهـای حمـل اکسـیژن و نیـز مقـدار لاکتـات خـون( جهـت پیشبینـی میـزان بقـا بیمـاران بسـیار بدحـال میباشـد)63-53(.
عوامـل مخـدوش کننـده ایـن روش شـامل:
ترشـح اسـید معده است که هنگام استفاده از PH مخاط معده بهعنـوان شـاخص اکسیژنرسـانی بافتـی، بایـد آن را حـذف کرد.
اختلال اسید و باز میتواند بر PH مخاط معده نیز تاثیرگذار باشد)03(.
نشانگرهای Downstream همودینامیك
ایـن مارکرهـا بهعنـوان شـاخصهای جدیـد و پیشـرفته بررسـی وضعیـت همودینامیـک میباشـند، و امروزه بیشـتر تاکیـد بر این شـاخصها میباشـد.
1-لاکتات:
اهمیـت مانیتورینـگ سـطح لاکتات شـریانی در بیمـاران بدحال اثبات شدهاسـت)73(.
بـرای تولیـد انـرژی، بدن بایـد گلوگز را از طریـق چرخه کربس به دیاک سـیدکربن تبدیل کنـد. در محیط بیهـوازی، چرخه کربس نمیتوانـد کامـلا گلوگـز را متابولیـزه کنـد، بنابرایـن یـک مسـیر متابولیکـی نسـبی ادامـه مییابـد کـه لاکتـات تولیـد میکنـد. با کمبـود بیشـتر اکسـیژن و افزایـش نیازهـای متابولیـک، لاکتـات بیشـتری تولیـد میشـود. اسـیدوزلاکتیک فقط منحصربه شـوک نیسـت، اسـیدوزلاکتیک نسـبی میتواند در نتیجه اسـتفاده مکرر از عضـلات در هنـگام ورزش یـا در طـی تشـنج تونیـک کلونیـک رخ دهـد. غلظـت لاکتـات بیشـتر از 2 میلیمـول بـر لیتـر بهطور کلی بهعنوان یک شـاخص بیوشـیمی از اکسـیژن رسـانی ناکافی بافـت اسـت)83(. غلظـت لاکتـات خون بهطور شـایع بهعنـوان یک مارکـرِ Downstream جهانـی، نشـاندهنده خونرسـانی بافتـی و کفایـت احیـای بافتـی میباشـد)6(. لاکتـات خـون یـک مارکـر حسـاس از اختلال اکسـیژن بافتی اسـت)14-93(.
اگـر غلظـت لاکتـات خـون بیشـتر از 4 میلیمـول بـر لیتر باشـد خطـری بـالای مـرگ و میـر وجـود دارد)24-14(. نارسـایی گـردش خـون بـا پرفیـوژن بافتـی مختل شـده، شـایعترین علت اسـیدوز در بیمـاران بخـش ویـژه میباشـد. عـلاوه براین، میـزان کلیرانس لاکتـات بهعنـوان مارکـر عالـی از پیامدهـا میـزان بقـا و بهبـودی بیمـار میباشـد)34(. در ضمـن سـطح لاکتـات افزایـش یافتـه بـه عنـوان مارکـری از وخامـت بیمـاری و یـک مارکـر پیـش آگهـی دهنـده میباشـد. اسـتفاده از لاکتـات بـه عنـوان یـک مارکـر جانشـین برون ده قلبی اثبات نشـده اسـت)44(. ولی سـطح لاکتات بـه عنـوان مارکـری از شـدت بیمـاری، بـرای آغـاز مراقبتهـای تهاجمـی ممکن اسـت مناسـب باشـد.
تنومتری معده و کاپنوگرافی زیر زبانی
بـه دلیـل اینکـه توزیـع جریـان از مجـرای دسـتگاه گـوارش دور میشـود، بـه نظـر میرسـد کـه پیشـرفت اختـلال اکسـیژن بافتـی در مجـرای دسـتگاه گـوارش یافتـهای زودرس و شـایع در بیمـاران با اختـلال همودینامیک باشـد)54(. دانتزکر اظهار داشـت کـه تغییـر در فشـار دی اکسـید کربـن مخـاط دسـتگاه گـوارش انعـکاس تغییـرات در جـذب اکسـیژن دسـتگاه گـوارش در طـی کاهـش پیشـرونده جریـان خـون میباشـد47)و64(. بـه دلیـل اینکه مخـاط زیر زبانـی در دوران جنینی از بافت روده حاصل میشـود ،خونرسـانی و پاسـخ بـه اسـترس آن مشـابه بـا بسـتر احشـایی میباشـد. فشـار دی اکسـیدکربن دیواره معده وبافـت زیرزبانی در طـی شـوک خونریـزی دهنـده و عفونی بـه طور قابـل پیش بینی افزایـش مییابـد)05-84(. تنومتـری معـده از نظـر منطقـی و عملی مشـکل بوده و این مسـئله ممکن اسـت فاکتور اصلی پیشـگیری از گسـترش اسـتفاده از ایـن فن آوری باشـد.
معرفـی جدیـد کاپنومتری زیـر زبانی )سـنجش دیاک سـیدکربن زیرزبانـی( بسـیاری از ایـن مشـکلات مرتبـط بـا تنومتـری معده را حـل کـرده اسـت .کاپنومتـری زیرزبانـی تکنیکـی آسـان ،غیرتهاجمـی و ارزان بـوده، اطلاعـات آنـی و فـوری در مـورد کفایـت پرفیـوژن بافتـی در بیماران بدحـال و صدمه دیـده فراهم میکنـد)15(. ایـن روش ابـزار مفیدی هـم برای طبقـه بندی خطر و هـم بـه عنـوان شـاخص مفیـد نهایـی احیـا ثابـت شـده اسـت .ولـی از آنجایـی کـه تجربه بالینی بـا کاپنومتـری زیرزبانی محدود میباشـد لـذا مطالعـات بیشـتری نیـاز اسـت کـه کاربـرد بالینـی مانیتورینـگ فشـار دی اکسـیدکربن زیرزبانـی را بیـان کنـد.
اکسیژن مخلوط وریدی
فشـار دی اکسـید کربن مخلوط وریدی و اشباع اکسیژن مخلوط وریـدی هـم از طریق شـریان ریـوی )باکاتتر شـریان ریـوی( و یا از دهلیـز راسـت )باکاتتروریـد مرکزی(انـدازه گیـری میشـود و بـرای مانیتورینـگ بیمـاران بدحال و پاسـخ به مداخـلات درمانی مـورد اسـتفاده قـرار میگیـرد)75-25(. اشـباع اکسـیژن مخلـوط وریـدی پایین )در غیاب هیپوکسـمی شـریانی( معمولا شـاخص از بـرونده قلبـی ناکافی میباشـد .
فشـار دیاک سـیدکربن مخلـوط وریـدی تعـادل دیاک سـیدکربن وریدهـای سیسـتمیک را نشـان میدهـد کـه بهسـمت راسـت قلـب برمیگـردد و بهعنـوان یـک شـاخص جهانـی از اختـلال اک سیژنرسـانی بافتـی اسـت. اشـکال عمـده این روش آن اسـت کـه فاقد حساسـیت میباشـد. فشـار دیاک سـیدکربن بافتـی بالا ،و کاهـش اکسـیژن رسـانی بـه ارگانهـای حیاتـی میتوانـد بـا افزایـش جریـان خـون بـه اندامهـا همزمـان بـا کاهـش نیازهای متابولیکـی و کاهـش فشـار دیاک سـیدکربن و افزایـش اکسـیژن جبران شـود)85(.
افزایش باز
افزایـش بـاز بهعنـوان اسـتاندارد نهایـی احیـای بافـت در بیماران ترومایـی محسـوب میشـود و شـاخص پیشآگهـی دهنـده در ایـن بیمـاران میباشـد امـا بایـد توجـه نمود کـه هرگـز بهصورت آیندهنگـر در بیمـاران ترومایـی بررسـی نشـده اسـت)95(. ولـی احتمـال دارد کـه کاهـش خونرسـانی بافتـی بـا وجـود عـدم تغییـرات مهـم در افزایـش بـاز رخ دهـد)06(. افزایـش بـاز ممکـن اسـت نشـان دهنده اسـیدوز بافتی باشـد و بهعنوان شـاخص خام از اختلال اکسیژناسـیون بافتی محسـوب شـود اسـت که بهخوبی در بیمـاران بدحـال بخـش مراقبتهای ویژه مطالعه نشدهاسـت و بنابرایـن نباید بهعنـوان یک درمان انتخابی و هدفمنـد بهکار رود.
یافتهها
مانیتورینـگ مطلـوب و بهینـه بیماران بدحال بخـش مراقبتهای ویـژه هنـوز بهعنـوان یـک چالـش باقـی ماندهاسـت. آگاهـی از بـرونده قلبـی کـه مهمتریـن شـاخص عملکـرد قلـب اسـت بـرای تصمیمگیـری در نحـوه اداره بالینـی، اتخـاذ شـیوه درمـان ، بررسـیهای بالینـی و پیشآگهـی بیمـاران مبتـلا بـه مشـکلات قلبـی اهمیـت بهسـزایی دارد .کتتریسـم قلـب، دقیقتریـن روش اندازهگیـری بـرونده قلبـی میباشـد محققیـن تـلاش فراوانـی بـرای یافتـن روشهـای جایگزیـن و غیرتهاجمـی میکننـد.
یکـی از بهتریـن روشهـای جایگزیـن و غیرتهاجمـی اسـتفاده از اک وداپلـر میباشـد کـه بـا پیشـرفت روزافـزون تکنولـوژی، روز به روز بـر دقـت آن افـزوده میشـود
بحث و نتیجهگیری
مانیتورینگ همودینامیک سـنگ بنای مراقبـت از بیماران بدحال در بخـش مراقبتهـای ویژه میباشـد. مانیتورینـگ همودینامیکبـرای شناسـایی بی ثباتـی همودینامیک و علتهـای آن و مانیتور کردن پاسـخ بهدرمان بـهکار میرود .
بـه هرحـال، نقـش مانیتورینـگ همودینامیـک در بیماران بسـیار بدحـال بحـث برانگیـز اسـت. بهطـور ویـژه، اندازهگیـری بـرونده قلبـی بهعنـوان مداخلـه کلیـدی بـرای پیشـگیری و درمـان هیپوکسـی بافتـی از طریـق ارائـه اکسـیژن کافـی بـه بافتهـا میباشـد. شـواهد زیادی نشـان میدهد کـه مانیتورینـگ برونده قلبـی بهعنـوان معیـار تشـخیصی زودهنـگام بیمـاران حتـی قبل از پذیـرش در بخـش مراقبتهـای ویـژه مـورد اسـتفاده قـرار گرفتـه و جهـت جلوگیـری از صدمـات غیرقابـل برگشـت گردش خـون کوچـک و بافتهـا بـهکار مـیرود هنـوز سـودمندی اکثـر مانیتورینگهـای همودینامیـک اثبـات نشدهاسـت. علیرغـم بسـیاری از گزینههـای در دسـترس، اکثـر بخشهـای مراقبـت ویـژه فقط فشـار خـون، ضربـان قلب و اشـباع اکسـیژن شـریانی )بـا پالـس اک سـیمتری( را در طـی 20 سـال گذشـته مانیتـور میکردند. سیسـتم مانیتورینـگ غیرتهاجمی بـرونده قلبی دقت بالایـی دارد و در اغلـب مـوارد قابلقبـول میباشـد.
این سیسـتم مانیتورینگ غیرتهاجمی آسـانتر، ایمنتـر، ارزانتر ، حسـاستر و اثربخشتر از سیسـتم مانیتورینـگ تهاجمی برونده قلبـی میباشـد. در صورتیکـه از ایـن روش بهطـور مناسـب اسـتفاده شـود، میـزان مرگ و میر و ناخوشـی را کاهـش میدهد.
بـه هرحـال، جسـتجوی روشهای بررسـی برونده قلبـی بهروش غیرتهاجمـی ادامـه دارد. اگرچـه هیـچ ابـزاری کامل نیسـت، ولی در حـال حاضـر تعـدادی از روشهای غیرتهاجمـی تعیین برونده قلبـی در بیمـاران بدحال موجود میباشـد .
نتیجهگیـری نهایـی: اکثـر این مطالعات نشـان دادند که سیسـتم مانیتورینـگ غیرتهاجمـی آسـانتر، ایمنتـر، ارزانتر، حسـاستر و اثربخشتـر از سیسـتم مانیتورینـگ تهاجمـی بـرونده قلبـی میباشـد. و در صورتیکـه از ایـن روش بهطـور مناسـب اسـتفاده شـود میتوانـد میـزان مرگ ومیر و ناخوشـی را بهطور محسوسـی کاهـش دهد.
BulsaraM.Clinical evaluation of the non-invasive cardiac output(NICO) monitor in the intensive Care unit. Anaesth Intensive Care. 2000:28: 427-430.
Duvall WL, Croft LB, Goldman ME. Can handcarried ultrasound devices be extended for use by the noncardiology medical community?
Echocardiography 2003;20:471–6.
Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ, et al. Echocardiographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 1994;81:376–87.
Reichert CL, Visser CA, Koolen JJ, et al. Transesophageal echocardiography in hypotensive patients after cardiac operations. Comparison with hemodynamic parameters. J CardiovascThoracSurg 1992;104:321–6.
Porter RS, Nester BA, Dalsey WC, et al. Use of ultrasound to determine need for laparotomy in trauma patients. Ann Emerg Med 1997;29:323–30.
Tso P, Rodriguez A, Cooper C, et al. Sonography in blunt abdominal trauma: a preliminary progress report. J Trauma 1992;33:39–43.
Lefrant JY, Bruelle P, Aya AG, et al. Training is required to improve the reliability of esophageal Doppler to measure cardiac output in critically ill patients. Intensive Care Med 1998;24:347–52.
Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med .6–0602:03;4002
Brumfield AM, Andrew ME. Digital pulse contour analysis: investigating age-dependent indices of arterial compliance. PhysiolMeas 2005;26:599–608.
Bein B, Worthmann F, Tonner PH, et al. Comparison of esophageal Doppler, pulse contour analysis, and real-time pulmonary artery thermodilution for
References
Ahrens T. Hemodynamics in sepsis. AACN AdvCrit care.2006:17:435
Ince C, Sinaasappel M. Microcirculatory oxygenation and shunting in sepsis and shock.Crit Care Med 1999;27:1369–77.
Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990’s: systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA 1994: 271:226-33
Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients.SUPPORTinvestigators.
JAMA
Shock. Advanced trauma life support for doctors; student course manual. 6th edition.Chicago: American college of Surgeons;1997.p.87-112.
Ganz W, Donosco R, Marcus HS, et al. A new technique for measurement of cardiac output by thermodilution in man. AM J cardiol 1971;27;392-6
Ahrens T. Hemodynamics in sepsis. AACN AdvCrit care 2006: 17: 435-445
Meier-Hellmann A, Sakka S, Reinhart K. Supportive therapy of the sepsis syndrome. CLinChem lab Med 1999;37: 333-339.
Rivers E. The outcome of patients presenting to the emergency department with severe sepsis or septic shock. Crit Care. 2006;10: 154.
ZanottiCavazzoni SL, Dellinger RP. Hemodynamic optimization of sepsis-induced tissue hypoperfusion.
Crit Care.2006;10:S2.
De Backer D, Creteur J, Preiser JC, et al. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am j RespirCrit Care Med 2002;166:98-104.
Beaulieu Y, Marik PE. Bedside ultrasonography in the ICU, Part 1. Chest 2005;128:881–95.
Beaulieu Y, Marik PE. Bedside ultrasonography in the ICU, Part 2. Chest 2005;128:1766-81.
van Heerden PV, Baker S, Lim SI, Weidman C, Scand. 2001;45:680-685.
van Heerden PV, Baker S, Lim SI, Weidman C, Bulsara M. Clinical evaluation of the non-invasive cardiac output (NICO) monitor in the intensive care unit. Anaesth Intensive Care. 2000;28:427-430.
Clinical Medicine- The 69- Impedance
Electocardiography .
Reuter DA, Goetz AE. Measurement of cardiac output [in German]. Anaesthesist. 2005;54:11351151.
Berberian G, Quinn TA, Vigilance DW, et al. Validation study of PulseCO system for continuous cardiac output measurement. ASAIO J 2005;51:37– 40.
Garcia-Rodriguez C, Pittman J, Cassell CH, et al. Lithium dilution cardiac output measurement: a clinical assessment of central venous and peripheral venous indicator injection. Crit Care Med 2002;30:2199–204.
Hotchkiss RS, Karl IE. Reevaluation of the role of cellular hypoxia and bioenergetics failure in sepsis. JAMA 1992;267:1503–10.
Marik PE, Varon J. The hemodynamic derangements in sepsis: Implications for treatment strategies. Chest 1998;114:854–60.
Marik PE. Gastric intramucosalpH.Abetter predictor of multiorgan dysfunction syndrome and death than oxygen-derived variables in patients with sepsis.
Chest 1993;104:225–9.
41. James JH, Luchette FA, McCarter FD, et al. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet 1999;354:505–8.
98] Weil MH, Afifi AA. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure (shock).
Circulation 1970;41:989–1001.
Moomey CB Jr, Melton SM, Croce MA, et al.
Prognostic value of blood lactate, base deficit, and oxygen-derived variables in an LD50 model of the continuous measurement of cardiac output. J CardiothoracVascAnesth 2004;18:185–9.
Wesseling KH, Jansen JR, Settels JJ, Schreuder JJ. Computation of aortic flow from pressure in humans using a nonlinear, three-element model. J Appl Physiol. 1993;74:2566-2573.
Raaijmakers E, Faes TJ, Scholten RJ, et al. A meta-analysis of three decades of validating thoracic impedance cardiography. Crit Care Med 1999;27:1203–13.
Marik PE, Pendelton JE, Smith R. A comparison of hemodynamic parameters derived from transthoracic electrical bioimpedance with those parameters obtained by thermodilution and ventricular angiography. Crit Care Med 1997;25:1545–50.
Moshkovitz Y, Kaluski E, Milo O, et al. Recent developments in cardiac output determination by bioimpedance: comparison with invasive cardiac output and potential cardiovascular applications.
CurrOpinCardiol 2004;19:229–37.
Van De Water JM, Miller TW, Vogel RL, et al. Impedance cardiography: the next vital sign technology? Chest 2003;123:2028–33.
Fick A. Über die Messung des Blutquantums in den Herzventrikeln. SitzungsberPhysiol-Med Gesell Würzburg. 1870;2:16.
Jaffe MB. Partial CO2 rebreathing cardiac outputoperating principles of the NICO system. J ClinMonitComput. 1999;15:387-401.
Jover JL, Soro M, Belda FJ, Aguilar G, Caro P, Ferrandis R. Measurement of cardiac output after cardiac surgery: validation of a partial carbon dioxide rebreathing (NICO) system in comparison with continuous thermodilution with a pulmonary artery catheter [in Spanish]. Rev EspanestesiolReanim. .262-652:25;5002
Nilsson LB, Eldrup N, Berthelsen PG. Lack of agreement between thermodilution and carbon dioxiderebreathing cardiac output. ActaAnaesthesiol
Mahutte CK, Jaffe MB, Sasse SA, et al. Relationship of thermodilution cardiac output to metabolic measurements and mixed venous oxygen saturation. Chest 1993;104:1236–42.
Vaughn S, Puri VK. Cardiac output changes and continuous mixed venous oxygen saturation measurement in the critically ill. Crit Care Med 1988;16:495–8.
Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30:1572–8.
Ilva E, De Backer D, Creteur J, et al. Effects of fluid challenge on gastric mucosal PCO2 in septic patients. Intensive Care Med 2004;30:423–9.
Marik PE. The optimal endpoint of resuscitation in trauma patients. Crit Care 2003;7: 19–20.
Totapally BR, Fakioglu H, Torbati D, et al. Esophageal capnometry during hemorrhagic shock and after resuscitation in rats. Crit Care 2003;7:79– 84.
Dale CA; Marlowe E;Terrence D. Noninvasive pulsed Doppler determination of cardiacoutput in neonates and children. J Pediatr, 101(1): 46-50, 1982 penetrating trauma. Crit Care Med 1999;27:154–61.
Park M, Azevedo LC, Maciel AT, et al. Evolutive standard base excess and serum lactate level in severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still outcome markers? Clinics 2006;61:47–52.
Dantzker DR. The gastrointestinal tract. The canary of the body? JAMA 1993;270:1247–8.
Grum CM, Fiddian-Green RG, Pittenger GL, et al. Adequacy of tissue oxygenation in intact dog intestine. J ApplPhysiol 1984; 56:1065–9.
Schlichtig R, Bowles SA. Distinguishing between aerobic and anaerobic appearance of dissolved CO2 in intestine during low flow. J ApplPhysiol 1994;76:2443–51.
Marik PE. Sublingual capnometery: a non-invasive measure of mucrocirculatory dysfunction and tissue dysoxia. PhysiolMeas 2006;27:R37–47.
Marik PE. Regional carbon dioxide monitoring to assess the adequacy of tissue perfusion. CurrOpinCrit Care 2005;11:245–51.
Creteur J, De Backer D, Sakr Y, et al. Sublingual capnometery tracks microcirculatorychanges in septic patients. Intensive Care Med 2006;32:516–23.
fiddian- Green Rj.tonometry: theory and applicatious. Intensive care world 1992, 60-65
maynardw, bihari D, beale R, etal assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patient with acute circulatory failure JAMA1993, .0121-3021 :072:53
Marik PE. Sublingual capnometery: a non-invasive measure of mucrocirculatory dysfunction and tissue dysoxia. PhysiolMeas 2006;27:R37–47.
Astiz ME, Rackow EC, Kaufman B, et al. Relationship of oxygen delivery and mixed venous oxygenation to lactic acidosis in patients with sepsis and acute myocardial infarction. Crit Care Med .8–556:61;8891
Non-invasive hemodynamic monitoring in critical care units: Review article
Mohammad Behnammoghadam*1, Jalil Azimian2, Naeem Abdi3, Mohammad Saeed Mirzaee4
Master of critical care nursing,,Yasuj University of Medical Sciences, Yasuj.Iran.
Phd student of nursing,Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin. Iran.
Master Student of Critical Care Nursing, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran. Iran.
Master student of medical- surgical nursing,Hormozgan University of Medical Sciences, Bushehr. Iran.
ABStRAct

Aims and backgrounds : Hemodynamic monitoring of critical patients in intensive care units is the cornerstone of care. It constitutes an extensive part of care and is helpful in determination of the causes and the response to treatment of hemodynamic instability. The aim of this review article is to evaluate non invasive hemodynamic monitoring in critical care units.
Materials and Methods: 61 articles were allocated to this study with the time frame covered from 1890 to 2010. The references of this review article were obtained from Pubmed, Elsevier, Google scholar, Elsevier mason, Science direct, and JAMA. The authors have also used the keywords including: cardiac output, non-invasive, intensive care unit, oxygenation, upstream, downstream markers,hemodynamic monitoring, minimally invasive methods, and circulatory shock.
00Winter
2
2014
, Vol 5, NO
81



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید