4874565-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 1، پاییز 1394
5288972-150310مقایسه دو روش بیحسی نخاعی مدین و پارامدین جهت عمل جراحی سزارین
مریم پوربحری1، سعید کاشانی2، مهرداد ملک شعار3، هاشم جرینشین2*، مجید وطنخواه4، علیرضا عبداله زاده بقایی5، فریدون فکرت6، مریم شریفی1
دستیار بیهوشی، بیمارستان شریعتی، گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه و درد، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندر عباس
استادیار بیهوشی، فلوشیپ بیهوشی قلب و توراکس، مرکز تحقیقات بیهوشی، مراقبتهای ویژه و کنترل درد، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندر عباس
استادیار بیهوشی، فلوشیپ مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی، مراقبتهای ویژه و کنترل درد، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندر عباس
استادیار بیهوشی، مرکز تحقیقات بیهوشی، مراقبتهای ویژه و کنترل درد، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندر عباس
استادیار بیهوشی، فلوشیپ درد، مرکز تحقیقات بیهوشی، مراقبتهای ویژه و کنترل درد، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندر عباس
متخصص بیهوشی، مرکز تحقیقات بیهوشی، مراقبتهای ویژه و کنترل درد، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندر عباس
15826978

تاریخ دریافت: 31/3/49 تاریخ بازبینی: 11/4/94تاریخ پذیرش: 16/4/94
چکیده
زمینـه و هـدف: بیحسـی نخاعـی یکی از شـایعترین تکنیکهای بیحسـی برای عمل سـزارین اسـت و معمـولاً بـا دو روش مدیـن و پارامدین انجام میشـود کـه روش مدیـن شـایعتر اسـت. هـدف ایـن مطالعـه مقایسـه متغییرهای کلـی دو روش بیحسـی داخـل نخاعی حیـن عمل جراحی سـزارین الکتیـو بود.
مـواد و روشهـا: ایـن کارآزمایـی بالینـی دو سـو کـور بـر روی 150 زن باردار 45-15 سـاله انجام شـد. بیمـاران بهصـورت تصادفی به گروه بیحسـی نخاعـی بـا روش مدیـن یـا پارامدیـن وارد شـدند. علائـم حیاتی قبل و بعد از بیحسـی ثبـت گردید. فراوانـی برادیکاردی و افت فشـارخون، بـروز تهوع و اسـتفراغ، میـزان مصـرف افدرین و آتروپین، سـطح بیحسـی، سـردرد پـس از پارگـی دورا و مدت زمان ریکاوری ثبت و بررسـی شـد.
یافتههـا: دو گـروه از نظـر سـن، وزن و ایندکـس توده بدن مشـابه بودند. سـایر متغییرهـای دو گروه تفـاوت معنـیداری نداشـتند) 05/0p<(. با وجود اینکـه در گـروه پارامدیـن سـطح بیحسـی بالاتـری نسـبت به گروه مدیـن) 200/0=P( ثبت شـد ولی بهطـور غیر مترقبـهای میزان تهوع و اسـتفراغ در بیمـاران گـروه مدین بیشـتر از گـروه پارامدیـن) 700/0=P( بود که ایـن اختلافها معنـیدار بودند.
نتیجهگیـری: از نظـر متغییرهـای مختلـف دو روش شـباهت زیـادی داشـتند. اما بهدلیـل کمتر بودن تهوع و اسـتفراغ و سـطح بیحسـی بالاتر، روش پارامدیـن روشـی مطلـوب بـرای بیحسـی نخاعـی جهـت عمـل جراحی سـزارین میباشـد کـه خصوصـاً در مـوارد وضعیت آناتومی مشـکل ایـن روش سـهولت بیشـتری را تآمیـن مینماید.
واژههای کلیدی: بیهوشی نخاعی، همودینامیک، تهوع و استفراغ
مقدمه مقدمه
217420-2972

نویسنده مسئول: هاشم جرینشین، استادیار بیهوشی، فلوشیپ بیهوشی قلب و توراکس، مرکز تحقیقات بیهوشی، مراقبتهای ویژه و کنترل درد، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباسپست الکترونیک: [email protected]
از س ال 1970 ت ا 2007 می زان زایمان س زارین در ای الات متحده از 5/4% تمــام زایمانهــا بــه 8/31% رسیدهاســت)2,1( مطالعــات انج ام ش ده نش ان دادهان د ک ه ه ر دو روش بیحس ی موضع ی و
بیهوش ی عموم ی روشه ای قاب ل قبول ی ب رای مراقبت بیهوش ی حی ن زایم ان س زارین هس تند)3( ام ا بهدلی ل ع وارض و خط رات متع دد، در ح ال حاض ر تقریب اَ 5 درص د از زایمانه ای س زارین در ای الات متح ده و انگلس تان بوس یله بیهوش ی عموم ی انج ام میشــود)4( از ایــن جهــت بیحســی ناحیــهای روش رایجتــر و مطمئنتــری نســبت بــه بیهوشــی عمومــی بــرای بیهوشــی زایمــان میباشــد)5( از بیــن روشهــای بیحســی ناحیــهای ، بیحســی نخاعــی یکــی از رایجتریــن روشهــا جهــت اعمــال س زارین میباش د، ک ه عمدت اً ب ا دو تکنی ک مدی ن و پارامدی ن انج ام میش ود)5( در س ال 1891 لومب ار پانکچ ر توس ط کوئینک معرفی ش د)6(.
ش یوه مدی ن )خ ط وس ط( از لح اظ تکنیک ی س ادهتر ب وده و س وزن از می ان س اختار بافت ی ک ه حساس یت کمت ری دارد عبور مینمای د و بدی ن ترتی ب، جه ت اطمین ان از راحت ی بیم ار نی از بهمیــزان کمتــری از محلــول بیحســی موضعــی میباشــد امــا ش یوه پارامدی ن )لت رال( در م وارد چال ش انگی زی ک ه فض ای بی ن مهرهه ا باری ک گش ته ی ا خ م ک ردن کم ر بیم ار دش وار اس ت مناس بتر میباش د. تش خیص ای ن وضعی ت ب ا معاین ه اســتخوانبندی مهرههــای کمــری بهراحتــی امکانپذیــر اســت .بدی ن ترتی ب ک ه بزرگتری ن فض ای بی ن لامین ار ک ه اندک ی پائی ن )ک ودال( و ب ه پهل و )لت رال( را میت وان بهعن وان نقط ه مناس ب ورود انتخ اب ک رد)5(. ب رای ش یوه خ ط وس ط، س وزن از لب ه فوقان ی زائ ده خ اری مه ره تحتان ی فض ای انتخ اب ش ده پی ش ب رده میش ود. ای ن نقط ه معم ولاً ب ه س ادگی با مش اهده و لم س شناس ایی میگ ردد، ام ا لم س زوائ د خ اری و حت ی مش خص ک ردن خ ط وس ط بهط ور قاب ل توجه ی ب ا افزای ش چاق ی مش کل میگ ردد. هنگامیک ه س وزن اس پاینال بهس مت فضــای زیــر آراکنوئیــد پیــش مــیرود، از میــان پوســت، بافــت زیرجلــدی، لیگامــان سوپرااســپینوس، لیگامــان بیــن خــاری ،لیگام ان ف لاووم و فض ای اپی دورال عب ور میکن د ت ا ب ه دورا/آراکنوئی د رس یده و آن را س وراخ نمای د. اگرچ ه برخ ی بحثه ا هنــوز در ایــن زمینــه باقــی ماندهاســت امــا بهنظــر میرســد رش تههای دورا ت ا ح د زی ادی در امت داد مح ور طول ی کیس ه دورا جه ت گرفتهان د. از این رو، هدای ت ش یب س وزن کاتین گ در جه ت م وازی ب ا ای ن مح ور تمای ل ب ه پخ ش ک ردن ای ن رش تهها دارد ت ا بری دن آنه ا ک ه ممک ن اس ت خط ر س ردرد پــس از ســوراخ نمــودن دورا را کاهــش دهــد)5(. بــرای شــیوه پارامدی ن نقط ه پوس تی ف رو کردن س وزن معم ولاً 1 س انتیمتر بی رون از خ ط وس ط میباش د ام ا در صفح ه س ریدمی بس ته ب ه آناتوم ی بیم ار و ترجی ح متخص ص بیهوش ی متف اوت اس ت .موفقی ت بس تگی ب ه ارزیاب ی آناتوم ی و زاوی ه مناس ب س وزن دارد و ن ه م کان ف رو ک ردن س وزن. ش ایعترین اش تباه تخمی ن کمت ر فاصل ه ت ا فض ای س اب آراکنوئی د و هدای ت بی ش از ح د س وزن بهوسـط و در نتیج ه عب ور از خ ط وس ط میباش د. ب ا روش پارامدی ن لیگامانه ای بین خ اری و سوپرااس پینوس را کنار گذاش ته و لیگام ان ف لاووم اولی ن س دی اس ت ک ه ب ا آن مواج ه خواهیم ش د)5(.
ع وارض بیحس ی نخاع ی میتوانن د ش امل: ع وارض نورولوژی ک )پاراپلــژی، ســندرم کاودااکینــا، هماتــوم اپــی دورال، صدمــه بهعصــب، علائــم نورولوژیــک گــذرا(، ســردرد پــس از ســوراخ ش دن دورا، بیحس ی اس پاینال در س طوح ب الا، ع وارض قلب ی عروق ی )هیپوتانس یون، برادی کاردی و ایس ت قلب ی( و تنفس ی )کاه ش تهوی ه(، عفون ت، درد پش ت، ته وع و اس تفراغ، احتب اس ادراری، خ ارش، و ل رز میباش ند ول ی بای د ای ن را در نظ ر داش ت کــه بســیاری از ایــن تغییــرات اثــرات فیزیولوژیــک بیحســی اس پانیال میباش د و بای د آنه ا را از عوارض ی ک ه منج ر ب ه ایجاد صدم ه ب ه بیم ار میش وند تش خیص داده و متمای ز ک رد. یک ی از ع وارض نس بتاً ش ایع بیحس ی نخاع ی س ردرد پ س از پارگ ی دورا اســت)5( در 1898 بیــر اولیــن بــار ســردرد پــس از لومبــار پانکچ ر بهعل ت نش ت ب ه خ ارج مای ع مغ زی نخاع ی را معرف ی ک رد)7( می زان بروز س ردرد پ س از پارگ ی دورا از 10 ت ا 30 درصد در اف رادی ک ه تح ت لومب ار پانکچ ر ق رار میگیرن د گ زارش شدهاســت)8,7( افــت فشــارخون در هنــگام بیحســی اســپاینال ب ا فش ارخون کمت ر از 90 میلیمت ر جی وه تعری ف شدهاس ت)5( ت ا کن ون مطالع ات اندک ی در م ورد مقایس ه تکنی ک مدی ن و پارامدی ن انج ام شدهاس ت ک ه از جه ت س هولت انج ام بل وک)9( در بیم اران س ن ب الا توصی ه شدهاس ت.
در مطالعــه صادقــی و همکارانــش میــزان شــیوع ســردرد بیــن دو تکنیــک مدیــن و پارامدیــن بررســی شدهاســت کــه تفاوتــی از ای ن نظ ر گ زارش نش دهبود ول ی س هولت انج ام بل وک ب ا روش پارامدی ن بهعن وان برت ری آن نس بت ب ه تکنی ک مدی ن قی د ش دهبود)01( م ا نتوانس تیم در م رور و جس تجوی مقالهه ا و نش ریات چ اپ ش ده در زمین ه پی آمده ای کل ی ای ن دو روش در خانمه ای حامل ه جه ت عم ل س زارین مطالع های دیگ ری کــه بهطــور اختصاصــی بــرروی ایــن موضــوع کار شــده باشــد را پی دا کنی م و ب ه ای ن دلی ل مطالع ه کنون ی را ک ه مقایس ه جامعتــری از ایــن دو تکنیــک اســت ارائــه دادیــم .
مواد و روشها
ای ن مطالع ه پ س از تائی د در کمیت ه پایان نامهه ای دانش کده پزش کی و کمیته اخلاق دانش گاه علوم پزش کی هرم زگان بهروش کارآزمای ی بالینی دو س وکور در س ال 1392 در بیمارس تان زنان و زایم ان ش ریعتی بندرعب اس انج ام گردی د و 150 بیم ار با کلاس 1 و 2 انجم ن متخصص ان بیهوش ی آمری کا ک ه جه ت انج ام ســزارین بهصــورت الکتیــو بــه بیمارســتان مراجعــه کردهبودنــد وارد مطالع ه ش دند و اص ول اعلامی ه هلس ینکی و ضواب ط اخ لاق پزش کی رعای ت گردی د. معیاره ای خ روج مطالع ه ش امل کلاس 3 و 4 انجم ن متخصص ان بیهوش ی آمری کا، دفع ات پ اره ش دن دورا بی ش از یکب ار، بیم اران ب ا اندیکاس یون س زارین اورژان س ،س ابقه قبل ی س ردرد پ س از پارگ ی دورا، م وارد ممنوعی ت انجام بیحســی نخاعــی بــوده و بهعــلاوه بیمارانــی کــه حیــن عمــل دچ ار عارض ه ش ده و ی ا شکس ت در بل وک عصب ی و ی ا بل وک ناکام ل داش تند و نیازمن د داروی کمک ی بیهوش ی بودن د نی ز از مطالع ه خ ارج ش دند.
از هم ه بیم اران م ورد مطالع ه رضایتنام ه آگاهان ه کتب ی گرفته ش د. س پس ب ا اس تفاده از روش اع داد تصادف ی بیم اران ب ه یکی از دو گــروه بیحســی بــه روش مدیــن یــا بــه روش پارامدیــن تقســیم شــدند و نمونهگیــری تــا رســیدن تعــداد نمونههــا در ه ر گ روه ب ه 75 بیم ار ادام ه یاف ت. در ابت دا در مجم وع 502 بیم ار وارد مطالع ه ش دند ول ی تع داد 55 بیم ار بهدلای ل بل وک ناکام ل ی ا نی از ب ه داروی کمک ی بیهوش ی، ع وارض حی ن عم ل و یــا عدم-تمایــل بــه پیگیــری از مطالعــه خــارج شــدند. قــد و وزن و علائ م حیات ی پای ه در هم ه بیم اران اندازهگی ری و ثب ت گردی د. تم ام بیم اران پ س از برق راری راه وری دی ب ا کاتت ر 81 از محل ول رینگ ر 500 میلیلیت ر س رم قب ل از انج ام بیحس ی دریافــت کردنــد و پایشهــای لازم شــامل الکتروکاردیوگرافــی ،فش ارخون غیرتهاجم ی، درص د اش باع اکس یژن خ ون ش ریانیو ضرب ان قلب ی ب رای هم ه اف راد م ورد مطالع ه انج ام ش د. پ س از آمادهس ازی ف وق، بیم اران در وضعی ت نشس ته ق رار گرفتن د و س وزن کوئین ک ش ماره 25 )س وزن اس پاینال یکب ار مص رف دکت ر ج ی از ش رکت دکت ر ژاپ ن و تیانژی ن هاناک و( توس ط یک متخص ص بیهوش ی و از فض ای بین مهرهای کم ری 4 و 5 به روش مدی ن ی ا پارامدی ن وارد ش د و پ س از تثبی ت در فض ای س اب آراکنوئی د و روی ت مای ع مغزی نخاع ی ش فاف، داروی بوپیواکائین هیپرب ار 5/0% )کارخان ه می لان ایتالی ا می لان.اس.آ.اس( بهمی زان 5/12 میلیگ رم تزری ق گردی د. س پس بیم اران ب ا 15 درج ه در پوزیش ن لت رال چ پ ب رای جلوگی ری از س ندرم کمپرس یون وری د اج وف تحتان ی ک ه در عی ن ح ال ب ا ح دود 10-5 درج ه س ر ب ه پائی ن ق رار داده ش دند ت ا س طح نخاع ی لازم حاص ل ش ود. س طح بل وک حس ی بهوس یله آزم ون س وزن در 5 دقیق ه بع د از تزری ق بیحس ی تعیی ن و ثب ت گردی د و پ س از تثبی ت بلــوک در ســطح مهــره ســینهای 6 تــا 8 بیمــاران از وضعیــت ترندلنب رگ ب ه س وپاین برگردان ده و اج ازه ش روع جراح ی داده شــد. علائــم حیاتــی ) فشــارخون سیســتولیک، دیاســتولیک ،ضرب ان قل ب( بیم اران قب ل از انج ام بیحس ی داخ ل نخاع ی و بع د از آن در فواص ل 1،3،5،10 دقیق ه س پس ه ر 5 دقیق ه ثب ت گردی د. فش ار خ ون سیس تولیک کمت ر از 90 میلیمت ر جی وه ی ا کمت ر از 75% می زان پای ه بهعن وان اف ت فش ارخون تعیی ن شــد. در صــورت وجــود هیپوتانســیون افدریــن بهمیــزان 5-01 میلیگ رم و در ص ورت وج ود برادی کاردی ضرب ان قل ب کمت ر از 60 در دقیق ه، آتروپی ن بهمی زان 6/0 میلیگ رم ب رای بیم اران تجوی ز ش د. می زان دریاف ت مای ع حی ن عم ل در هم ه بیم اران یکس ان ب ود ک ه 10 میلیلیت ر رینگ ر ب هازاء ه ر کیلوگ رم وزن ب دن در س اعت در ط ول عم ل س زارین انفوزی ون گردی د. معی ار س ردرد پ س از پارگ ی دورا در ای ن مطالع ه، براس اس س ردرد وضعیتــی بــود کــه بعــد از بیحســی داخــل نخاعــی در ناحیــه پ س س ر ی ا پیش انی ط ی 24 س اعت اول پ س از عم ل جراح ی ایج اد میش د تعیی ن گردی د. کلی ه دادهه ا توس ط محقق ی ک ه از جریــان مطالعــه اطلاعــی نداشــت پرســیده و در پرســشنامه جم عآوری ش د. ش یوع ته وع و اس تفراغ، می زان مص رف افدری ن و آتروپیــن، ســطح بیحســی و مــدت زمــان ترخیــص بیمــار از ریــکاوری، پیگیــری و پاســخها در پرســشنامه ثبــت گردیــد .همچنی ن در ص ورت وج ود س ردرد مزب ور روشه ای درمان ی شــامل هیدریشــن، مصــرف مســکن و کافئیــن توصیــه گردیــد و در ص ورت وج ود س ردرد طولانیت ر ی ا ش دید توصی ه ش د ک ه ب ه کلینی ک بیهوش ی جه ت انج ام اپی دورال پ چ مراجع ه کننــد. بیمارانــی کــه دچــار شکســت در بلــوک و یــا نیازمنــد تزری ق داروی کمکـی بیهوش ی بهدلی ل بل وک ناکام ل )س طح بیحس ی کمت ر از مه ره س ینهای 8( بودن د و همچنی ن بیمارانی کــه دچــار عــوارض جراحــی ماننــد آتونــی و خونریــزی زیــاد و ی ا هیس ترکتومی گردیدن د از مطالع ه خ ارج ش دند. همچنی ن بیماران ی ک ه دوره پیگی ری 24 س اعته را کام ل نکردن د نی ز از مطالع ه خ ارج ش دند .
دادههــا پــس از جمــعآوری وارد نرمافــزار SPSS 15 گردیــد و بــا اســتفاده از آزمونهــای پارامتریــک مثــل تیتســت بــرای دادهه ای کم ی و آزمونه ای غیرپارامتری ک مث ل کایاس کوئر م ورد تجزی ه و تحلی ل ق رار گرف ت و 05/0P> معن یدار تلق ی گردی د .
یافتهها
دو گــروه از نظــر ســن، وزن و ایندکــس تــوده بــدن اختــلاف معنــیداری نداشــتند) 05/0P<(. )جــدول شــماره1(
جدول 1: متغیرهای دموگرافیک بیماران مورد مطالعه
عدد پی گروه پارامدین گروه مدین متغیرها
0/33 28/08±5/61 29±5/95 میانگین سن
0/35 68/24±12/29 70/37±15/35 میانگین وزن
0/23 26/31±4/09 27/25±5/47 میانگین ایندکس توده بدن
بهطور کلی فراوانی سطح بیحسی ایجاد شده در گروه پارامدین در سطح مهره سینهای 4 بهطور معنیداری بالاتر از گروه مدین بود. برعکس در بیماران گروه مدین سطح بیحسی بهطور معنیداری پایینتر از گروه پارامدین در محدوده مهره سینهای 6 بود )جدول شماره2(.
جدول 2: مقایسه حداکثر سطح بلوک حسی ایجاد شده در دو گروه مورد مطالعه) 5 دقیقه بعد از تزریق نخاعی داروی بیحسی.(
عدد پی روه گ سطحبیحسی
پارامدین مدین تعداد )درصد( تعداد )درصد( 0/002 )%68(51 )%41/3( 31 مهره سینهای 4 )T4(
0/024 )%24(18 )%42/7(32 مهره سینهای 6 )T6(
0/2 )%8(6 )%16( 12 پائینتر از مهره سینهای 6 )T6(
جدول 3: مقایسه فروانیافتفشارخون، برادیکاردی وتهوع/استفراغ و تجویز و مقدار افدرین و آتروپین مصرف شده در دو گروه مورد مطالعه
عدد پی گروه پارامدین مدین تعداد )درصد( تعداد )درصد( 1 )%54/7( 41 )%54/7(41 افت فشارخون
0/365 )%18/7( 14 )%12( 9 برادیکاردی
*0/007 )%10/7( 8 )%29/3( 22 تهوع/استفراغ
1 )%49/3( 37 )%50/7( 38 تجویز افدرین
0/452 )%14/7( 11 )%9/3( 7 تجویز آتروپین
0/621 8/78±4/91 9/34±4/81 مقدار افدرین مصرف شده )میلی-گرم(میانگین±انحراف معیار
0/065 0/6 ±0/012 0/57 ± 0/048 مقدار آتروپین مصرف شده)میلی-گرم(میانگین±انحراف معیار
دو گ روه از نظ ر وج ود اف ت فش ار و نی از ب ه افدری ن در ی ک راس تا بودن د. بههمی ن ص ورت می زان فراوان ی برادی کاردی و می زان آتروپی ن تجوی ز ش ده ب رای درم ان برادیکاردی یکس ان بودهاســت و تفــاوت معنــیداری نداشــتند، امــا از نظــر وجــود تهوع/اس تفراغ ای ن اخت لاف معن یدار ب ود و در گ روه مدی ن نس بت ب ه گ روه پارامدی ن ش مار بیش تری از بیم اران دچ ار تهوع/اس تفراغ ش ده بودن د) 700/0=P(. )ج دول ش ماره 3(
در حیــن انجــام مطالعــه 75 نفــر) 50%( از بیمــاران نیــاز بــه تجویــز افدریــن و 18 نفــر) 12%( نیــاز بــه تجویــز آتروپیــن پی دا کردن د. متوس ط مص رف افدری ن در اف راد م ورد مطالع ه 84/4±06/9 میلیگ رم )حداق ل 5 ت ا حداکث ر 20 میلیگ رم( و متوس ط مص رف آتروپی ن 0/032±0/589 میلیگ رم )حداق ل
5/0 تــا حداکثــر 6/0 میلیگــرم( بــود .
می زان نی از ب ه افدری ن و آتروپی ن نی ز در دو گ روه در ج دول شــماره 3 مــورد مقایســه قــرار گرفتهاســت کــه اختــلاف
معنــیداری وجــود نداشــت .
همچنی ن از نظ ر م دت زم ان ترخی ص از ری کاوری در گ روه مدی ن )میانگین س اعت±انحراف معی ار: 09/0±98/0( و در گروه پارامدی ن )میانگی ن س اعت±انحراف معی ار: 22/0±02/1(، ک ه اخت لاف معن یداری نداش تند) 15/0=P(. م وردی از بیحس ی نخاعــی کامــل و یــا صدمــه عصبــی در هیچیــک از دو گــروه بیم اران مش اهده نش د.
بهط ور کل ی درص د میانگی ن س ردرد پ س از س وراخ ک ردن دورا در مطالعــه مــا) 3/13%( بــود و بیــن دو گــروه اختــلاف معن یداری یاف ت نش د) 1=P(. براس اس گروهه ای س نی ه م تف اوت معن یداری از نظ ر س ردرد پ س از پارگ ی دورا بی ن دو گ روه وج ود نداش ت اگرچ ه از نظ ر فراوان ی بیش ترین می زان س ردرد پ س از پارگ ی دورا در گ روه س نی 35-26 س ال رخ داد )ج دول ش ماره 4(.
بحث
بی ن دو گ روه م ورد مطالع ه در س طح بیحس ی در مح دودهمه ره س ینهای 4 و همچنی ن مه ره س ینهای 6 رابط ه آم اری معن یداری وج ود داش ت، ب ه طوریک ه در تع داد بیش تری از افــراد گــروه پارامدیــن ســطح بیحســی در محــدوده مهــره س ینهای 4 و در تع داد بیش تری از اف راد گ روه مدی ن س طح بیحســی در محــدوده مهــره ســینهای 6 ایجــاد شــده بــود .
جدول 4: مقایسه سردرد پساز پارگی دورا در دو گروه مدین و پارامدین به تفکیک گروههای سنی
عدد

پی

عدد

پی

45-36 سال
تعداد )درصد( 35-26 سال
تعداد )درصد( 25-15 سال
تعداد )درصد( پارامدین مدین پارامدین مدین پارامدین مدین 0/68 0
)%(0 1
)%1/(3 7
)%9/(3 5
)%6/(7 3
)%(4 4
)%5/(3 سردرد پس از پارگی دورا
1 0/76 0/68 عدد پی
ســطح بلــوک میتوانــد وابســته بــه عوامــل مختلفــی تغییــر کنــد کــه ایــن عوامــل هماننــد باریســیتی و دوز دارو، حجــم مای ع مغ ز نخاع ی بیم ار، س المندی، حاملگ ی، پوزیش ن بیم ار و تزری ق اپ یدورال بع د از اس پاینال میباش ند. عوام ل دیگ ری ک ه در راس تای ای ن مطالع ه مط رح میباش ند جنس یت مؤن ث و حاملگ ی اس ت ک ه منجرب ه کاه ش باریس یتی مای ع مغ زی نخاعــی نســبت بــه داروی بیحســی میشــود)5( اگرچــه از نظــر بالینــی ممکــن اســت در گســترش داروی بیحســی مه م نباش د ول ی از عوام ل موج ود در ای ن مطالع ه محس وب میش وند. از عوام ل دیگ ری ک ه وابس ته ب ه تکنی ک اعم ال شــده میباشــند وضعیــت یــا پوزیشــن بیمــار، نــوع ســوزن ،جه ت س وزن نس بت ب ه س تون نخاع ی)11,5( و س طح نخاع ی کــه در آن تزریــق صــورت میگیــرد اســت. مهمتریــن ایــن عوام ل باریس یتی دارو، دوز دارو و پوزیش ن بیم ار میباش د)21,5( باریس یتی در اف راد مؤن ث در حال ت نشس ته بیش تر از حال ت لتــرال بــرروی ارتفــاع بلــوک اســپاینال اثــر میگــذارد)41,31(.
نــوع ســوزن اســپاینال هــم میتوانــد بــرروی انتشــار دارو در درون مای ع مغ زی نخاع ی تآثی ر ب ارزی داش ته باش د و ارتف اع بل وک را متاث ر میکن د ک ه ای ن ه م م ورد بح ث اس ت، ک ه بــرای ســوزنهای ویتاکــر)51(، ســوزنهای اســپروت)61( نشــان داده شدهاس ت. همچنی ن ثاب ت شدهاس ت ک ه ب ا س وزنهای کوئینــک دارو در هنــگام تزریــق بــهدرون مایــع مغــز نخاعــی بهصــورت خطــی انتشــار مییابــد)71(.
در مطالعه ما از س وزنهای کوئینک اس تفاده ش ده بود که از این نظ ر ن وع س وزن در اینج ا نق ش کمت ری در ش کلگیری ارتفاع بل وک داشتهاس ت و ای ن میتوان د نش ان دهن ده اث ر بارزت ر و مهمت ری از تکنی ک پارامدی ن در افزای ش ارتف اع بل وک باش د.
از نظ ر تش خیص س طح بیحس ی جه ت عمله ای س زارین مطالعــه جامعــهای در زمینــه بی حســیهای ناحیــهای در ســزارین توســط هویــل و همــکاران)81( انجــام شدهاســت کــه براس اس گ زارش آنه ا گرای ش کل ی محقق ان مختل ف دیگر در اس تفاده از س طح بل وک بالات ر از مه ره س ینهای 5 میباش د اگرچــه هنــوز بســیاری از محققــان از ســطح بلــوک مهــره ســینهای 6 و حتــی پایینتــر از آن هــم اســتفاده میکننــد ک ه ای ن ش اید بهعل ت اس تفاده گس ترده مخدره ا بهعن وان داروی کمکــی افــزوده شــده بــه بیحــس کنندههــا باشــد .
در مطالع ه م ا س طح بل وک اولی ه را معی ار ش روع کاف ی ب رای جراحــی انتخــاب کردیــم کــه ســطح بلــوک در گــروه مدیــن 3)/41%( و در گ روه پارامدی ن) 68%( در س طح مه ره س ینهای
4 بودن د. درص د کم ی از بیماران ی ک ه س طح بل وک آنه ا در پنجمی ن دقیق ه بی ن مه ره س ینهای 6 ت ا 8 ب ود و نی از ب ه داروه ای کمک ی نداش تند از مطالع ه خ ارج نش دند) 16% در گ روه مدی ن و 8% در گ روه پارامدی ن(. ای ن ه م نش ان دهن ده ای ن اس ت ک ه مس یرهای عصب ی ک ه مس ئول انتق ال پیامهای درد میباشــند در عــدهای از بیمــاران در ســطوح پایینتــری از طن اب نخاع ی ج ای گرفتهان د و از جه ت پوزیش ن دادن بیم ار بع د از تزری ق دارو، وضعی ت ترندلب رگ ه م همیش ه منج ر ب ه افزای ش س طح بل وک نمیش ود)91(.
داروی م ورد اس تفاده در ای ن مطالع ه مارکائی ن هایپرب ار ب ود ک ه در پوزیش ن نشس ته تزری ق ش ده ب ود. پوزیش ن نشس ته در هن گام تزری ق ه م خ ود عام ل کاهن ده در ارتف اع بل وک میباش د)02(. در مطالع ه هوی ل و هم کاران)81( اش اره ش ده ک ه هن وز ع ده کثی ری از محقق ان س طح مه ره س ینهای 6 را هدف ق رار دادهان د اگرچ ه ای ن ب ا خط ر بل وک ناکاف ی ممک ن اس ت روبــهرو شــود. مــا نتوانســتیم مطالعــهای در مــورد نــوع روش بیحس ی اس پاینال مدی ن ی ا پارامدی ن و س طح بل وک ایج اد ش ده پی دا کنی م.
اف ت فش ارخون ممک ن اس ت ب ه عل ل مختلف ی همانند س طج بلــوک بالاتــر از مهــره ســینهای 5، ســن بالاتــر از 40 ســال ،فش ارخون پای ه کمت ر از 120 میلیمت ر جی وه، اعمال بیهوش ی عموم ی هم راه ب ا بل وک اس پاینال، تزری ق از س طحی بالات ر از فض ای بی ن مه ره کم ری 2 و 3، اضاف ه ک ردن فنیلافری ن ب ه محل ول داروی بیحس ی تزری ق ش ده ارتب اط داش ته باش د)12( در کن ار مه ار سیس تم س مپاتیک مکانیس مهای دیگ ری ه م در فیزیوپاتول وژی ایج اد برادی کاردی و اف ت فش ارخون نق ش دارن د، بهطوریک ه اف ت فش ارخون علیرغ م تحری ک سیس تم بارورس پتوری باع ث کاه ش برگش ت خ ون ب ه دهلی ز راس ت و در نتیجــه کاهــش میــزان خروجــی ســیگنالهای سیســتم کرونوتــروپ درونــی گیرندههــای کششــی دیــواره دهلیــز ودی واره ع روق وری دی میش ود)22( از طرف ی در حض ور کاه ش حج م عروق ی و کاه ش حج م انتهای ی سیس تولیک بط ن چپ هــم منجــر بــه تحریــک گیرندههــای مکانیکــی دیــواره بطــن چــپ شــده کــه ایــن باعــث افزایــش بــارز فعالیــت سیســتم پاراســمپاتیک و بهدنبــال آن برادیــکاردی میگــردد و یــا بــه عبــارت دیگــر رفلکــس بزولــد جاریــش را فعــال میکنــد)32(. در کنــار ایــن زنانــی کــه بــرای ســزارین بیحســی اســپاینال دریافــت میکننــد دچــار تغییــرات سیســتم عصبــی خــودکار هــم میشــوند)42(.
مطالعــات دیگــر نشــان دادهانــد کــه تغییــرات ضربــان قلــب و فشــارخون ســه دســته پاســخ همودینامیــک را منجــر میشــود)62,52( در دســته اول افــت فشــارخون و تاکیــکاردی بهعلــت مهــار تــون ســمپاتیک ایجــاد میشــود، در دســته دوم افــت فشــارخون و برادیــکاردی بهعلــت افزایــش تــون پاراســمپاتیک نســبت بــه ســمپاتیک ایجــاد میشــود و در دس ته س وم ایـن تغیی رات ان دک ی ا اص لاً رخ نمیده د. در مطالع ه م ا تقریب ا 45% بیم اران از ن وع دس ته س وم بودن د ک ه از نظ ر مقایس ه دو گ روه از نظ ر عم ل ک رد



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید