4874424-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 3، زمستان 1395
5292018-179178

بررسي تغييرات قند خون پس از تزريق خون در بيماران غيرديابتي تحت عمل جراحي فيوژن خلفی مهره هاي کمر
ولي اله حسنی1، بهروز زمان2، مهزاد علیمیان3، ابوالفضل رحیمیزاده4، رضا صفائیان4، نسیم نیکوبخت4، ستاره صفاتی5*
استاد گروه بیهوشی و فلوشیب مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات کمتهاجمی دانشگاه علوم پزشکی ایران
استادیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه، بیمارستان حضرت فاطمه)س(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
استادیار و جراح مغز و اعصاب و عضو پژوهشی مرکز تحقیقات روشهای پیشرفته و کمتهاجمی بیمارستان پارس دانشگاه علوم پزشکی ایران.
1827003

تاریخ دریافت: 32/2/49 تاریخ بازبینی: 02/7/49 تاریخ پذیرش:13/9/94چکیده
استادیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مجتمع حضرت رسول اکرم)ص( دانشگاه علوم پزشکی ایران
882004194018

دستیار گروه بیهوشی مجتمع حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
زمین ه و ه دف: یک ی از ع وارض انتق ال خ ون ک ه کمت ر ب ه آن توج ه میش ود ایج اد افزای ش قن د خ ون میباش د. ه دف از انج ام ای ن مطالع ه بررس ي تغیی رات قن د خ ون پ س از تزری ق خ ون در بیم اران غیردیابت ي کاندی د عم ل جراح ي فی وژن خلف ی مهرهه اي کم ری میباش د.
م واد و روشه ا: در ای ن مطالع ه تحلیل ی 44 نف ر از بیم اران کاندی د عم ل انتخاب ي جراح ي فی وژن خلف ي س تون فق رات کم ري بیمارس تان حض رت رس ول اک رم ب ر اس اس معیاره ای ورود و خ روج وارد مطالع ه ش دند. تع داد کیس ههای خ ون دریافت ی بیم اران در حی ن عم ل ثب ت گردید .پارامتره ای همودینامیک ی، هموگلوبی ن و قن د خ ون بیم اران پی ش از تزری ق خ ون، پ س از کیس ه اول، پ س از کیس ه دوم و پ س از کیس ه س وم اندازهگی ری ش د. ب رای تجزی ه و تحلی ل داده و بررس ی معن یدار ب ودن تغیی رات در زمانه ای مختل ف از آزم ون واریانس تک رار دادهها اس تفاده گردید.
یافتههــا: نتای ج حاص ل از مطالع ه حاض ر نش ان داد ک ه قن د خ ون بیم اران در م دت دریاف ت کیس ههای خ ون بهط ور معن یداری افزای ش پی دا ک رد) 1000/0=P(. تع داد ضرب ان قل ب کاه ش معن یدار) 1000/0= P( و مقادی ر هموگلوبی ن نی ز افزای ش معن یداری پی دا ک رد) 1000/0=P(.
تغیی رات میانگی ن فش ار خ ون ش ریانی، فش ار اکس یژن ش ریانی و دیاکس یدکربن انته ای بازدم ی معن یدار نب ود.
نتیجهگی ری: گرچ ه قن د خ ون در بیماران ی ک ه کیس ه خ ون س وم را دریاف ت ک رده بودن د بهط ور قاب ل توجه ی بالات ر از س ایر بیم اران ب ود ام ا ای ن افزای ش از نظ ر بالین ی نیازمن د اق دام خاص ی نب ود.
واژههای کلیدی: گلوکز خون، انتقال خون، افزایش قند خون، جراحی مغز و اعصاب
مقدمه

نویسنده مسئول: ستاره صفاتی، دستیار گروه بیهوشی مجتمع حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایرانپست الکترونیک: [email protected]
مراحـل ترمیمـي سـتون فقـرات معمـولا بـا خونریـزي زیـادی همـراه هسـتند، بنابرایـن پیشـرفت در روشهـاي جراحـي ، روشهـاي هموسـتاز، بهبـود تکنیـک بیهوشـي و اسـتراتژيهاي کنتـرل بیمـار قبـل از عمل موجب کاهش چشـمگیر درخواسـت انتقـال خـون حیـن عمل میشـود)1(. انتقـال خون راهحلی اسـت کـه اغلـب موجـب حفـظ پایـداری همودینامیکـی و نجـات جان بیمـاران دچـار خونریـزی میگـردد امـا بایـد در نظـر داشـت که ایـن روش از مهمتریـن علـل عـدم تعـادل الکترولیتـی و اسـید و بـاز ميباشـد و حتـی میتوانـد منجـر بـه عـوارض شـدیدی همچـون ایسـت قلبـي و مـرگ شـود2), 3(. یکـی از عوارضـی کـه تاکنـون کمتـر بـه آن پرداختـه شـده اسـت افزایـش قنـد خـون بـه دنبـال انتقال خـون میباشـد. مطالعـات مختلفی کـه در این زمینـه انجـام شـدهاند نشـان میدهند کـه تزریق خـون میتواند منجـر بـه ایجاد افزایـش قند خـون در آنها گـردد)3-5(. مطالعات نشـان دادهانـد کـه افزایـش قنـد خـون در بیمـاران غیردیابتي با پیامـد بالینـي ضعیفـي همـراه اسـت6), 7(. بهبـود کنتـرل قند در بیمـاران غیردیابتـي تحـت جراحـي میتوانـد موجـب کاهـش مـرگ و میـر و پیامـد بهتـر بیمـاران پـس از جراحـی گـردد)8(. علیرغـم اینکـه مطالعاتـي در زمینـه ارتبـاط افزایـش قنـد خون بعـد از عمـل و عـوارض پـس از عمـل انجـام شـده اسـت امـا همچنـان خطـرات افزایـش قند خـون در بیمـاران غیردیابتي در طـی مراحل جراحي ناشـناخته مانده اسـت)9(. افزایـش قند خون از مـواردي اسـت کـه بهطـور شـایع در بیمـاران تحـت جراحي و بیمـاران مقاوم به انسـولین تشـخیص داده نشـده، هنگام جراحي بـروز ميکنـد)01(. میـزان قنـد خـون پـس از عمـل در40درصـد جراحيهـاي غیرقلبـي و در 25درصـد بیمارانـي کـه سـطح قند خـون آنهـا قبـل از عمـل بی ـشاز 180 می ليگـرم بر دسـيلیتر بـوده اسـت، بی ـشاز 140 می ليگـرم بر دسـيلیتر افزایـش یافته اسـت)01(. در جراحيهـاي عـروق)11(، ماسـتکتومي)21(، جراحـي مغـز و اعصـاب)41,31(، جراحي سـتون فقـرات)51(، پیونـد ارگان)61(، جراحـي کولورکتال)71(، جراحـي کبدي- صفراوي-پانکـراس)81( و کولـه سیسـتکتومي)91( افزایـش قنـد خـون قبـل از عمـل منجر بـه بـروز عـوارض پـس از عمـل شـده اسـت. بی شتریـن شـواهد در بیمـاران می انسـال، جراحـي قلبـي)02( و بیمـاران جراحـي در بخـش مراقبتهـاي ویـژه ميباشـند)12(. عليرغم این مشـاهدات ،پایـش و کنتـرل قنـد خـون اغلـب در بیمـاران کاندیـد جراحـي نادیـده گرفتـه ميشـود)22(.
افزایـش قنـد خـون در بیماران بدحـال حتي غیردی ابتيها شـایع اسـت. در بیمـاران تحـت جراحـي مغـز و اعصـاب افزایـش قنـد خـون پـساز عمل بیشـتر بـه دلیـل اسـترس، مقاومت انسـولین و هیپرگلیکولیـز رخ میدهـد)32( امـا تجویز کورتیکواسـتروئید در جهـت کنتـرل ادم مغزي نیـز میتواند موجـب بروز آن شـود)42(. افزایـش قنـد خـون پـساز جراحيهای مغـز و اعصاب بـا افزایش مـرگ و میـر همـراه اسـت کـه نشـانگر پیامـد ضعیـف و مـرگ زودرس بیمـار ميباشـد. ثابـت شـده کـه ایـن عارضـه بـا ترمیـم ضعیـف زخـم و افزایـش خطـر عفونـت همراه اسـت.
تعـداد زیـادي از بیمـاران تحـت فیـوژن خلفي مهرههـاي کمري می انسـال هسـتند بنابرایـن تاثیـر افزایـش قنـد خـون بـر پیامد جراحـي آنهـا بسـیار حائـز اهمیت ميباشـد. بـا توجه بـه موارد اشـاره شـده و اهمیـت بـروز افزایـش قند خـون بر پیامـد بالینی بیمارانـی کـه تحـت جراحی قـرار میگیرند، این مطالعـه با هدف بررسـي تغییـرات قنـد خـون پـساز تزریـق خـون در بیمـاران غیردیابتـي کاندیـد عمـل جراحـي فیـوژن خلفی مهرههـاي کمر انجام شـود .
مواد و روشها
در ایـن مطالعـه تحلیلـی 44 نفر از بیماران کاندیـد عمل انتخابي جراحـي فیوژن خلفي سـتون فقـرات کمري بیمارسـتان حضرت رسـول اکـرم بـه روش غیرتصادفـي سـاده و بر اسـاس معیارهای ورود و خـروج وارد مطالعـه شـدند. بیمـاران با جراحـي اورژانس ،بیمـاران بـا سـابقه جراحـي سـتون فقـرات، سـابقه مصـرف مواد مخـدر، سـوءمصرف مـواد دارویـي یـا وابسـتگي الکلـي، سـابقه بی ماريهـاي عصبـي یاعصبـي- عضلانـي و یـا روانپزشـکي ) بهخصوص سـابقه تشـنج یا صرع(، سـابقه ابتلاء بـه بی ماريهاي ریـوي و قلبـي عروقـي کنتـرل نشـده، بیمـاران دچـار حـوادث غیرقابـل پی شبینـي ماننـد خونریـزي شـدید و عوامـل موثـر بـر هوشـیاري و دسـتگاه حسـي و حرکتي از مطالعه خارج شـدند. از کلیـه بیماران برای شـرکت مطالعـه رضایتنامه کتبی و شـفاهی اخـذ گردید .
قبل از شـروع عمل، چک لیسـت اطلاعات مورد نیاز در طرح شامل اطلاعـات دموگرافیـک بیمـاران نظیـر سـن، جنس، شـاخص توده بدنـی، طبقهبنـدی انجمـن بیهوشـی آمریـکا و سـابقه بی ماريهاي زمی نـهاي بـه ویژه بی ماريهـاي قلبي، افزایش فشـار خـون، دیابت ، سـابقه مصرف داروها و سـابقه مصرف سـیگار و… از بیمار پرسـیده شـده و در پرسـشنامه مربـوط بـه وی وارد گردید.
پـساز برقـراری مسـیر وریـدی مطمئـن، ابتـدا بیمـاران بـا 5 میلیلیتر بر کیلوگرم سـرم نرمال سـالین هیدراته شـدند و پایش بیمـار شـامل پالس اکسـیمتر، نوارقلـب 3 لیـده و اندازهگیـری غیرتهاجمـی فشـار خـون انجام شـد. فشـار خـون، تعـداد ضربان قلـب و میـزان اشـباع اکسـیژن شـریانی به طـور مـداوم پایش و ثبـت میگردیـد. بـه تمامـی بیمـاران یـک پیـشدارو داده شـد کـه شـامل میـدازولام بـا مقـدار 05/0 میلیگـرم بـر کیلوگـرم و فنتانیـل به میـزان 5/2 میکروگـرم بر کیلوگرم بود. سـپس القاي بیهوشـي بـا نسـدونال با مقـدار 5 میلیگرم بر کیلوگـرم به همراه سـی سآتراکوریوم بـا مقـدار 2/0 میلیگـرم بـر کیلوگـرم انجـام شـد. پـس از القـای بیهوشـي، فنتانیـل با مقـدار یـک میکروگرم بـر کیلوگرم تزریق شـد و سـپس دو مسـیر داخل وریـدی بزرگ تعبیه گردیده و کاتتر شـریاني، کاپنوگراف و سـوند ادراري تعبیه شـد. بهعنـوان داروي نگهدارنـده بیهوشـي، پروپوفـول بـا مقـدار 100 میکروگـرم بـر کیلوگـرم در دقیقـه بهصورت وریـدي تزریق شـد. سـیسآتراکوریوم هـر 30 دقیقـه بـه میـزان 2 میلیگـرم و فنتانیـل هـر 1 سـاعت بـا مقـدار یـک میکروگـرم بـر کیلوگرم تجویـز شـد. در صورت افزایش فشـار میانگین بیـشاز 20 درصد میـزان پایـه، مقـدار پروپوفـول 20 درصـد افزایش داده شـد و در صورت عدم پاسـخ مناسـب نیتروگلیسـرین با مقدار 5 میکروگرم در دقیقـه اسـتفاده گردیـد و در صـورت عـدم کنتـرل، بیمـار از مطالعـه خـارج میگردیـد. طـي بیهوشـي از داروهـا و سـرمهاي افزایـش دهنده قند اسـتفاده نشـد و فقط از سـرم رینگـر و نرمال سـالین بـا نسـبت یـک بـه یـک اسـتفاده شـد. مشـاهدات حین عمـل شـامل مدت زمـان عمل، میـزان مایعـات دریافتـي، میزان ادرار در طـي عمـل، میـزان خونریزي و تعداد دفعـات و واحدهاي خـون اسـتفاده شـده نیز ثبـت شـد. پارامترهـای همودینامیک و قنـد خـون قبـل و بعـد از القـاي بیهوشـي، قبـل و 20 دقیقه بعد از تزریـق خـون ثبت شـده و مقادیر هموگلوبیـن و گازهای خون شـریانی قبـل و بعـد از تزریـق خـون، اندازهگیری شـد.
مایعـات مـورد نیـاز بیمـار مطابـق با جـدول مایعـات بـا توجه به میـزان نگهـداری، هـدر رفـت و فضـای سـوم) 3 می ليلیتـر در کیلوگـرم( و انبسـاط قلبـی عروقـی) 5 می ليلیتـر در کیلوگـرم( و یـک سـوم بـرونده ادراری محاسـبه شـد. معیـار انتقـال خون

رسـیدن بـه دو سـوم حد مجـاز خونریزی بـود که توسـط فرمولABL با هماتوکریت هدف30 درصد محاسـبه شـده و هر کیسـهخـون جهـت جبـران 500 می ليلیتر خونریزی پس از رسـیدن بهدو سـوم حـد مجاز خونریـزی تزریـق گردید.
ABL (allowable blood loss)= [HCT(30)-Patient HCT] x EBV(estimated blood volume)/Patient HCTبیهوشـی بـرای همـه بیماران توسـط یـک متخصص بیهوشـی و جراحـی نیـز فقط توسـط یک جراح انجـام گردید و با مسـئولین آزمایشـگاه جهـت همـکاری در انجـام آزمایشـات، هماهنگـی لازم بـه عمـل آمـد. بـرای همـه بیمـاران از کیسـههای خـون بـا عمـر کمتـر از 20 روز اسـتفاده گردیـد و همـه کیسـههای خون اسـتفاده شـده حـاوی CPDA1 بـوده و بـا 100 می ليلیتر نرمال سـالین گـرم رقیق شـد .
میـزان قنـد خـون هـر کیسـه خون نیـز بادسـتگاه سـنجش قند خـون اندازهگیـري ميشـد. اطلاعـات بـا توجـه بـه اطلاعـات موجـود در پرونـده و ارزیابي بیماران بهدسـت آمـده و در فرمهاي اطلاعاتـي از پیـش تعیین شـده یادداشـت شـد. سـپس اطلاعات بهدسـت آمـده کدگـذاري شـده و وارد نرمافـزار آمـاري SPSSنسـخه 19 شـدند. بـرای دادههـای کیفـی از آزمون مجـذورکای و بـرای دادههـای کمـی از میانگین±انحـراف معیـار اسـتفاده گردید. برای بررسـی سـیر متغیرهـای کمـی در زمانهای مختلف از آزمـون واریانـس تکـرار توالـی دادههـا اسـتفاده گردیـد. بـرای پیشبینـی اثـر تغییـرات قند خون بـر متغیرهای دیگـر از آزمون رگرسـیون خطـی اسـتفاده گردید.
نتایج
در نهایـت 44 نفـر وارد مطالعه شـده و مورد ارزیابـی قرارگرفتند .در ایـن مطالعـه 23 نفر) 3/52درصد( مرد و 21 نفر) 7/47درصد( زن بودنـد. میانگیـن سـنی بیمـاران برابر با 9/9±7/53 سـال بود .
میانگیـن شـاخص تـوده بدنـی 2/3±26 کیلوگـرم بـر مترمربـع بـود .12 نفـر) 3/27درصـد( از بیمـاران در کلاس یـک و 32 نفر 7)/72درصـد( در کلاس 2 طبقهبنـدی انجمـن بیهوشـی آمریـکا بودنـد. همـه بیماران کیسـه خـون اول را دریافت کـرده و 36 نفر 81)درصـد( 2 کیسـه و 11نفـر) 25درصد( نیز به 3 کیسـه خون نیـاز داشـتند. اطلاعـات دموگرافیک و سـوابق بیمـاران در جدول شـماره 1 آورده شـده است.
جدول 1: عوامل دموگرافیک در بیماران مورد مطالعه
7)/47درصد( 21 جنسیت )مونث(
53/7±9/9 سن )سال(
26±3/2 شاخص توده بدنی )کیلوگرم بر متر مربع(
5)/4درصد( 2 افزایش فشار خون
9)/15درصد( 7 بیماریهای قلبی- عروقی
25)درصد( 11 مصرف سیگار
جدول 2: عوامل مرتبط با جراحی
6±0/96 میانگین مدت عمل )ساعت(
1162/5±419/9 خونریزی حین عمل )میلی لیتر(
5/4±0/8 مایع دریافتی )لیتر(
1075/7±261/7 برون ده ادراری
میانگیـن قنـد خـون کیسـه اول 7/28±9/81 گـرم بـر دسـیلیتر،قنـد خـون کیسـه دوم 5/39±8/96 گـرم بر دسـیلیتر و قند خون کیسـه سـوم 4/35±1/82 گـرم بر دسـیلیتر بـود. در ایـن مطالعه تمامـی بیمـاران حداقـل یک کیسـه خـون را دریافـت نمودند .93 بیمـار) 6/88 درصد( دو کیسـه خـون ،14 بیمار) 8/31درصد( سـه کیسـه خـون و یـک بیمـار) 3/2درصـد( تنهـا چهـار کیسـه خون دریافـت نمود.
بـرای ارزیابـی پارامترهـای همودینامیکـی و قند خون بیمـاران در زمانهـای مختلـف از آزمـون آمـاری آزمـون واریانس تکـرار توالی دادههـا اسـتفاده گردیـد. بـر ایـن اسـاس تجزیـه و تحلیـل دادهها نشـان داد کـه تغییـرات میانگیـن فشـار خـون شـریانی گرچـه در بیمـاران سـیر صعـودی داشـت امـا ایـن افزایـش معنـیدار نبـود )180/0= P(. امـا تغییـرات کاهـش یابنـده تعداد ضربان قلب سـیر معنيداری داشـت) 1000/0= P(. تغییرات فشـار اکسـیژن شریانی )902/0=P( و د ي اکسـیدکربن انتهـای بازدمـی) 182/0= P( نیـز معنـیدار نبـود. افزایـش مقادیـر هموگلوبین نیـز در مطالعه حاضر معنـیدار بـود) 1000/0= P(.
امـا مهمتریـن فاکتوری کـه در این مطالعه مـورد ارزیابی قرارگرفت مقادیـر قنـد خون سـرم بیمـاران در مقاطـع زمانی پیـشاز تزریق کیسـه خون اول و پساز تزریق کیسـههای خون اول، دوم و سـوم بـود. نتایـج حاصل از مطالعه ما نشـان داد که بهدنبـال تزریق خون در زمانهـای مختلـف، مقادیـر قنـد خون سـرم افزایـش یافتهاند و سـیر ایـن افزایش نیز معنیدار بـوده اسـت) 1000/0= P(. جزئیات مربوط به این متغیر و سایر پارامترها در جدول شماره 3 آمده است .
جدول 3: مقادیر پارامترهای همودینامیکی و آزمایشگاهی در بیماران
عدد پی پس از تزریق
کیسه سوم پس از تزریق
کیسه دوم پس از تزریق کیسه اول قبل از تزریق 0/081 78/25±9/5 72/58±9/7 73/75±9/8 69/75±13/4 متوسط فشار خون شریانی
*1000/0 77/4±9 82/07±12/5 86/1±12/8 95/30±8/7 تعداد ضربان قلب
0/209 99/0±0/82 98/61±0/77 98/92±0/76 99/30±0/95 اشباع اکسیژن
0/281 25/75±2/8 26/08±2/6 25/91±2/8 25/25±3/6 دی اکسید کربن انتهای بازدمی
*1000/0 11/30±0/88 10/23±0/91 10/65±1/02 9/69±0/90 هموگلوبین
*1000/0 165/35±28/1 155/14±23/4 136/64±18/7 115/78±13/8 قند خون

نمودار 1. سیر مقادیر قند خون سرم بیماران
بهجهـت ارزیابـی بهتـر اثـر تزریـق خـون بـر تغییرات قنـد خون بیمـاران، سـطح سـرمی قند خـون بیمارانـی که کیسـههای دوم و سـوم را دریافـت نکـرده بودنـد نیـز مـورد مـورد ارزیابـی قـرار گرفـت. ایـن اندازهگیری با فاصله هر 5/1 سـاعت پـس از جراحی صـورت گرفـت. بـر این اسـاس میانگین سـطح سـرمی قند خون بیمارانـی کـه کیسـه خـون دوم را دریافـت نکـرده بودنـد برابر با 6/20±149/57 گـرم بـر دسـیلیتر بـود که اختـلاف معنیداری بـا غلظـت سـرمی قنـد در بیمارانـی کـه کیسـه خـون دوم رادریافـت کرده بودند نداشـت) 290/0=P(. سـطح سـرمی قند دربیمارانـی که کیسـه سـوم خـون را دریافت نکـرده بودنـد برابر با6/19±145/1 گـرم بـر دسـیلیتر بـود که اختلاف معنـیداری با ایـن میـزان در بیمارانـی که کیسـه سـوم را دریافت کـرده بودند داشـت) 410/0=P(.
بـرای ارزیابـی اثـر تغییـرات قنـد خون بـر عواملـی نظیـر میزان دریافـت خـون در حیـن جراحـی، مـدت زمـان جراحـی، سـن و جنـس از آزمـون رگرسـیون خطـی اسـتفاده گردیـد کـه در جـدول3 آورده شـده اسـت. )جـدول 3(.
بحث
نتایـج حاصـل از مطالعـه حاضـر نشـان داد کـه انتقـال خـون در حیـن جراحـی موجـب افزایش قابل توجـه و معنـیدار قند خون سـرم نسـبت به قبـل از جراحـی میگردد کـه ایـن افزایش، پس از دریافـت کیسـه خـون سـوم اختلاف قابـل توجهی بـا بیمارانی کـه کیسـه سـوم را دریافـت نکـرده بودند داشـت. تعـداد ضربان قلـب نیـز در مـدت جراحـی کاهـش معنـیداری پیـدا کـرد امـا تغییـرات میانگیـن فشـار خـون شـریانی و اکسـیژن شـریانی معنـیدار نبود .
جراحیهـای سـتون فقـرات از مراحـل شـایع در درمـان پاتولوژيهـای مختلف سـتون فقرات میباشـند. با پی شـرفتهای اخیـر تکنیـک جراحـی و بیهوشـی، خونریزی حین عمـل در این بیمـاران کاهـش چشـمگیری داشـته اسـت امـا منجربـه کاهش درخواسـت انتقال خون نشـده اسـت)52(. تاکنون هیـچ مطالعهای بـه ارزیابـی تاثیر انتقال بـر قند خون حین اعمال جراحی سـتون فقـرات انجام نشـده اسـت. از این رو به ذکر مطالعاتـی که در این زمینـه انجـام شـده و بـه اثـرات سـوء قند بـالا در حیـن جراحی و یـا اثـرات انتقـال بـر قنـد خـون اشـاره داشـتهاند میپردازیـم .گانـدی و همکارانـش در مطالعـه خود به ارزیابـی دو روش جدید و قدیمـی در کنتـرل قنـد خـون بیمـاران در حیـن جراحی قلب پرداختنـد)62(. نتایـج ایـن بررسـی نشـان داد کـه کنتـرل دقیـق قنـد خـون موجـب کاهـش مـرگ و میـر بیمـاران خواهـد شـد .در مطالعاتـی نیـز گـزارش کردنـد کـه بـرای پی شبینـی پیامـد جراحـی، اندازهگیـری تغییـرات گلوکـز خـون بهتـر از میانگیـن گلوکـز میباشـد)72(. لـذا میتـوان بـا اسـتفاده از روشهایـی ،تغییـرات اضافـی گلوکـز را حیـن عمـل کاهـش داد کـه بهخوبی بـه عنـوان ریسـک فاکتـور مـرگ و میـر پـس از عمـل شـناخته شـده اسـت. هرمانیـدس و همکارانش در مطالعـهای بیان نمودند کـه تغییـرات بـالاي گلوکـز مخاطرهآمیز اسـت و تغییـرات بالاي گلوکـز بـه همـراه میـزان بـالاي گلوکـز بـا بالاترین میـزان مرگ در بخـش مراقبتهـای ویـژه همـراه اسـت)82(. البتـه هرمانیدس در مطالعـهای دیگـر نیز نشـان داد کـه کاهش قند خـون موجب افزایـش مـرگ در بخـش مراقبتهـای ویـژه خواهد شـد. درمان بیمـاران همـراه بـا کنتـرل دقیـق قنـد خـون و تغییـرات پاییـن قنـد خـون در بیمـاران پروتکتیو اسـت)92(. اشـیوس و همکارانش نیـز عنـوان کردنـد کـه افزایـش گلوکـز موجـب افزایـش خطـر بـروز عـوارض در بیمـاران تحـت جراحـی پانکراتودئودنکتومـي ميشـود)03(. دونسـان و همکارانـش نیـز بـه ایـن نتیجه رسـیدند کـه غلظـت گلوکـز قبـل از عمـل و تغییـرات قنـد خـون حیـن
جدول 4: تجزیه و تحلیل رگرسیون خطی تغییرات قند سرم و متغیرهای مختلف
P ضریب استاندارد نشده میزان برازندگی کشیدگی چولگی میانه میانگین متغیر 0/022* -0/17 0/111 -0/558 0/288 6/30 6/11 مدت جراحی قند خون
0/291 3/58 0/004 3/269 1/546 1200/0 1215/3 خونریزی پس از
0/179 0/108 0/023 2/993 -0/736 53/50 53/68 سن کیسه
0/288 6/932 0/004 – – – – جنس دوم
0/991 9/42 -0/083 -0/204 0/223 6/65 6/78 مدت جراحی قند خون
0/008* 11/107 0/417 1/545 1/114 1500/0 1571/42 خونریزی پس از
0/233 0/097 0/042 6/602 1/987 53/50 54/14 سن کیسه
0/600 -8/417 -0/058 – – – – جنس سوم
عمـل در پی شبینـي پیامـد پـس از جراحـي قلـب بـا اهمیـت مي باشـند)13(.
بـا این حال براسـاس مطالعـات متاآنالیز، کنتـرل دقیق قند خون در جمعی تهـای مختلـف ماننـد بیمـاران بخـش مراقبتهـای ویـژه جراحـی که از کنتـرل دقیق قنـد خون بهرهمند میشـوند ،بـا نتایـج متناقضـی همـراه بـوده اسـت)12(. مطالعـه تاکاهاشـی نیـز نشـان داد کـه کنتـرل ضعیف قنـد و اسـتفاده از انسـولین با بهبـود ضعیـف پساز عمـل جراحي سـتون فقرات کمـري همراه اسـت)23(. برخـلاف جراحـی فیـوژن سـتون فقـرات کمـر، اعمال جراحـی قلب ، ایسـکمی و آسـیب ری پرفیـوژن را ایجاد میکند کـه منجربـه، بهدسـت آمـدن ی افتههـای متناقـض میشـود .بنابرایـن درمـان افزایش فشـار خون و کنترل دقیـق قند خون در بیمـاران جراحـی مطلـوب میباشـد. انتقـال خون منجربـه ایجاد بـار زیـاد یـون هیـدروژن، دیاکسـیدکربن، پتاسـیم، گلوکـز و اسـیدلاکتیک همـراه بـا همودینامیـک ناپایدار میشـود که دلیل آن اختـلال اسـید و بـاز و الکترولیـت و اختـلال عصبشناسـي در سـطوح بـالای گلوکـز و اسـیدلاکتیک اسـت2), 3(. تغییـرات دیاکسـیدکربن انتهـای بازدمـی پـس از انتقال کیسـه اول خون افزایـش معنـیداری را نشـان داد اما پـس از انتقال کیسـه دوم و سـوم ایـن تغییـرات معنـیدار نبـود. احتمـالا در خـون نگهداری شـده، گلوکـز بـه لاکتیـک و اسـید پیروویـک متابولیـزه شـده و تجمـع یـون هیدروژنـی بـه واسـطه بيکربنـات منجربـه کاهش بيکربنـات و افزایش غلظت دیاکسـیدکربن شـده اسـت. باتوجه بـه ی افتههـاي بهدسـت آمـده در مطالعـه حاضـر، کنتـرل دقیـق گلوکـز حیـن عمـل و به حداقـل رسـاندن تغییـرات گلوکز حین عمـل در بیمـاران تحـت جراحـي فیـوژن خلفـي سـتون فقـرات ضـرورت دارد. علیرغـم اینکه اسـترس عاملی برای بـروز افزایش قنـد خـون میباشـد و باتوجه به اینکه اسـترس بهطـور ثابت در ایـن دسـته از بیمـاران وجـود دارد، ما بـا اسـتفاده از پروتکلهای ثابـت ایـن اسـترس را در بیمـاران بهحداقـل رسـاندیم. لـذا تنها مداخلـه مـا که تجویز خـون بوده اسـت می-تواند بهعنـوان علت افزایـش قنـد خـون مطـرح باشـد. درکل بـا توجـه بهعـدم وجود مطالعـه مشـابه در ایـن مـورد امـکان مقایسـه وجود نـدارد و این مطالعـه در آینـده میتوانـد بـه عنـوان یـک مطالعـه پایـه جهت مقایسـه مـورد اسـتفاده قرارگیـرد. ازجملـه محدودیتهـای مـا در ایـن مطالعـه، حجـم نمونـه پاییـن، عـدم پیگیری بلنـد مدت بیمـاران از نظـر عـوارض پـس از جراحی و عدم سـنجش سـطح سـرمی هورمونهـای افزاینـده قنـد خـون از جملـه گلوکاگون و هیدروکورتیـزول میباشـد. گرچـه قنـد خـون در بیمارانـی کـهکیسـه خـون سـوم را دریافـت کـرده بودنـد بهطور قابـل توجهیبالاتـر از سـایر بیماران بـود اما این افزایش از نظـر بالینی نیازمنداقـدام خاصی نبـود. ازجملـه محدودیتهای ایـن مطالعه میتوان بـه عـدم اندازهگیـری مـدت زمـان جراحـی، تعـداد لامینکتومی انجـام شـده و وسـعت عمـل اشـاره نمـود. توصیـه میگـردد مطالعـات آینـده به ارزیابـی این متغیرهـا و بررسـی ارتباط آنها با سـطح قنـد خون اقـدام نماینـد. همچنیـن پیشـنهاد ميگردد در مطالعـات آتـي، ایـن مطالعـه با تعییـن میزان مطلـوب گلوکز حیـن عمـل، حداکثـر و حداقـل میـزان گلوکـز، تغییـرات گلوکز و مـدت فزایـش قنـد خـون و پیامـد جراحی و عصبشناسـي در بیمـاران تحـت جراحي فیـوژن خلفي سـتون فقرات انجام شـود . همچنیـن باید اختلالات اسـید-باز، الکترولیت و متابولیت ناشـی از انتقـال خـون حیـن عمل جراحي فیـوژن خلفي سـتون فقرات نیـز ارزیابـی گـردد. ازسـوی دیگـر عـوارض پـساز عمـل مرتبط بـا انتقـال خـون بـا در نظرگرفتـن زمان ذخیـره خـون و انتقال و حجـم دریافتـی نیز نیـاز به بررسـی دارد.
Perrotta PL, Snyder EL. Non-infectious complications of transfusion therapy. Blood Rev. 2001;15(2):69-83.
KerbyJD,GriffinRL,MacLennanP,RueLW,3rd. Stress-induced hyPerglycemia, not diabetic hyPerglycemia, is associated with higher mortality in trauma. Ann Surg. 2012;256(3):446-52.
Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, Masoudi FA,WangY,HavranekEP,etal.Admissionglucoseand mortality in elderly Patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for Patients with and without recognized diabetes. Circulation.
2005;111(23):3078-86.
KingJT,Jr.,GouletJL,PerkalMF,RosenthalRA.
References
Johnson RG, MurPhy M, Miller M. Fusions and transfusions. An analysis of blood loss and autologous replacement during lumbar fusions. spine. 1989;14(4):358-62.
Hall TL, Barnes A, Miller JR, Bethencourt DM, Nestor L. Neonatal mortality following transfusion of red cells with high Plasma Potassium levels.
Transfusion. 1993;33(7):606-9.
Abdelghaffar S, Mansi Y, Ibrahim R, Mohamed D. Red blood transfusion in Preterm infants: changes in glucose, electrolytes and acid base balance. AJTS. 2012;6(1):36-41.
Eder AF, Chambers LA. Noninfectious complications of blood transfusion. PALM. 2007;131(5):708-18.
مسعودمحسنیو همکاران
hyperglycemia is independently associated with surgical site infection after liver transplantation. Transplantation. 2009;87(7):1031-6.
McConnell YJ, Johnson PM, Porter GA. Surgical site infections following colorectal surgery in Patients with diabetes: association with Postoperative hyperglycemia. J Gastrointest Surg. 2009;13(3):50815.
Ambiru S, Kato A, Kimura F, Shimizu H, Yoshidome H,OtsukaM,etal.PoorPostoperativebloodglucosecontrol increases surgical site infections after surgery for hepato-biliary-Pancreatic cancer: a Prospective study in a high-volume institute in Japan. J Hosp Infect. 2008;68(3):230-3.
ChuangSC,LeeKT,ChangWT,WangSN,Kuo
KK,ChenJS,etal.Riskfactorsforwoundinfectionafter cholecystectomy. J Formos Med Assoc. 2004;103(8):607-12.
Schmeltz LR, DeSantis AJ, Thiyagarajan V, Schmidt K, O’Shea-Mahler E, Johnson D, et al. Reduction of surgical mortality and morbidity in diabetic Patients undergoing cardiac surgery with a combined intravenous and subcutaneous insulin glucose management strategy. Diabetes Care. 2007;30(4):823-8.
Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK,CookDJ,MalhotraA,etal.Intensiveinsulintherapy and mortality among critically ill Patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009;180(8):821-7.
Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, Peng L, Temponi A, Mulligan P, et al. Randomized study of basalbolus insulin therapy in the inpatient management of Patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care. .16-652:)2(43;1102
BilottaF,CaramiaR,PaoloniFP,DelfiniR,RosaG.Safetyandefficacyofintensiveinsulintherapyin critical neurosurgical patients. Anesthesiology.
Glycemic control and infections in Patients with diabetes undergoing noncardiac surgery. Ann Surg. 2011;253(1):158-65.
Ramos M, Khalpey Z, Lipsitz S, Steinberg J,
Panizales MT, Zinner M, et al. Relationship of Perioperative hyperglycemia and Postoperative infections in Patients who undergo general and vascular surgery. Ann Surg. 2008;248(4):585-91.
Frisch A, Chandra P, Smiley D, Peng L, Rizzo M, Gatcliffe C, et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the Perioperative Period in noncardiac surgery. Diabetes Care. 2010;33(8):1783-
8.
Vriesendorp TM, Morelis QJ, Devries JH, Legemate DA,HoekstraJB.EarlyPostoperativeglucoselevelsareanindependentriskfactorforinfectionafterPeripheral vascular surgery. A retrospective study. EJVES. 2004;28(5):520-5.
Vilar-Compte D, Alvarez de Iturbe I, Martin-Onraet A,Perez-AmadorM,Sanchez-HernandezC,VolkowP.Hyperglycemiaasariskfactorforsurgicalsiteinfections in Patients undergoing mastectomy. Am J Infect Control. 2008;36(3):192-8.
McGirtMJ,WoodworthGF,BrookeBS,CoonAL,JainS,BuckD,etal.Hyperglycemiaindependentlyincreasestheriskofperioperativestroke,myocardialinfarction, and death after carotid endarterectomy. Neurosurgery. 2006;58(6):1066-73.
McGirtMJ,WoodworthGF,AliM,ThanKD,
TamargoRJ,ClatterbuckRE.Persistentperioperativehyperglycemia as an independent predictor of poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2007;107(6):1080-5.
OlsenMA,NeppleJJ,RiewKD,LenkeLG,BridwellKH,MayfieldJ,etal.Riskfactorsforsurgicalsiteinfection following orthopaedic spinal operations. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(1):62-9.
ParkC,HsuC,NeelakantaG,NourmandH,BraunfeldM,WrayC,etal.Severeintraoperative
Hermanides J, Bosman RJ, VriesendorP TM, Dotsch R, Rosendaal FR, Zandstra DF, et al. HyPoglycemia is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med. 2010;38(6):1430-4.
EshuisWJ,HermanidesJ,vanDalenJW,vanSamkarG,BuschOR,vanGulikTM,etal.EarlyPostoperativehyperglycemia is associated with Postoperative complications after pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 2011;253(4):739-44.
Duncan AE, Abd-Elsayed A, Maheshwari A, Xu M, Soltesz E, Koch CG. Role of intraoperative and postoperative blood glucose concentrations in predicting outcomes after cardiac surgery. Anesthesiology. 2010;112(4):860-71.
TakahashiS,SuzukiA,ToyodaH,TeraiH,Dohzono S, Yamada K, et al. Characteristics of diabetes associated with Poor improvements in clinical outcomes after lumbar spine surgery. Spine.
.22-615:)6(83;3102
2009;110(3):611-9.
LukinsMB,ManninenPH.Hyperglycemiainpatientsadministered dexamethasone for craniotomy. Anesth Analg. 2005;100(4):1129-33.
WangS,ParkJK,DuhEJ.Noveltargetsagainstretinal angiogenesis in diabetic retinopathy. Curr Diab ReP. 2012;12(4):355-63.
Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, O’Brien PC, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(4):233-43.
EgiM,BellomoR,StachowskiE,FrenchCJ,Hart G. Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology. 2006;105(2):244-52.
Hermanides J, Vriesendorp TM, Bosman RJ, ZandstraDF,HoekstraJB,DevriesJH.Glucosevariability is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med. 2010;38(3):838-42.
Evaluation of the changes in blood glucose after blood transfusion in non-diabetic Patients undergoing lumbar Posterior spinal fusion
Valiollah Hassani1, Behrooz zaman2, Mahzad Alimian3, Abolfazl Rahimizadeh4, Reza Safaeian4, Nasim Nikoobakht4,
Setare Sefati*5
Full Professor of anesthesiology, Critical care fellowship, member of minimally invasive surgeries’ research center, Iran University of
Medical Sciences and Pars hospital, Tehran
Assistant Professor of anesthesiology, Hazrat Fatemeh Hospital, Iran University of Medical Sciences, Tehran
Assistant Professor of Neurosurgery, member of minimally invasive surgeries’ research center, Iran University of Medical Sciences and
Pars hospital, Tehran
Assistant Professor of anesthesiology, Rasoul Akram Hospital, Iran University of Medical Sciences, Tehran
Resident of anesthesiology, Rasoul Akram Hospital, Iran University of Medical Sciences, Tehran
ABStRAct

Aim and Background: Hyperglycemia is one of the complications after blood transfusion, which has been less considered. The aim of this study was to evaluate changes in blood glucose after blood transfusion in non-diabetic Patients undergoing Posterior lumbar fusion surgery.
00Spring
3
2016
, Vol 6, NO
28

Spring

3

2016

, Vol 6, NO



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید