4874551-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 4، تابستان 1394
5310147-144586

بررسی اثرات هموديناميک و تنفسی آمادهسازی ايسکميک دور در بيماران تحت جراحی شکستگی اندام تحتانی
مسعود محسنی1، سعید انتظاری1، مهزاد علیمیان1، علیرضا صیام دوست1، فاطمه جمشیدی2*
استادیار گروه بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان رسول اکرم، بخش بیهوشی و درد
دستیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان رسول اکرم، بخش بیهوشی و درد
14426978

تاریخ دریافت: 15/1/94تاریخ بازبینی: 15/2/94تاریخ پذیرش: 22/2/94
چکیده
زمینـه و هـدف: در جراحیهـای ارتوپـدی اندامهـا کـه تحت بیهوشـی عمومی یـا رژیونال قرار میگیرند بسـتن شـریان بـا اسـتفاده از تورنیکه جهت پیشـگیری از خونریـزی رونـدی روبـه گسـترش اسـت ولـی دارای اثـرات جانبـی ایسـکمی و پرفیـوژن مجـدد ناشـی از آن اسـت کـه اسـتفاده از روش آمادهسـازی ایسـکمیک دور ممکـن اسـت در جهـت کاهـش این عـوارض موثر باشـد .
مـواد و روشهـا: در ایـن کارآزمایـی بالینـی 40 بیمـار تحـت جراحـی انتخابـی شکسـتگی ایزولـه انـدام تحتانـی بـا اسـتفاده از تورنیکه بـه دو گروه: آمادهسـازی ایسـکمیک در اندام دور) 02=n( که بیماران در آن قبل از بسـتن تورنیکه جراحی و شـروع عمل سـه دوره شـامل 5 دقیقه ایسـکمی اندام سـالم و 5 دقیقـه پرفیـوژن مجـدد دریافت کردهاند و گروه شـاهد) 02=n( تقسـیم شـدند. متغیرهـای همودینامیک بیمـاران قبل از پر شـدن تورنیکه و هـر 30 دقیقـه طـی جراحـی و 10 دقیقـه بعـد از باز کـردن تورنیکه و گازهای خون شـریانی ابتدا و انتهای مطالعه بررسـی و بین دوگروه مقایسـه شـد . یافتهها: در مقایسه با وضعیت پایه فشارخون همه بیماران پس از بستن تورنیکه افزایش داشت که در گروه شاهد بهصورت معنیداری بیش از وضعیت پایه) 03/0=p( و بیش از گروه مورد) 230/0=p( بود این افزایش فشارخون در گروه مورد کمتر بودهاست. تعداد ضربان قلب و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی هیچ تفاوت معنیداری بین دو گروه و نسبت به وضعیت پایه نداشت. تعداد تنفس خودبهخودی بیماران در گروه مداخله نسبت به شاهد اختلاف معنیدار نداشت.
نتیجهگیری: استفاده از تورنیکه در جراحی ارتوپدی اندامها سبب تغییرات همودینامیک بیماران شده و استفاده از روش آمادهسازی ایسکمیک دور از شدت افت فشارخون، تعداد ضربان قلب و تغییرات نامطلوب تنفسی نمیکاهد. استفاده از تورنیکه باعث کاهش بروز اسیدوز ميشود.
واژههای کلیدی: آمادهسازی ایسکمیک، ایسکمی، خونرسانی مجدد، وضعیت همودینامیک، جراحی ارتوپدی، تورنیکه
مقدمه

نویسنده مسئول: فاطمه جمشیدی، دستیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان رسول اکرم، بخش بیهوشی و درد ایمیل: dr.jamshidi78@yahoo.com
در جراحیهـای ارتوپـدی کـه بـروی اندامهـا انجـام میشـود و بیمـار تحـت بیهوشـی عمومـی یـا بیحسـی رژیونـال قـرار میگیرد. بسـتن شـریان با اسـتفاده از تورنیکه جهت پیشـگیری از خونریـزی روندی رو بهگسـترش اسـت)1(. همه انـواع روشهای تورنیکـه انـدام بـا عوارضی همراه اسـت که از انـواع خفیف و خود محـدود شـونده تا انواع کشـنده متغیر اسـت. اثرات سیسـتمیک اسـتفاده از تورنیکـه بـه دو علـت فشـار مسـتقیم و ایسـکمی در دیسـتال محـل بسـته شـدن میباشـد)2(. از عـوارض گوناگـون ایـن روش میتـوان بـه عـوارض همودینامیـک چـون افزایـش فشـارخون سیسـتولیک و دیاسـتولیک، افزایـش تعـداد ضربـان قلـب و تعـداد تنفـس، صدمـات مغـزی ثانویـه در بیمارانـی کـه افزایش فشـار داخـل جمجمه دارند، افزایش ترشـح و آزادسـازی مدیاتورهـای التهابـی و درد، افزایـش دمـای درونی بـدن، افزایش پتاسـیم و لاکتـات پلاسـما و صدمـات منطقـهای ناشـی از فشـار کاف همچـون صدمـه بـه اعصـاب منطقهای اشـاره نمـود)3(.
آمادهسـازی ایسـکمی گـذرای دور، فنومنـی اسـت کـه در آن ایسـکمی موقـت و پرفیـوژن مجـدد یـک بافـت یـا انـدام دور، از انـدام اصلی که قرار اسـت ایسـکمی طولانی مـدت را تحمل کند محافظـت میکنـد. ایـن اثر محافظتـی با اسـتفاده از مسـیرهای هورمونـی و نورولوژیکـی متعددی رخ میدهـد. در کارآزماییهای بالینـی کـه در جراحیهـای قلـب انجـام شدهاسـت اسـتفاده از روش آمادهسـازی ایسـکمیک دور سـبب کاهـش احتمـال آریتمیهـای قلبـی، نیـاز بـه داروهـای اینوتـروپ و طـول اقامت دربخـش مراقبتهـای ویـژه شدهاسـت)4(. برخی مطالعـات نیز بر اثـر حفاظتـی آن بر قلب و کاهـش بیومارکرهای آسـیب میوکارد اشـاره کردهانـد5)و6(. در مطالعـه دیگـری کـه در بیمـاران تحـت جراحـی شکسـتگی انـدام تحتانـب انجـام شـد محقـق نتیجـه گرفتهاسـت کـه تغییـر گازهـای ریـوی بعـد از جراحـی انـدام تحتانـی بـا روش تورنیکـه مختـل میشـود کـه ناشـی از پاسـخ بـه ایسـکمی و پرفیـوژن مجدد اسـت ولی ایجاد ایسـکمی موقت قبـل از جراحـی پراکسیداسـیون چربی را تعدیل کـرده و اختلال عملکـرد ریـوی را تخفیـف میدهـد)7(.
در مطالعـات مـروری متعـددی اثر اسـتفاده از روش آمادهسـازی ایسـکمیک دور در جراحیهـای گوناگـون بررسـی شدهاسـت و اثـرات ایـن روش در حـال بررسـی بـوده و انجـام کارآزماییهای بالینـی بیشـتر جهـت تعییـن ایمنـی و کارآمـدی ایـن روش و دسـتورالعمل اجـرای آن توصیـه شدهاسـت)7-9(. هـدف از مطالعه حاضـر نیـز بررسـی اثـرات همودینامیک اسـتفاده از آمادهسـازی ایسـکمیک دور در جراحیهـای انتخابـی شکسـتگی ایزولـه اندام تحتانی اسـت.
مواد و روشها
جمعیـت مـورد مطالعـه شـامل بیمـاران ترومایـی بـا شکسـتگی انـدام تحتانـی مراجعـه کننـده بـه بیمارسـتان حضـرت رسـول اکـرم)ص( تهـران، ایـن طرح پـس از تصویـب در شـورای اخلاق در پژوهـش دانشـگاه علـوم پزشـکی تهـران انجـام شدهاسـت و بیمـاران بـه اختیار خود وارد مطالعه شـدند حجم نمونه براسـاس مشـاهدات و مطالعـات قبلـی، حجـم نمونـه بـرای نشـان دادن اختلافـی معـادل 20 میلیمتـر جیوه با فـرض 05/0 =α و 1/0=β از فرمـول زیـر محا سـبه شـد.
2N= [2(Z1-a/2 + Z 1-ẞ) 2 σ2/ δ2:4
در ایـن مطالعـه از روش نمونهگیـری غیراحتمالـی آسـان بـرای جمـعآوری نمونههـا اسـتفاده شـد.
در ایـن کارآزمایـی بالینـی 40 بیمـار مبتـلا بـه شکسـتگی ایزولـه انـدام تحتانـی کاندیـد جراحـی بـا تورنیکـه بـا توجـه بـه معیارهـای ورود بـه مطالعـه و پـس از اخـذ رضایتنامـه آگاهانـه کتبـی انتخـاب و بهصورت تصادفـی به دو گروه مسـاوی) 02=n( مورد و شـاهد تقسـیم شـدند. از روش بلوک تصادفی شـده برای تخصیـص تصادفـی نمونههـا بـه دو گـروه درمانی اسـتفاده شـد .بـا اسـتفاده از جـدول اعـداد تصادفـی ترتیب 10 بلوک مشـخص گردیـد و سـکانس بهدسـت آمـده داخـل پاکتهایی با شـماره 1 تـا 40 گذاشـته شـد و بهترتیـب شـمارهها خـارج شـد.
بـرای همـه بیمـاران یـک میلیگـرم میـدازولام )سـاخت کشـور ایـران شـرکت سـبحان دارو( جهـت سدیشـن تجویـز گردیـد و روش بیهوشـی در تمـام آنهـا بیهوشـی اسـپاینال بـا مارکائیـن نیـم درصد)سـاخت کشـور انگلسـتان شـرکت میـلان(10–51 میلیگـرم برحسـب قـد و وزن و بـدون مخـدر بـود.
در گـروه مـورد سـه دوره آمادهسـازی ایسـکمیک دور انجـام شـد بدیـن صـورت کـه در هـر دوره کاف در انـدام تحتانی سـالم بهمـدت 5 دقیقـه بهمیـزان 100 میلیمتـر جیـوه بیـش از فشـار خـون سیسـتولیک پایـه بیمار پـر شـده )مرحله ایجاد ایسـکمی موقـت( و سـپس 5 دقیقـه کاف خالی شـد تا پرفیـوژن مجدد در انـدام برقـرار شـود )ریپرفیوژن( این کار سـه مرتبه تکرار میشـد کـه جمعـا 25 دقیقـه زمـان آن طول میکشـید .
متغیرهـای دموگرافیـک همـه بیمـاران ثبـت شـده و متغیرهای همودینامیک )فشـارخون سیسـتولی و دیاسـتولی، تعـداد ضربان قلـب و تنفـس در دقیقـه، میزان اشـباع اکسـیژن خون شـریانی( بیمـاران قبـل از بسـته شـدن تورنیکه و هـر 30 دقیقه بعـد از پر شـدن آن تـا 10 دقیقـه بعـد از باز شـدن تورنیکه ثبـت و بین دو گروه مقایسـه شـد.
ایـن مطالعـه سه سـوکور بـود. جهـت کورسـازی، کاف در انـدام تحتانـی سـالم همـه بیمـاران بسـته میشـد و عـلاوه بـر بیمـار ،دسـتیار مسـئول جمـعآوری دادههـا و متخصـص آمـار مسـئول آنالیـز دادههـا از نحـوه تخصیص بیمـاران در گروه مورد و شـاهد بـی اطـلاع بودند .
معیارهـای ورود بهمطالعـه: بیمـاران دچـار شکسـتگی ایزوله انـدام تحتانی کاندیـد جراحی الکتیو با اسـتفاده از تورنیکه، طول مـدت جراحی با بسـتن تورنیکه بیـش از یکسـاعت، بیماران که در طبقـه بنـدی انجمن بیهوشـی امریکا 1 و 3 جای داشـتند.
معیارهـای خـروج از مطالعـه: بیمـاران بـا شکسـتگی انـدام مقابـل، نیـاز بـه سدیشـن بیـش از 1 میلیگـرم میـدازولام، عدم موفقیـت بیحسـی اسـپاینال و نیاز به سـایر روشهای بیحسـی و بیهوشـی، مدت بسـته شـدن تورنیکه کمتر از 1 سـاعت، سطح بیحسـی بالاتـر از حـد مـورد نیـاز، سـابقه اعتیـاد به انـواع مواد مخـدر و محـرک، در صورتیکـه فشـارخون متوسـط شـریانی بیمـار حیـن عمل در محـدوده 50 تا 130 میلیمتر جیوه نباشـد و نیـاز به درمـان دارویی باشـد.
فشـارخون بیمـاران با کاف فشارسـنج اسـتاندارد بازویـی، ضربان قلب با اسـتفاده از مانیتورینگ EKG، اشـباع اکسـیژن شـریانی بـا اسـتفاده از پالـس اکسـیمتری دسـتگاه مونیتورینگ سـعادت )مـدل البرز 25 سـاخت ایـران( قندخون بـا اسـتفاده از گلکومتر
)آکواچـک سـاخت کشـور آلمـان( توسـط دسـتیار بیهوشـی سـنجیده و ثبـت شـد. مـدت بسـته شـدن تورنیکه، مـدت عمل جراحـی، مقـدار خونریـزی و حجـم مایعـات دریافتی نیز توسـط دسـتیار بیهوشـی ثبـت گردید.
جهـت آنالیـز دادههـا از نرمافـزار آمـاری SPSS ویرایـش 21 و آزمونهـای توصیفـی و تحلیلـی اسـتفاده شـد. بـرای مقایسـه متغیرهـای کمـی )فشـارخون، ضربـان قلـب، درصـد اشـباع اکسـیژن و تعـداد تنفـس( از آزمـون آمـاری تـی و برای بررسـی رونـد تغییـرات از آنالیز تکرار متواتر اسـتفاده شـد. کلیه آزمونها دو دامنـه و 05/0p> معنـیدار در نظـر گرفتـه شـد .
یافتهها
در ایـن مطالعـه 40 بیمـار مبتـلا بـه شکسـتگی ایزولـه انـدام تحتانـی کاندیـد جراحـی با تورنیکـه مـورد مطالعه قـرار گرفتند 20) نفـر در گـروه مداخلـه و 20 نفـر در گـروه شـاهد(. اطلاعات فـردی )سـن و جنـس( و مشـخصات بالینـی بیمـاران ثبت شـد کـه در دو گـروه توزیـع نرمال داشـته و تفاوت آمـاری معنیداری نداشـت) 05/0p<(. میانگیـن سـنی بیمـاران گـروه مداخلـه 35 سـال و در گروه شـاهد 43 سـال بود) 08/0=p(. در گروه مداخله 21 )0/06 %( و در گـروه شـاهد 61 )2/48 %( مـرد بـود و باقـی بیمـاران زن بودنـد کـه بیـن دو گـروه تفـاوت آمـاری معنیداری نداشـت) 09/0=p(. توزیـع سـایر متغیرهـای بالینـی بیمـاران در جـداول 2 تـا 1 آمدهاسـت.
متغیرهـای بالینـی بیمـاران شـامل زمـان بسـتن تورنیکـه، زمان جراحـی، میـزان خونریـزی، میـزان مایـع دریافتـی و میـزان قندخون بین دو گروه مقایسـه شـد که تفاوت آمـاری معنیداری نداشـت )جـدول 1(.
میـزان فشـارخون سیسـتولی و دیاسـتولی، تعداد ضربـان قلب و تنفـس و میـزان اشـباع اکسـیژن خون شـریانی هر بیمـار 10 بار ثبـت و بین دو گروه مقایسـه شـد.
نتایـج آزمـون تکـرار متواتـر در رونـد کلـی تغییـرات فشـارخون سیسـتولی بیـن دو گـروه بـا اسـتفاده از آزمـون آنالیـز تکـرار متواتـر انجـام شـد کـه تفـاوت معنـیداری نداشـت) 25/0=p( آخرین فشـارخون سیسـتولیک ثبتـی بیمار در گروه آمادهسـازی ایسـکمیک دور نسـبت بـه اولیـن سـنجش تفـاوت معنـیداری نداشـت) 3/0=p( ولـی در گـروه کنتـرل تفـاوت معنـیدار بـود )30/0=p(. ایـن دو گـروه بـا یکدیگـر نیـز مقایسـه شـدند کـه اختـلاف سـنجش آخـر و اول )فشـارخون آخر منهای فشـارخون اول( گـروه شـاهد بهصـورت معنـیداری بیـش از گـروه مداخلـه بـود)230/0=p(
مقایسـه فشـارخون دیاسـتولی بین دو گروه با اسـتفاده از آزمون آنالیـز تکـرار متواتر انجام شـد کـه روند کلی تغییرات فشـارخون دیاسـتولی بیـن دو گـروه تفـاوت معنـیداری نداشـت) 3/0=p(. آخرین فشـارخون دیاسـتولیک ثبتـی بیمار در گروه آمادهسـازی ایسـکمیک دور نسـبت بـه اولیـن سـنجش تفـاوت معنـیداری نداشـت) 8/0=p( ولـی در گـروه کنتـرل تفـاوت معنـیدار بـود )440/0=p(. ایـن دو گـروه بـا یکدیگـر نیـز مقایسـه شـدند کـه اختـلاف سـنجش آخـر و اول )فشـارخون آخر منهای فشـارخون اول( بیـن دو گـروه معنـیداری نبـود) 1/0=p(.
در بررسـی رونـد تغییـرات تعداد ضربـان هیچ تفـاوت معنیداری بین دو گـروه) 7/0=p( وجود نداشـت .
در بررسـی تعـداد تنفـس در دقیقـه) 75/0=p(. درصـد اکسـیژن خـون شـریانی) 9/0=p(. رونـد کلی تغییرات با اسـتفاده از آزمون آنالیـز تکـرار متواتر بیـن دو گروه تفـاوت معنیداری نداشـت.
جدول 1: توصیف متغیرهای بالینی بیماران براساس گروه مورد مطالعه
عدد پی* گروه شاهد گروه مداخله متغیر
انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین 0/7 27/73 105/53 23/24 108/35 زمان بستن تورنیکه
0/9 34/10 127/47 30/43 128/75 زمان جراحی
0/5 116/09 170/00 97/05 149/60 حجم خونریزی)سی سی(
0/1 0/55 1/61 0/55 1/86 حجم مایع دریافتی)لیتر(
0/2 20/13 95/79 17/55 103/00 قند خون)میلی گرم در دسی لیتر(
)91%51/(4 )11% 55/0( )8% 40/0) I طبقهبندی انجمن
بیهوشی امریکا
)91%51/(4 )91%51/(4 19)%51/4) II )2% 5/4( )1% 5/0( )1% 5/0) III 40 20 20 متغیرهـای نمونـه خون شـریانی بیماران نیز ثبت و بررسـی شـد کـه در جدول شـماره 2 آمدهاسـت. در ابتـدای مطالعه متغیرهای نمونـه خون شـریانی دو گروه تفـاوت آماری معنیداری نداشـت .در گـروه شـاهد پـس از انجـام مداخلـه، متغیـر اسـیدیته خـون بهصـورت معنـیداری کاهـش نشـان داد. سـایر متغیرهـا قبـل و بعـد از مداخلـه در هـر گروه اختـلاف معنیداری نداشـتند.
بحث
طبــق نتایــج مطالعــه حاضــر رونــد تغییــرات متغیرهــای همودینامی ک و تنفس ی بیم اران قب ل و بع د از مداخل ه جراح ی اخت لاف معن یداری نداش ت. اس تفاده از تورنیک ه باع ث افزای ش فش ارخون سیس تولی و دیاس تولی در بیم اران گ روه کنترل ش د بهطوریک ه آخری ن س نجش فش ارخون بیم اران گ روه کنت رل بهص ورت معن یداری بی ش از س نجش پای ه و درمورد فش ارخون سیســتولی بهصــورت معنــیداری بیــش از گــروه مــورد بــود.
جدول 1: توصیف متغیرهای بالینی بیماران براساس گروه مورد مطالعه
عدد پی** گروه شاهد گروه مداخله متغیر عدد پی* انحراف معیار میانگین عدد پی* انحراف معیار میانگین 0/6 0/02 0/06 7/40 0/3 0/05 7/38 قبل از بستن تورنیکه اسیدیته
0/4 0/04 7/37 0/09 7/36 بعد از باز شدن تورنیکه 0/6 0/3 5/56 38/40 0/6 5/19 38/94 قبل از بستن تورنیکه دی اسید کربن
0/5 5/93 40/16 5/75 39/29 بعد از باز شدن تورنیکه 0/25 0/009 2/93 24/10 0/4 3/25 22/94 قبل از بستن تورنیکه بیکربنات
0/446 2/34 22/87 2/64 23/46 بعد از باز شدن تورنیکه

1779132725386

در مطالعـه ون و همکارانـش کـه بـر بیماران تحـت جراحی اندام انجام شدهاسـت متغیرهـای همودینامیک دو گروه شـاهد و گروه آمادهسـازی ایسـکمیک دور تفـاوت معنـیداری نداشـت ولی در گروه شـاهد متوسـط فشارخون شـریانی کاهش معنیدار و تعداد تنفـس خودبهخودی در دقیقـه افزایش معنیداری داشـت)32( که بـا نتایـج مطالعـه مـا متفـاوت اسـت. در مطالعـه لیـن نیـز که بر بیمـاران تحـت جراحی انـدام تحتانی انجام شدهاسـت متغیرهای همودینامیـک دو گروه طـی مطالعه تغییر معنیداری نداشـت)7(.یکـی از عـوارض اسـتفاده از تورنیکـه در جراحـی تغییـرات همودینامیـک ناشـی از بسـتن و بـاز کـردن تورنیکـه میباشـد .پـس از بسـتن تورنیکـه در انـدام، میـزان خـون در گـردش و مقاومـت عروقـی سیسـتمیک افزایـش مییابد، ایـن حالت منجر بـه افزایـش گذرای فشـار وریـد مرکزی و فشـارخون سیسـتولی میشـود کـه به قسـمتهای بالای تورنیکـه وارد میشـود. حدود 60-30 دقیقـه بعـد از پـر کـردن تورنیکـه، ممکـن اسـت تعـداد ضربـان قلـب بیمار و فشـارخون سیسـتولیک و دیاسـتولیک وی افزایـش یافتـه و تا زمان باز کـردن تورنیکه به همـان حالت باقی بمانـد )فنومـن درد تورنیکـه()01(. پـس از بازکـردن تورنیکـه طی 15 دقیقـه فشـارخون بهحالـت اولیـه برمیگـردد زیـرا حجمی از خـون وارد عضـو شـده و مقاومـت عروقـی کاهـش مییابـد .
در مطالعـه حاضـر نیـز در بررسـی رونـد تغییـرات فشـارخون سیسـتولی و دیاسـتولی در گـروه کنتـرل افزایـش فشـارخون بـا بسـتن تورنیکـه کاملا مشـخص اسـت ولـی در گروه آمادهسـازی ایسکمیک دور چنین نیست. از سوی دیگر در سنجش فشارخون بلافاصلـه بعـد از بـاز کـردن تورنیکه نیـز کاهش فشـارخون دیده میشـود کـه بهعلت اضافه شـدن بسـتر عروقی عضو ایسـکمیک به سیسـتم گردش خون میباشـد و در سـنجش آخـر 10 دقیقه بعـد از بـاز کـردن تورنیکـه فشـار رو بـه افزایـش و برگشـت بـه وضعیـت پایه اسـت .
خالی کردن تورنیکه باعث افزایش گذرای فشـار دی اکسـیدکربن انتهـای بازدمـی طـی یک دقیقـه شـده و طـی 13-10 دقیقه به وضعیـت پایـه باز میگـردد)11(. ایـن افزایش ناشـی از هایپرکاپنی خـون وریـدی برگشـتی از انـدام ایسـکمیک و افزایـش خروجـی قلـب بعـد از بـاز کـردن تورنیکـه میباشـد)11(. ایـن وضعیـت در بیمـار بـا افزایـش تعـداد تنفـس در دقیقـه اصـلاح میشـود. در مطالعـه حاضـر نیـز بلافاصلـه بعـد از بازکـردن تورنیکـه تعـداد تنفـس خودبهخـودی در هـر دو گـروه افزایش داشـته و طی 01 دقیقـه بهسـمت وضعیـت پایـه کاهش نشـان داد .
اسـتفاده از روش بررسـی آمادهسـازی ایسـکمیک دور میتوانـد جریـان خـون را در انـدام پـس از ایسـکمی کوتـاه مـدت افزایش داده و سـبب کاهش PH شـود و بافت را برای ایسـکمی طولانی مـدت آمـاده کنـد. در مطالعـه حاضر میـزان PH در هـر دو گروه کاهـش داشـت ولـی در گروه شـاهد افـت PH معنیدار بـود. در حـدود 2-1 سـاعت بعد از ایسـکمی شـایعترین تغییـر متابولیک افزایـش سـطح لاکتـات و پتاسـیم پلاسـما پـس از بـاز کـردن تورنیکـه میباشـد کـه تـا نیم سـاعت بعـد از بـاز کـردن تورنیکه طـول میکشـد)11(. میزان اکسـیژن مـورد نیاز بافت حـدود 55% و میـزان تولید دیاکسـیدکربن حدود 80% طـی دو دقیقه بعد از بـاز کـردن تورنیکه افزایـش مییابد ولی همه تغییـرات متابولیک طـی حداکثـر 30 دقیقـه بهحالـت پایـه برمیگـردد. شـدت ایـن تغییـرات بهطول مدت بسـته بـودن تورنیکه مرتبط میباشـد)11(.
مطالعـات متعـددی بـا هـدف بررسـی آمادهسـازی ایسـکمیک دور بـر کاهـش آسـیبهای ناشـی از ایسـکمی طولانـی طـی جراحیهـای گوناگـون انجـام شـده و نتایـج گوناگونـی منتشـر شدهاسـت)32-52(. اثـرات و مکانیسـمهای متعـددی در توجیـه اثر محافظتی روش آمادهسـازی ایسـکمیک دور بیان شدهاسـت ولی مکانیسـم دقیـق آن همچنان نامشـخص اسـت)22(.
محدودیتهـای مطالعـه: حجم نمونـه مطالعه حاضـر همچون مطالعات مشـابه7)و32( کم بودهاسـت.
بسـیاری از مطالعـات بررسـی متغیرهـا را تا 24 سـاعت بعد از باز کـردن تورنیکـه ادامـه دادنـد)01( ولـی در مطالعـه حاضـر بهعلت مشـکلات اجرایـی، بیمـاران تـا 10 دقیقـه بعـد از بـاز کـردن تورنیکـه پیگیـری شـدند از ایـنرو امکان مقایسـه نتایج با سـایر مطالعـات محقق نشـد کـه یکی دیگـر از محدودیتهـای مطالعه حاضـر اسـت. همچنیـن اندازهگیـری سـطح لاکتـات خـون کـه جهـت بررسـی میـزان آسـیب ناشـی از ایسـکمی اسـت در ایـن مطالعـه سـنیجده نشدهاسـت .
نتیجهگیری
براسـاس نتایـج مطالعـه حاضـر بسـتن تورنیکـه انـدام سـالم و پرفیـوژن مجـدد آن در بیمـاران تحـت جراحـی ارتوپـدی انـدام تحتانـی سـبب پیشـگیری از نوسـانات فشـارخون، تعـداد ضربان قلـب و اثـرات نامطلوب تنفسـی در گروه مداخله نسـبت به گروه کنتـرل نشـده و فقط در گـروه مـورد مداخله افزایش فشـارخون سیسـتولیک ناشـی از بسـتن تورنیکـه جراحـی کمتـر از گـروه شـاهد بودهاسـت .
patients undergoing cardiac and vascular interventions: a meta-analysis. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2013; 8(43):1-9.
10. Kam PC, Kavanagh R, Yoong FF. The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and anaesthetic implications. Anaesthesia. 2001;56(5):534-45.
Loukogeorgakis SP, Panagiotidou AT, Broadhead MW, Donald A, Deanfield JE, MacAllister RJ. Remote ischemic preconditioning provides early and late protection against endothelial ischemiareperfusion injury in humans: role of the autonomic nervous system. J Am Coll Cardiol. 2005 Aug 2;46(3):450-6.
Kanoria S, Jalan R, Seifalian AM, Williams R, Davidson BR. Protocols and mechanisms for remote ischemic preconditioning: a novel method for reducing ischemia reperfusion injury. Transplantation. 2007 Aug 27;84(4):445-58.
Peart JN, Gross ER, Gross GJ. Opioid-induced preconditioning: recent advances and future perspectives. Vascul Pharmacol. 2005 Apr-May; 42(5-6):211-8.
Teoh NC. Remote hindlimb preconditioning and hepatoprotection: nO-table strides against liver ischaemia/reperfusion injury. Clin Sci (Lond). 2011 Sep;121(6):253-5.
Lai IR, Chang KJ, Chen CF. The mechanism of hepatic heme oxygenase-1 expression by limb remote ischemic preconditioning. Transplantation. 2007 Feb 15;83(3):364.
\Kanoria S, Seifalian AM, Williams R, Davidson BR. Hind limb remote preconditioning of the liver: a role for nitric oxide and HO-1. Transplantation. 2007 Feb 15; 83(3):363-4.
Petrishchev NN, Vlasov TD, Sipovsky VG, Kurapeev DI, Galagudza MM. Does nitric oxide generation
References
Sharma JP, Salhotra R. Tourniquets in orthopedic surgery. Indian Journal of Orthopaedics 2012; 46(4):377-383.
Noordin S, McEwen JA, Kragh JF, Eisen A, Masri
BA. Surgical tourniquets in orthopaedics. J Bone Joint Surg Am. 2010 Feb;92(2):442.
Lu CW, Chen YS, Wang MJ. Massive pulmonary embolism after application of an Esmarch bandage.
Anesth Analg. Anesth Analg. 2004 Apr;98(4):11879, table of contents.
Walsh SR, Tang TY, Kullar P, Jenkins DP, Dutka DP, Gaunt ME. Ischaemic preconditioning during cardiac surgery: systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes in randomised clinical trials. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 34(5):985–94.
Kharbanda RK, Mortensen UM, White PA, Kristiansen SB, Schmidt MR, Hoschtitzky JA, et al. Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo. Circulation. 2002; 106(23):2881–3.
Brevoord D, Kranke P, Kuijpers M, Weber N, Hollmann M, Preckel B. Remote ischemic
Conditioning to protect against ischemia-reperfusion injury: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(7):42179.
Lin LN, Wang LR, Wang WT, Jin LL, Zhao XY,
Zheng LP, et al. Ischemic preconditioning attenuates pulmonary dysfunction after unilateral thigh tourniquet-induced ischemia-reperfusion. Anesth Analg. 2010; 111(2):539-43.
Healy DA, Carroll PJ, Moloney MM, Tang TY, Grace PA, Kiernan TJ, et al. Systematic review and metaanalysis of remote ischaemic preconditioning in percutaneous coronary intervention. IJC Metabolic & Endocrine. 2013;6(1): 13-19.
Li L, Li G, Yu C, Li Y. The role of remote ischemic preconditioning on postoperative kidney injury in Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec
7;(12):CD008472.
Olguner C, Koca U, Kar A, Karci A, Işlekel H, Canyilmaz M, et al. Ischemic preconditioning attenuates the lipid peroxidation and remote lung injury in the rat model of unilateral lower limb ischemia reperfusion. Acta Anaesthesiol Scand. 2006; 50(2):150-5.
Lin L, Wang L, Bai Y, Zheng L, Zhao X, Xiong X, Jin L, Ji W, Wang W. Pulmonary gas exchange impairment following tourniquet deflation: a prospective, single-blind clinical trial. Orthopedics. 2010; 33(6):395.
Thielmann M1, Kottenberg E, Kleinbongard P, Wendt D, Gedik N, Pasa S, et al. Cardioprotective and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single-centre randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2013; 382(9892):597-604.
Adembri C, Kastamoniti E, Bertolozzi I, Vanni S, Dorigo W, Coppo M, et al. Pulmonary injury follows systemic inflammatory reaction in infrarenal aortic surgery. Crit Care Med. 2004; 32(5):1170-7.
contribute to the mechanism of remote ischemic preconditioning? Pathophysiology. Pathophysiology. 2001 Mar;7(4):271-274.
Osswald H, Moerike K. Remote conditioning in clinical practice: a type of distant healing? Cardiology. Cardiology. 2011;119(4):214-6.
Zhou W, Zeng D, Chen R, Liu J, Yang G, Liu P, et al. Limb ischemic preconditioning reduces heart and lung injury after an open heart operation in infants.
Pediatr Cardiol. 2010 Jan;31(1):22-9.
Li C, Li YS, Xu M, Wen SH, Yao X, Wu Y, et al. Limb remote ischemic preconditioning for intestinal and pulmonary protection during elective open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):842-52.
Vasdekis SN, Athanasiadis D, Lazaris A, Martikos G, Katsanos AH, Tsivgoulis G, et al. The role of remote ischemic preconditioningin the treatment of atherosclerotic diseases. Brain and Behavior. Brain Behav. 2013 Nov;3(6):606-16.
Van M, Olguner C, Koca U, Sisman AR, Muratli K, Kaeci A, er al. Ischemic preconditioninh attenuates haemodynamic response and Lipid peroxidation in lower-extremity surgery with unilateral pneumatic tourniquet application: a clinical pilot study. Adv Ther. 2008; 25(4):355-366.
Kloner RA. Clinical application of remote ischemic preconditioning. Circulation. 2009 Feb 17;119(6):776-8.
Gurusamy KS, Kumar Y, Pamecha V, Sharma D, Davidson BR. Ischaemic pre-conditioning for elective liver resections performed under vascular occlusion. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD007629.
Desai M, Gurusamy KS, Ghanbari H, Hamilton G, Seifalian AM.Remote ischaemic preconditioning versus no remote ischaemic preconditioning for vascular and endovascular surgical procedures.
The hemodynamic and respiratory effects of Remote Ischemic Preconditioning on patients undergoing lower limb orthopaedic surgery
Masoud Mohseni1, Saeid-reza Entezari1, Mahzad Alimian1, Alireza Siamdoust1, Fatemeh Jamshidi *2
Assistant professor of Anesthesiology, Anesthesiology and pain deprtment, Rasoul e Akram Hospital, Iran university of Medical
Sciences.
Resident of Anesthesiology, Anesthesiology and pain deprtment, Rasoul e Akram Hospital, Iran university of Medical Sciences.
AbSTRAcT

Aim and background: Arterial tourniquets are used widely for extremity orthopedic surgeries with regional or general anesthesia to reduce blood loss, but the harmful effect of ischemia and reperfusion is not clear yet.
00Summer
2015, Vol 5, NO 4
10

Summer

2015, Vol 5, NO 4



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید