فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 1، پاییز 1393
5292144-117735

بررسی تاثیر یک برنامه مدیریت درد بر کنترل درد بیماران با کاهش سطح
هوشیاری بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستان الزهرا اصفهان
محسن شهریاری1، علیرضا گلشن2*، نصراله علیمحمدی3، سعید عباسی4
دکترای پرستاری، عضو هیأت علمی و استادیار مرکزتحقیقات مراقبتهای پرستاری و مامایی و دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
دانشجوی کارشناسی ارشد مراقبتهای ویژه، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
دکترای پرستاری، عضو هیأت علمی و استادیار، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
سعید عباسی، متخصص بیهوشی، عضو هیأت علمی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
تاریخ دریافت: 3/21/92تاریخ بازبینی: 01/2/39 تاریخ پذیرش: 3/3/93چکیده
زمینـه و هـدف: بررسـی و مدیریـت درد یک موضـوع مهم در بخش ویژه می باشـد. با این وجود، اسـناد محـدودی در مورد بررسـی و کنترل درد در بیمـاران غیرهوشـیار وجـود دارد. هـدف از ایـن مطالعـه بررسـی تاثیر یک برنامـه مدیریت درد بـر کنترل درد در بیماران با کاهش سـطح هوشـیاری بسـتری در بخشهـای ویژه می باشـد.
138-1321332

0900001پژوهشـی

مقـاله
36

پژوهشـی

مقـاله

36

مـواد و روشهـا: پژوهـش حاضـر یـک کارآزمایـی بالینی دو گروهـی قبل و بعد و بهصـورت مرحله به مرحله اسـت. در ایـن مطالعه 50 بیمار بسـتری در بخـش مراقبتهـای ویـژه بـه روش نمونهگیـری آسـان انتخـاب و بهطـور تصادفـی در دو گروه قـرار گرفتند. برنامـه مدیریت درد بـه مدت 48 سـاعت یا تا زمانیکـه سـطح هوشـیاری بیمـار )مقیـاس گلاسـکو کما( به بالاتر از 8 برسـد، اجرا شـد. بـرای گروه کنتـرل، اقدامات روتین بخش انجام شـد و بـرای گروه مـورد، نمـره شـدت درد آنهـا بـا اسـتفاده از ابزار مقیاس درد غیر کلامی تعیین، و بعد براسـاس نمره محاسـبه شـده، مسـکن انتخابی )مورفیـن یا فنتانیل( بـرای آنهـا طبـق برنامـه انفوزیـون شـد. در هر دو گروه با اسـتفاده از ابزار مقیـاس درد غیر کلامی، نمرات شـدت درد، قبـل و بعد از اقدام درمانی ثبت شـد .اطلاعـات بـا نرمافـزار SPSS ویرایـش 16 مـورد تجزیـه و تحلیل قرار گرفـت. برای تجزیه و تحلیـل دادهها، آزمونهای تی مسـتقل، مجـذور کای و آنالیز متغییـر با مشـاهدات تکراری مورد اسـتفاده قـرار گرفت.
یافتهها: نتایج نشان داد که میانگین نمره شدت درد در گروه کنترل به نسبت گروه آزمون بعد از مداخله، بعد از مرحله اول، بیشتر بودهاست و میانگین تغییر نمرات شدت درد در گروه آزمون با استفاده از آزمون تی مستقل بهطور معنیداری کمتر از گروه کنترل میباشد) 04/0=P(.
نتیجهگیری: یافتههای این مطالعه نشان داد که با بهکارگیری برنامه مدیریت درد، میتوان درد اینگونه بیماران را بهطور مناسبی کنترل کرد .
واژههای کلیدی: برنامه مدیریت درد، کنترل درد، سطح هوشیاری، بخش مراقبتهای ویژه
مقدمه ایـن بخشهـا بیماران بـه دلایل انجـام جراحی، تروما یـا بیماری ،درد یکـی از شـایعترین علایـم در بیمـاران بسـتری در بخشهای در حالـت اسـتراحت و یـا بـا انجـام مراقبتهـای روتیـن بخـش ،ویـژه)1( میباشـد بهطـوری که، مطالعـات مختلف نشـان میدهند درد را تجربـه میکننـد)3(. درد یـک عامـل اسـترسزای شـایع در کـه 45 تـا 82 درصـد از بیمـاران بسـتری در بخـش مراقبتهای ایـن بخشهـا میباشـد)4( که بـا افزایـش سـطح کاتکولامینهای ویـژه، درجـات مختلفـی از درد را متحمل میشـوند)2(. معمولا در اندوژنـوس و هورمونهای مترشـحه منجر به تغییـرات فیزیولوژیک نویسنده مسئول: علیرضا گلشن، دانشجوی کارشناسی ارشد مراقبتهای ویژه، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
[email protected] :ایمیل
و بـه تبـع آن موجـب ناپایـداری همودینامیـک در بیمـاران میگـردد)5(. همچنیـن درد منجـر بـه بـروز واکنشهـای مختلفی ماننـد تغییـر در سـرعت و عمـق تنفـس، افزایـش نیازهـای قلبـی، انقبـاض عضـلات اسـکلتی، اسپاسـم عضلانـی)6(، افزایـش انعقادپذیـری، سـرکوب سیسـتم ایمنـی و کاتابولیسـم مـداوم میشـود)7(. مدیریـت نامناسـب درد منجـر به افزایش مـدت زمان بسـتری در بیمارسـتان، بسـتری مجـدد و نارضایتـی بیمـاران از مراقبتهـای پزشـکي8)،9( و در نهایت منجر به ناخوشـی و افزایش مـرگ و میـر اینگونـه از بیمـاران میگـردد)9،01( از ایـن رو بـرای مدیریـت و کنتـرل مناسـب درد، نیـاز بـه ارزیابـی متعـدد درد و درمـان فـردی براسـاس مشـاهده وضعیت بیمـار میباشـد)11(.
مدیریـت مناسـب درد بهخصـوص در بخش مراقبتهـاي ویژه که بسـیاري از بیمـاران توانایـي بیان دردشـان را ندارند، کار مشـکلی اسـت)21( و ایـن امـر بسـتگي بـه بررسـي سیسـتماتیک و صحیح درد جهـت راهنمایـي در تصمی مگیـري، و اسـتفاده از داروهـای ضـد درد، دارد)31(.
ارزیابـي و مدیریـت درد در بیمارانـی کـه بهعلـت تغییر در سـطح هوشـیاري بـه دنبال مصـرف آرامبخش، تروما به سـر و یا وضعیت فیزیولوژیکـي، زیر دسـتگاه تنفس مصنوعی بـوده و در بخشهاي مراقبـت ویـژه بسـترياند دشـوار بـوده و به تأخیـر ميافتـد)41( و ایـن امر کمتر مورد توجه پرسـتاران و پزشـکان قـرار میگیرد)51(.
براسـاس توصیـه انجمـن پرسـتاری اداره درد آمریـکا، وقتـی کـه بیمـاران قـادر بـه گـزارش درد خـود بهصـورت کلامی یا با سـایر حـالات نباشـند، برای شناسـایی وجـود درد، میتـوان از یک ابزار شناسـایی درد بـر مبنـای تغییرات رفتـاری، اسـتفاده کـرد)31،21(. از ایـن رو جهـت انجـام بررسـی دقیـق بـه ابزارهای مناسـب و در نتیجـه ثبـت مداوم آن نیاز اسـت .یک ابزار مناسـب بررسـي درد ،بخشـي از فراینـد سیسـتم ثبت را تشـکیل میدهـد و باید جهت ثبـت بررسـي درد در بخشهـاي ویـژه، روشـي لحـاظ شـود، تـا شـروع فرآینـد، بـر مبنـای یک ابـزار دقیـق و معتبر باشـد)9(.
از طریـق انجـام یک ارزیابی مداوم و منظم شـدت درد و رفتارهاي مربـوط بـه درد، پرسـتار ميتوانـد جهـت مدیریـت درد بیمـار تصمیمـات مؤثري اتخـاذ کنـد)51،21( مطالعات محـدودی در مورد ثبـت، بررسـي و ارزیابـي مجـدد درد در بخشهـاي مراقبـت ویژه انجـام یافتـه اسـت)61(. بوکنـال و همـکاران) 2007( در مطالعهاي بیـان ک ردهانـد کـه بررسـي مجـدد درد، فقـط در 4/4% از مـوارد تسـکین درد، انجام شدهاسـت)71(. اگر سیسـتم ثبت براي مدیریت درد وجـود نداشـته باشـد، اثر بخشـي درمـان نميتوانـد مطابق با نیازهاي بیمار تنظیم شـود)01(. بررسـي مجـدد درد، امکان ارزیابي تأثیـر مداخـلات دارویـي و غیردارویـي را فراهم ميکنـد)61،9(.
587515300731

بـا توجـه بـه اینکه مطالعـات کمـی در زمینـه تاثیر بـه کارگیری برنامـه مدیریـت درد در کنتـرل درد بیمـاران بـا کاهـش سـطح هوشـیاری بسـتری در بخشهـای مراقبـت ویژه انجام شدهاسـت و از آنجائیکـه در کشـور خودمـان و در بخشهـای ویـژه اغلـب تصمیمگیـری برای مدیریت درد براسـاس تغییـرات علایم حیاتی بیمـار و اظهـار نظرهای شـخصی صـورت میگیـرد و اغلب تجویز مسـکنها طبـق آنچـه کـه پزشـک دسـتور داده و نـه نیـاز واقعی بیمـاران، انجـام میشـود و بهدنبـال آن ارزیابـی مجـدد صـورت نگرفتـه و در ایـن مـورد دسـتورالعمل خاصـی در بخشهـا وجود نـدارد و نیـز مـوارد ذکر شـده ثبـت نمیگـردد و معمـولا بهدلیل تـرس از ایجـاد عـوارض و اعتیاد بیمـار، داروی کمتری نسـبت به آنچـه کـه دسـتور داده میشـود، بـه کار مـیرود، از ایـن رو ایـن مطالعـه بـا هـدف بـهکار بـردن یـک برنامـه مدیریـت درد جهت کنتـرل بهتـر درد در بیمـاران بـا کاهش سـطح هوشـیاری، با این دیـدگاه کـه اسـتفاده کمتـر از داروهای خـوابآور مـدت اقامت و عـوارض ناشـی از افزایـش اقامـت بیمـاران در بخـش مراقبتهای ویـژه و هزینههـای بسـتری و دارویـی و درمانی را کمتـر میکند ،انجـام شدهاسـت. بایـد بـه ایـن نکتـه نیـز توجـه داشـت کـه اگر درد بیمـار کنتـرل شـود بیمـار نیـز آرام بـوده و راحتتر دسـتگاه تنفـس مصنوعـی را میپذیـرد. از نتایـج ایـن تحقیـق میتـوان جهـت کنتـرل بهتـر درد بیمـاران بـا کاهـش سـطح هوشـیاری بعـد از اعمـال جراحـی عمومـی بسـتری در بخـش مراقبـت ویژه اسـتفاده کرد.
مواد و روشها
ایـن پژوهـش یـک مطالعـه کارآزمایـی بالینـی دو گروهـی چنـد مرحلـهای در سـال 2013 در بخشهـای ویـژه بیمارسـتان الزهرا اصفهـان انجـام شدهاسـت. در ایـن مطالعـه 50 نمونـه بـهروش مسـتمر و آسـان و از بیـن بیمـاران بسـتري در بخشهـاي ویـژه بیمارسـتان الزهـرا کـه داراي شـرایط ورود بـه مطالعـه بودنـد ،انتخـاب گردیـده و بـا اسـتفاده از جدول اعـداد تصادفـی و بهطور تصادفـی در دو گـروه مداخلـه و کنتـرل قـرار گرفتنـد .
-2967224757931

در ایـن مطالعـه، نمونههایـی وارد مطالعـه شـدند که عدم آسـیب شـدید صورت، توانایی حرکت حداقل یک اندام، سـطح هوشـیاری بیمـار، بـا وجـود لوله تراشـه بیـن 5 تـا 8 )مقیاس گلاسـکو کما( باشـد، بیمـار تحت ونتیلاتور باشـد، سـن 18 سـال به بالا داشـته باشـد، کمتر از 24 سـاعت در بخش پذیرش شدهباشـد )از روز اول پذیـرش در بخـش(. معیـار خروج از مطالعه: وابسـتگی بـه الکل و یـا مـواد مخدر، کوادری پلـژی و یا صدمه به طنـاب نخایی، وجود بیمـاری کبـدی و کلیـوی در بیمار، دریافـت داروهـای آرامبخش بهصـورت مـداوم و یـا داروی شـل کننـده عضلانـی در مـدت بسـتری و در طـول مطالعـه، فـوت بیمـار، انتقـال بیمـار به بخش یـا بیمارسـتان دیگـر، تغییـرات سـطح هوشـیاری بیمـار، بالاتر یا پایینتـر از معیـار ورود )مقیـاس گلاسـکو کمـا(، میباشـند. از محدودیتهـای مطالعـه محدودیـت زمـان یـا عـدم زمـان کافـی بـرای بررسـی عوارض ناشـی از اقامـت بیماران در بخـش مراقبت ویـژه و در مـدت اقامـت در بیمارسـتان تـا ترخیـص آنها بـود. در ایـن مطالعه بـرای جمـعآوری دادهها )مشـخصات دموگرافیک( از پرونـده پزشـکی نمونههـاي مـورد پژوهـش و براي تعیین شـدت درد از روش مشـاهده سـاختارمند و ابـزار بررسـی شـدت درد در بیمـاران بـا کاهـش سـطح هوشـیاری بالغیـن )مقیـاس درد غیـر کلامـی بزرگسـالان( اسـتفاده شـد )ابـزار، در انتهای مقالـه آورده شدهاسـت(. ایـن پژوهـش بـه مدت 48 سـاعت بعـد از ورود بیمار از اتـاق عمـل به بخـش مراقبتهـای ویـژه انجام شدهاسـت. قبل از شـروع پژوهـش در مـورد این ابـزار و نحوه اسـتفاده و نمرهدهی بـا اسـتفاده از آن، بـا متخصص مراقبت هـای ویـژه و رزیدنتهای مراقبـت ویـژه هماهنگـی بهعمـل آمـد و بـه آنهـا در خصـوص چگونگـی اجـرا کار و اسـتفاده از دارو توضیحـات لازمـه دادهشـد و پـس از تاییـد ایـن روش اجـرا توسـط متخصص مراقبـت ویژه ،بـرای همکارانـی که در ایـن پژوهش بهعنوان کمـک کننده بودند بهصـورت عملـی بر بالین بیمـاران آموزش داده شـد. این پژوهش نیازمنـد همـکاری بین گروهی بـود. در ایـن روش در گروه آزمون بیشـتر از مسـکن استفاده شد و از سـداتیوها بهمیزان بسیار اندک اسـتفاده شدهاسـت. تفـاوت ایـن برنامـه بـا کاری کـه در بخـش انجـام میشـد در ایـن بود که ما بـرای آرام کردن بیمار از مسـکن بـه تنهایـی اسـتفاده کردیـم در حالیکـه در بخـش از مسـکن و سـداتیو اسـتفاده میشـد. در این مطالعـه دادههـا در چند مرحله جمـعآوری شـدند در مرحلـه پیـش از مداخلـه بـرای نمونههـای گـروه آزمـون ابتـدا با اسـتفاده از ابـزار مقیـاس درد غیـر کلامی ،نمـره شـدت درد تعیین میشـد )بیمـاران بـه دسـتگاه ونتیلاتور رافائـل و مانیتـور بـا مـدل “سـادت” متصـل بودنـد و فشـارخون ،اکسـیژن خـون شـریانی، نبـض و تعداد تنفـس با اسـتفاده از این دسـتگاهها بهصورت سـاعتی جهت اسـتفاده برای ابـزار نمرهدهی شـدت درد و جهت پیشـگیری از عوارض شـایع مخدرها “شـامل افـت فشـارخون و تنفـس و بهدنبـال آن کاهـش اشـباع اکسـیژن خـون شـریانی” چـک و ثبـت میشـد( و در چـارت مربوطه ثبت گردیـده و سـپس برنامـه مدیریت درد، بسـته به نمره شـدت درد مـورد اسـتفاده قـرار گرفـت. بـه این صـورت که ابتـدا با اسـتفاده از ابـزار، نمـره شـدت درد تعییـن شـده و سـپس چنانچـه نمـره وی صفـر میشـد، بیمـار تحـت نظـر قـرار گرفتـه شـده و چهـار سـاعت بعـد مجـددا نمـره شـدت درد وی تعییـن میشـد و ثبت میگردیـد، امـا اگـر نمره شـدت درد بیـن 1 تا 3 قـرار میگرفت ،)بسـته به شـرایط بیمار “چنانچه فشـارخون سیسـتول بیمار زیر
)الگوریتم زیر را مشاهده فرمائید، این الگوریتم براساس ابزار مقیاس درد غیر شفاهی بزرگسالان میباشد(
آیا نمره شدت درد بیمار بیشتر از 3 می باشد؟
بله
خیر
اگر نمره 8 تا 10 است )درد شدید(اگر نمره 4 تا 7 است )درد متوسط(اگر نمره 1 تا 3 است )درد ملایم(شدت درد بیمار صفر میباشد .
با متخصص بیهوشی هماهنگ شود یک دوز بلوس ضد درد مخدر بدهید انفوزیون مخدر را شروع کنید و با متخصص مطمئن شوید که در صورت نیاز و مجددا بیمار بررسی شود و مقدار دوز داروی انفوزیون مخدر را با بیهوشی راجع به اضافه کردن پاراستامول داروی مخدر استفاده شده باشد.
افزودن 25% دوز داروی پایه تا رسیدن به +_ داروهای ضدا لتهاب غیراستروئیدی محدودیتهای تجویزیا فزایش دهید تماسب گیرید
-28660884641377



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید