فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 2، زمستان 1394
5328026-54432

خطاهای دارویی پرستاران بخشهای مراقبت ویژه و راهکارهای پیشگیرانه از آن
صدیقه فرضی1، صبا فرضی2، نصراله علیمحمدی3*، اعظم مولادوست2
دانشجوی دکترای پرستاری، مرکز تحقیقات دانشجویی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان .
کارشناس ارشد پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی لرستان، خرمآباد .
استادیار، مرکز تحقیقات پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان .
1918005

تاریخ دریافت: 9/4/49 تاریخ بازبینی: 11/4/94تاریخ پذیرش: 7/5/94چکیده
زمینـه و هـدف: یکـی از اهداف پرسـتاری ارایه مراقبت ایمن، پیشـگیری از آسـیب و ارتقاء سـامت بیماران اسـت. در بخشهای مراقبـت ویژه ایمنی بیمـاران بهدلایـل متعـدد از جملـه خطـای دارویی بـه مخاطره میافتـد. این مطالعه بـا هدف شناسـایی خطاهای دارویـی پرسـتاران، گزارشدهی آنها و ارایـه راهکارهـای پیشـگیرانه از دیـدگاه پرسـتاران در بخشهای مراقبت ویژه انجام شـد.
5774404900003پژوهشـی

مقـاله

پژوهشـی

مقـاله

مـواد و روشهـا: مطالعـه حاضـر بهصـورت توصیفـی تحلیلـی در سـال 1394 انجـام گردیـد. نمونهگیری بهصورت سرشـماری و شـامل 235 پرسـتار شـاغل در بخشهای مراقبت ویژه مراکز آموزشـی درمانی وابسـته به دانشـگاه علوم پزشـکی اصفهان بود. دادهها با اسـتفاده از پرسـشنامه پنج قسـمتی )اطاعـات دموگرافیـک، ماهیـت خطـای دارویـی، عوامل مؤثر در بـروز خطای دارویی، پیامـد خطای دارویی و راهکارهای پیشـگیری از خطـا( گردآوری شـد. از مشـارکت کننـدگان خواسـته شـد تا عوامل دخیـل در خطای دارویـی، پیامد خطای دارویـی و راهکارهای پیشـگیری از آن را شناسـایی نمایند . یافتههـا: از 300 پرسـشنامه ارسـالی بـه جامعه مورد مطالعه، تعداد 235 پرسـشنامه برگشـت دادهشـد) 3/78%(. 80% از مشـارکت کننـدگان اذعان داشـتند کـه طی یکماه گذشـته دچار خطای دارویی شـدهاند و بیشـترین عامـل بهترتیب، بـارکاری زیاد) 2/67%(، دسـتورات دارویی ناخوانـا) 2/56%( و آمـاده کـردن دارو بـدون چـک دوبـاره) 3/38%( بود. بیشـترین خطای دارویی نیـز در بخشهای مراقبتهای ویـژه کودکان و بزرگسـالان رخ داده بود .در 1/47% مـوارد خطـا دارای اثـر جزئـی و در3/5% مـوارد خطـا منجـر بهطولانـی شـدن مدت بسـتری بیمار شـده بود .28% مشـارکت کننـدگان خطا را گـزارش نکـرده بودنـد و 5/58% علـت کتمـان خطـا را تـرس از بدتر شـدن موضـوع و 1/27% ترس از سـرزنش و نکوهش مسـئول بخـش ذکر کردند . گزارشدهـی در پرسـتاران مـرد بیشـتر بـود. بیشـترین گزارشدهی در شـیفت صبح صـورت گرفته بود. مشـارکت کننـدگان، پایش مداوم پرسـتاران از نظـر رعایـت قانـون پنج صحیـح) 7/87%( را مهمتریـن راهکار پیشـگیری از خطای دارویی عنـوان کردند.
نتیجهگیـری: بـا توجـه بـه این که بیشـترین علت بروز خطـای دارویی مشـارکت کننـدگان در مطالعه، بـارکاری زیاد و دسـتورات دارویـی ناخوانا بود ،بنابرایـن پیشـنهاد میگـردد مراکـز مراقبـت سـامتی با تعدیل شـرایط محیـط کاری پرسـتاران از قبیل رعایت نسـبت صحیح پرسـتار به بیمـار، فراهم نمودن زیرسـاخت لازم جهت نسخهنویسـی کامپیوتری و برقراری سیسـتم گزارشدهی مناسـب در راسـتای پیشـگیری، کاهش خطای دارویی و ارتقاء ایمنی بیمـار گام بردارند.
واژههای کلیدی: خطای دارویی، ایمنی بیمار، پرستار، گزارشدهی، بخش مراقبت ویژه

نویسنده مسئول: نصراله علیمحمدی، استادیار، مرکز تحقیقات پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران.
[email protected] :پست الکترونیک
مقدمه
تأمیـن ایمنی بیمـار نگرانی عمـده متخصصین مراقبت سـامتی میباشـد لـذا امروزه در نظـام ارایه خدمات سـامت، ایمنی بیمار مفهومـی کلیـدی و از شـاخصهای مهم کنتـرل کیفیت خدمات سـامت محسـوب میشـود)1(. از میـان مـوارد مربـوط بـه ایمنی بیمـاران هـم چـون شناسـایی بیمـار، خطـای مربـوط بـه تزریق خـون، سـقوط و خودکشـی، خطـای دارویـی بهعنـوان شـاخص عمـده کیفیـت مراقبـت سـامتی محسـوب میشـود)2(. خطـای دارویـی بـه هرگونـه حادثـه قابـل پیشـگیری در طـی مراحـل فراینـد دارو درمانـی اطـاق میگـردد کـه میتوانـد منجربـه اسـتفاده ناصحیـح از دارو یـا آسـیب بـه بیمـار شـود)3(. خطاهای دارویـی ممکـن اسـت در هـر مرحلـهای از فراینـد دارو درمانـی نظیـر نسخهنویسـی، نسـخهبرداری از دسـتورات پزشـک، توزیـع و پخـش دارو و مرحلـه رسـاندن دارو بـه بیمـار اتفـاق بیافتـد .براسـاس تحقیقـات صـورت گرفته مشـخص شدهاسـت کـه اکثر خطاهـا هنـگام رسـاندن دارو بـه بیمـار رخ میدهـد)4(.
گریـن فیلـد اظهـار مـیدارد هـر سـاله 2/2 میلیـون نفـر بهعلت خطـای دارویـی دچـار صدمـه میگردنـد کـه از ایـن میـان 601 هـزار بیمـار بسـتری در بیمارسـتان بهعلت خطـای دارویی دچار مـرگ میشـوند)5( و دامنـه شـدت این خطاهـا از جزئی، شـدید ،تهدیـد کننـده زندگـی تـا مـرگ متغیـر اسـت)6(. در بخشهـای مراقبـت ویژه بهدلیل شـرایط حسـاس و پیچیـده از قبیل کنترل وضعیـت بیمـاران بدحـال، مـرگ و میر بالاتـر بیماران نسـبت به بخشهـای دیگـر و تنیدگـی شـغلی میتواننـد زمینهسـاز بـروز خطـا در رونـد مراقبـت از بیمـاران شـوند)7(. بهطوری کـه در این بخشهـا تقریبـاً همـه بیمـاران از خطاهای تهدید کننـده زندگی در طـول اقامـت در بخـش رنـج میبرنـد و بهطور متوسـط بهازاء هـر روز بسـتری میـزان 7/1 خطـا را تجربـه میکننـد کـه 87 درصـد از آنهـا بـه خطای دارویـی اختصـاص دارد)8(.
بـا وجود این که از اهداف پرسـتاری ارایـه مراقبت ایمن، اطمینان از ایمنـی بیمـار و پیشـگیری از آسـیب بـه بیمـاران اسـت)9(، اما پرسـتاران بخشهـای مراقبـت ویـژه نیـز مانند سـایر اعضای تیم سـامت در ارایـه مراقبت ایمـن بیماران بهدلایـل مختلف ممکن اسـت مرتکـب خطا شـوند. خطـای دارویـی پرسـتاران پیامدهای مختلفـی بـرای آنهـا و بیمـاران را بهدنبـال دارد. فرضـی و همـکاران در مطالعـه خود بیان داشـتند، پرسـتاران متعاقب بروز خطـا، خـود را مـورد سـرزنش و نکوهـش قـرار میدهنـد و در برخـی از مـوارد، خطای صورت گرفته منجربه آسـیب در بیماران و بـه مخاطـره افتادن وضعیت شـغلی پرسـتاران شدهاسـت)01(.
در بـروز خطـای دارویـی عوامـل متعـددی نقـش دارنـد. در ایـن رابطـه جونـز وتریبـر در مطالعه خود بیشـترین علت بـروز خطای دارویـی پرسـتاران را عـدم رعایـت قانـون پنـج صحیـح )بیمـار صحیـح، داروی صحیـح، دوز صحیـح، روش صحیـح و زمـان صحیـح(، حواس پرتی و وقفه کاری پرسـتاران بیان کردند)11(. در مطالعـه کیـم و همکاران عدم چک دوباره دارو توسـط پرسـتاران عامـل اصلـی بـروز خطـای دارویـی عنـوان گردیـد)2(. چراغـی و همـکاران نیـز بیشـترین عامل موثـر در بـروز اشـتباهات دارویی را کمبـود اطاعـات دارویـی پرسـتاران بیـان کردنـد بهطوری که 19% اشـتباهات دارویـی بهعلت محاسـبات غلـط دوز دارویی رخ داده بـود)21(. عـاوه بـر ایـن، با توجه بـه این که بیماران بسـتری در بخشهـای مراقبت ویژه داروهای بیشـتری نسـبت به بیماران بخشهـای دیگـر دریافـت میکننـد و بیمـاران اغلـب خوابآلود و یـا بیهـوش هسـتند، قـادر بـه پایـش خـود و گـزارش عـوارض دارویـی نیسـتند، بنابرایـن در این بخشها خطای دارویی بیشـتر رخ میدهـد و پیامدهـای جـدی را بههمـراه دارد)8(.
گزارشدهـی بهموقـع و صحیـح خطـا یکـی از عوامـل تاثیرگـذار در حفـظ و برقـرای ایمنـی بیماران محسـوب میشـود زیرا باعث بازخـورد مناسـب بـه گـزارش دهنـدگان و شناسـایی خطاهـای سیسـتماتیک در فرآینـد دارودرمانـی میشـود)31(، بـا ایـن وجود در بخشهـای مراقبـت ویـژه، گزارشدهـی به همان نسـبت بروز خطـا صـورت نمیگیـرد)41(. ایـن در حالـی اسـت کـه عـاوه بـر مدیـران و اعضـای تیـم سـامت، بیمـاران نیـز خواسـتار مطلـع شـدن از خطـا و جزئیـات مربـوط بـه آن هسـتند اما بسـیاری از خطاهـای دارویـی به بیمار و خانواده وی اطاع داده نمیشـوند)6(. دنیسـون در مطالعه خود نشـان داد بسـیاری از خطاهای دارویی کشـف نمیشـوند و مـوارد متعددی از خطاهای کشـف شـده نیز گـزارش نمیشـوند)3(. در مطالعـه جولایـی و همـکاران میانگیـن خطـای دارویـی پرسـتاران 5/19% بـود و میانگیـن گـزارش خطا در طـول سـه مـاه مـورد مطالعـه 3/1 مـورد بـود)51(. در مطالعـه کـوول و ریتسـبی 71% از شـرکت کننـدگان اذعـان داشـتند که 60% از خطاهـای صـورت گرفتـه را گزارش کردهانـد و علت عدم گـزارش را، تـرس از عواقـب گـزارش خطـا و واکنـش پزشـکان و همـکاران ذکـر نمودند)61(.
بـا توجـه بـه ایـن کـه بخشهـای مراقبـت ویـژه بهدلیل داشـتن شـرایط خـاص اعـم از عوامـل محیطـی از قبیـل سـروصدا و شـلوغی بخـش و بیمارانـی با مشـکات متعدد، نسـبت بـه وقوع خطـای دارویی آسـیب پذیرتر هسـتند)3(، بنابراین ضـرورت انجام مطالعـهای در مـورد بررسـی خطاهـای دارویـی و عوامـل مرتبط بـا آن و جسـتجوی راهکارهایـی در جهـت پیشـگیری و کاهـش دادن خطـا در ایـن بخـش موجـب گردیـد مطالعـه حاضـر بـا هـدف شناسـایی انـواع خطاهـای دارویـی، عوامل دخیـل در بروز خطـای دارویـی، پیامـد و گزارشدهی آن و دیدگاه پرسـتاران در خصـوص راهکارهـای پیشـگیرانه از خطـای دارویی انجـام گردد .
مواد و روشها
مطالعـه حاضـر بهصـورت توصیفـی تحلیلـی از فروردیـن الی تیر مـاه سـال 1394 انجـام گردیـد. محققیـن پـس از اخذ مجـوز از معاونـت تحقیقـات و فناوری دانشـگاه علـوم پزشـکی اصفهان به مراکز آموزشـی درمانی وابسـته به دانشـگاه مراجعـه کرده و پس از معرفـی خـود و بیـان اهـداف و فراینـد تحقیـق، از پرسـتاران شـاغل در بخشهـای مراقبـت ویـژه بـا معیـار ورود یکسـال سـابقه کار در محیـط مـورد مطالعـه، جهـت شـرکت در تحقیـق دعـوت بهعمـل آمـد. نمونهگیـری بهصورت سرشـماری بـا تعداد 300 پرسـتار شـاغل در بخشهـای مراقبـت ویـژه کـه واجـد شـرایط مطالعـه بودنـد انجام شـد. جهـت تکمیل پرسـش نامهها ،محققیـن پـس از هماهنگـی بـا سـر پرسـتاران، پرسـشنامه را بیـن مشـارکتکنندگان توزیـع نموده و از آنان خواسـته شـد در صورتیکـه تجربـه خطـای دارویـی را در طـی یکمـاه گذشـته دارنـد آنهـا را تکمیل و تحویل نمایند و از بین 300 پرسـشنامه توزیـع شـده تعـداد 235 مـورد تکمیـل و عودت داده شـد.
ابـزار گـردآوری دادههـا پرسـشنامه محقـق سـاخته براسـاس منابـع علمـی بود که شـامل پنج قسـمت میباشـد، قسـمت اول شـامل اطاعـات دموگرافیـک) 11 سـوال( قسـمت دوم، ماهیت خطـای دارویـی )مشـتمل بر تعـداد خطـا)5 سـوال(، روش خطا 5) سـوال(، نـوع شـیفت) 3 سـوال( و نـوع خطـا) 5 سـوال( ،قسـمت سـوم، شـامل عوامـل مؤثـر در بـروز خطـای دارویـی )مشـتمل بـر: قصـور شـخصی) 5 سـوال(، بدفهمـی) 3 سـوال( و عوامل محیطی) 5 سـوال(، قسـمت چهارم، پیامـد خطای دارویی )مشـتمل بـر: وضعیت بیمـار بعد از بـروز خطا) 4 سـوال(، اطاع خطـای دارویـی بـه بیمـار یـا خانـواده وی) 3 سـوال(، وضعیـت گزارشدهـی) 4 سـوال( و دلایـل عـدم گزارشدهـی) 5 سـوال( و قسـمت پنجـم، راهکارهـای پیشـگیری از خطـا )در مجمـوع 9 راهـکار پیشـنهادی( بـود. روایی محتوا توسـط پانـل متخصصین مـورد تأیید قـرار گرفت. جهت تأییـد پایایی ابـزار از روش آزمون مجـدد اسـتفاده شـد، بدیـن منظـور پرسـشنامه بـه فاصلـه دو هفتـه بـه 10 نفـر از پرسـتاران شـاغل در بخشهـای مراقبـت ویـژه داده شـد، ضریـب همبسـتگی بین نمـرات دو نوبـت آزمون 85/0 بـود. دادههـا با اسـتفاده از آمـار توصیفی )توزیـع فراوانی و میانگین(، تحلیلی )آزمون کای اسـکوار و کای اسـکوار با نسـبت درسـت نمایـی( و نـرم افـزار SPSS نسـخه 14 مـورد تجزیـه و تحلیـل قـرار گرفـت. ضمنـاً جهـت رعایـت ماحظـات اخاقـی و محرمانـه مانـدن اطاعـات از پرسـشنامه بـدون نـام اسـتفاده شـد و بـه هـر پرسـشنامه کـد جداگانـهای اختصـاص داده شـد .بـه شـرکت کننـدگان اطمینـان داده شـد کـه هیچگونـه نامی از بیمارسـتانها و نـام شـرکت کننـدگان در مطالعـه ذکـر نخواهـد شـد. لازم بهذکر اسـت ایـن مطالعه نتایج طرح تحقیقاتی شـماره 294005 مصـوب دانشـگاه علـوم پزشـکی اصفهـان میباشـد.
یافتهها
از300 پرسـشنامه ارسـالی بـه محیـط مطالعـه، تعـداد532 پرسـشنامه تکمیـل شـده برگشـت داده شـد) 3/78%(. میانگین سـنی واحدهای پژوهش و سـابقه کار آنـان بهترتیب) 36/7±63( و) 34/6±7/10( بـود. اکثـر واحدهـای پژوهـش زن) 74%(، متأهـل) 9/60%( و کارشـناس پرسـتاری) 7/18 %( بودنـد. سـایر خصوصیـات دموگرافیک شـرکت کنندگان و شـرایط کاری آنها در جـدول 1 ارایـه شدهاسـت.
80 درصـد مشـارکت کننـدگان گـزارش نمودند کـه طی یکماه گذشـته دچـار خطـای دارویـی شـدهاند کـه بیشـترین خطـای دارویـی در مـورد داروهـای وریـدی) 8/37%( بودهاسـت .96 درصـد خطـا در شـیفت شـب رخ دادهاسـت و بیشـترین خطـای دارویـی مربـوط بـه دوز دارویـی اشـتباه بودهاسـت) 8/46%()جـدول2(. بیشـترین عامـل بـروز خطـای دارویـی مشـارکت کننـدگان در مطالعـه بهترتیـب در حیطه عوامـل محیطی مربوط بـه بـارکاری زیـاد) 2/67%(، در حیطه بدفهمی مربـوط به ناخوانا بـودن دسـتورات دارویـی) 2/56%( و در حیطـه قصـور شـخصی مربـوط بـه آمـاده کـردن دارو بـدون چـک دوبـاره) 3/38%( می باشـند)جدول3(.
یافتههـا هـم چنیـن نشـان میدهـد بیشـتر خطاهـای دارویـی صـورت گرفتـه پیامـد خطرناکـی بـرای بیمـار بههمـراه نداشـته اسـت) 9/44%(. در رابطـه بـا اطـاع رسـانی خطـا بـه بیمـار و خانـواده ،6/38% از مشـارکت کننـدگان خطـا را گـزارش نکـرده بودنـد. عـاوه بـر ایـن ،28% از مشـارکت کننـدگان خطـای دارویـی را از مدیـران و اعضـای تیم سـامت کتمان کـرده بودند و 3/33% نیـز براسـاس پروتـکل گزارشدهـی بیمارسـتان اقـدام بـه گزارشدهـی نمـوده بودند. بیشـترین دلیل عـدم گزارشدهی خطـای دارویـی از سـوی مشـارکت کننـدگان بهترتیـب تـرس از بدتـر شـدن موضـوع) 5/58%(، تـرس از سـرزنش و نکوهـش مسـئول بخـش) 1/27%( و لاپوشـانی کـردن کار همـکاران 6)/17%( ذکـر گردیـد )جدول4(. مشـارکت کننـدگان از مجموع
9 راهـکار پیشـنهادی، پایـش مـداوم پرسـتاران از نظـر رعایـت قانـون پنـج صحیـح) 7/87%(، آمادهسـازی و تجویـز دارو توسـط یـک پرسـتار) 6/56%( و برگزاری برنامه آموزش مداوم پرسـتاران در خصـوص داروهـا) 7/41%( را بهعنـوان مهمتریـن راهکارهـای پیشـگیرانه بیـان کردند )جـدول5(.
آزمـون من-ویتنـی نشـان داد کـه میزان خطـا در پرسـتاران زن و مـرد تفـاوت نداشـت) 27/0:P:0/79،Z(.آزمـون کروسـکال-والیـس نشـان داد که بین تعـداد خطا و نوع بخـش کاری ارتباط معنـیدار وجـود داشـت. بیشـترین خطـای دارویـی مربـوط بـه بخشهـای مراقبتهـای ویژه کودکان و بزرگسـالان بود) 98/61:
P:0/002،2X(. بین سـن، تحصیات، وضعیت اسـتخدام، سـابقه کار و تعـداد خطـا ارتبـاط معنـیدار نبـود. آزمـون کایاسـکوار نشـان داد میـزان گزارشدهـی در پرسـتاران مـرد بیشـتر بـود)12/11: P:0/01،2X(. آزمـون کایاسـکوار بـا نسـبت درسـت نمایـی نشـان داد بیـن وضعیـت گزارشدهی و نوع شـیفت کاری ارتبـاط وجـود داشـت و بیشـترین گزارشدهـی در شـیفت صبح صـورت گرفتـه بـود) 4/61: P:0/03،2X(. بیـن سـن، تحصیات ،وضعیت اسـتخدام، سـابقه کار، نـوع بخـش و گزارشدهی ارتباط معنـیدار نبود.
جدول1: توزیع فراوانی )تعداد، درصد، میانگین و انحراف معیار( خصوصیات دموگرافیک واحدهای پژوهش
میانگین)انحراف معیار( تعداد)درصد( متغیر مورد مطالعه
)26%(61 مرد جنس
)74%(174 زن 36±7/36 – – سن
)33/2(78 مجرد وضعیت تأهل
)60/9(143 متأهل )3(7 مطلقه )3(7 بیوه )81/7(192 کارشناس میزان تحصیلات
)18/3(43 کارشناس ارشد – دکتری 10/7±6/34 – – سابقه کار
)77/4(182 پرستار موقعیت فعلی
)8/5(20 کارمندان )14(33 سر پرستار )6(14 طرحی نوع استخدام
)38/7(91 تبصره)شبه پیمانی( )31/5(74 پیمانی )23/8(56 رسمی )23/8(56 فیکس صبح کار نوع شیفت کاری
)6(14 فیکس عصر کار )6(14 فیکس شب کار )64/3(151 در گردش )6/4(15 دیالیز نام بخش
)3(7 PICU )27/2(64 CCU )39/1(92 ICU )24/3(57 N.ICU – کامپیوتری شیوه نسخهنویسی پزشکان
)100(235 دستی – هر دو )87/2(205 بلی دسترسی به پروتکل
گزارش خطای دارویی
)12/8(30 خیر تعداد)درصد( متغیر مورد مطالعه )38/3(90 آماده کردن دارو بدون چک دوباره قصور شخصی
)22/6(53 داروی نا آشنا )20/4(48 عدم شناسایی نام بیمار هنگام دارو درمانی )16/2(38 حواس پرتی هنگام چک دستورات پزشک )8/9(21 آموزش ناکافی جهت استفاده از وسایل مورد نیاز جهت تزریق دارو )مثل میکرودراپ، سرنگ پمپ و غیره( )56/2(132 ناخوانا بودن دستورات دارویی بدفهمی
)15/7(37 اشتباه هنگام گرفتن دستورات شفاهی )11/9(28 اشتباه هنگام نوشتن کارت دارویی )67/2(158 بار کاری زیاد عوامل محیطی
)23(54 محیط کاری غیرایمن و شلوغ )19/1(45 مشابه بودن نام و شکل ظاهری داروها )3/8(9 تأخیر در تهیه دارو از داروخانه )3(7 اشتباهات کامپیوتری جدول2: توزیع فراوانی )تعداد، درصد( ماهیت خطاهای دارویی
تعداد)درصد( متغیر مورد مطالعه
)20(47 0 تعداد خطا در یک ماه گذشته
)57/9(136 1 )18/3(43 2-3 )3/8(9 4-5 0 6 و بالاتر )21/81(41 خوراکی روش خطا
)6/4(12 زیر جلدی )5/3(10 عضانی )37/8(71 وریدی )28/7(54 سایر )28/2(53 صبح نوع شیفت
)35/1(66 عصر )36/7(69 شب )46/8(88 دوز اشتباه نوع خطا
)15/4(29 داروی اشتباه )14/4(27 روش اشتباه )12/8(24 دستور دارویی اشتباه )10/6(20 زمان اشتباه جدول3: توزیع فراوانی )تعداد، درصد( عوامل مؤثر در بروزجدول4: توزیع فراوانی )تعداد، درصد( وضعیت گزارشدهی خطای دارویی
تعداد)درصد( متغیر مورد مطالعه
)44/9(84 خطا برروی بیمار اثری نداشت. وضعیت بیمار بعد از
بروز خطای دارویی
)47/1(88 خطا برروی بیمار اثر جزیی داشت. )5/3(10 خطا باعث طولانیتر شدن مدت بستری بیمار در بیمارستان گردید. )2/7(5 خطای دارویی منجربه مرگ بیمار گردید. )38/6(71 خطای دارویی توسط پرستار به بیمار و خانواده وی اطاع داده نشد. وضعیت اطلاع خطای
دارویی به بیمار و خانواده
)34/2(63 خطای دارویی توسط پرستار به بیمار و خانواده بهصورت گاهی اوقات نه همیشه اطاع داده شد. )27/2(50 خطای دارویی توسط پرستار به بیمار و خانواده وی اطاع داده شد. )28(52 خطای دارویی گزارش داده نشد. وضعیت گزارشدهی خطای دارویی
)11/8(22 خطای دارویی به پزشک معالج اطاع داده شد اما به سوپروایزر نه. )26/9(50 بهصورت غیررسمی )شفاهی( خطای دارویی به پزشک معالج و سوپروایزر اطاع داده شد. )33/3(62 گزارش خطای دارویی براساس پروتکل گزارش دهی بیمارستان انجام شد. )58/5(110 ترس از بدتر شدن موضوع. دلایل عدم گزارشخطای دارویی
)27/1(51 ترس از سرزنش و نکوهش مسئول بخش )17/6(33 لاپوشانی کردن خطای همکاران. )16/5(31 عدم آگاهی نسبت به اهمیت گزارش دهی خطای دارویی، حتی اگر جزیی باشد. )12/2(23 عدم آگاهی نسبت به نحوه ی گزارش دهی خطا. جدول5: توزیع فراوانی )تعداد، درصد( راهکارهای پیشگیری از خطای دارویی
تعداد)درصد( متغیر مورد مطالعه
)87/7(206 پایش مداوم پرستاران از نظر رعایت قانون 5 صحیح
)56/6(133 آمادهسازی و تجویز دارو توسط یک پرستار
)41/7(98 برنامه آموزش مداوم پرستاران در خصوص داروها
)33/6(79 ارتقاء آموزش به بیمار و ارتباط بین پرستار و بیمار
)33/2(78 بهبود ارتباط بین اعضای تیم سامت
)29/8(70 اتخاذ نسخهنویسی به شیوه کامپیوتری
)18/3(43 ارایه اصول راهنمای ایمنی دارویی
)16/2(38 دسترسی به اطاعات روزآمد دارویی
)16/2(38 کنترل داروها در داروخانه
بحث
همانطـور کـه یافتههـا نشـان داد ،80% مشـارکت کننـدگان اذعـان داشـتند کـه در یکماه گذشـته دچـار یک و بالاتـر از یک خطـای دارویـی بودهانـد. در مطالعـه موسـی رضایـی و همکاران ،20% مشـارکت کننـدگان کـه شـامل 280 پرسـتار بخشهـای داخلـی جراحـی بودند بیـان کردند دچـار خطای دارویی در سـه مـاه گذشـته شـده بودنـد)71( و این نشـان دهنده احتمال بیشـتر بـروز خطـای دارویـی در بخشهـای مراقبـت ویـژه نسـبت بـه بخشهـای عمومی اسـت. در مطالعه حاضر شـیوه نسخهنویسـی پزشـکان بهصـورت دسـتی بـود کـه در بسـیاری از مـوارد ناخوانا بـودن دسـتورات دارویـی منجر بـه اشـتباهات دارویی پرسـتاران شـده بـود. مطالعـات نیـز نشـان میدهنـد نسخهنویسـی دسـتی زمینهسـاز بـروز خطای دارویـی اسـت)81(. در این رابطـه آمنورث و همـکاران در مطالعـه خـود ناخوانـا بـودن دسـتورات دارویـی پزشـکان را بیشـترین علـت بـروز خطـای دارویی پرسـتاران بیان مینماینـد)91(. در ایـن مطالعـه، بیشـترین نـوع خطـای دارویـی مربـوط بـه تجویز داروهـای وریدی میباشـد که با یافتـه مطالعه کیـم و همـکاران همخوانـی داشـت)2( و ایـن خطا نیز در شـیفت شـب بیشـتر رخ دادهاسـت. سـاعات کار 12 سـاعته شـیفت شب زمینهسـاز خسـتگی و خوابآلودگی پرسـتاران میگـردد. در این زمینـه مطالعـه حصـاری و همـکاران نشـان داد کـه بـروز خطای دارویـی در شـیفت شـب بیشـتر از شـیفتهای صبـح و عصـر میباشـد)02(. بیشـترین خطای مشـارکت کنندگان مطالعه حاضر دوز دارویـی اشـتباه بـود. دوز دارویـی اشـتباه بهعلـل مختلـف از جملـه داروی ناآشـنا، عـدم دانـش کافـی از داروهـا و محاسـبات دارویـی غلـط رخ میدهـد. در مطالعـه مسـرور و همـکاران نیـز بیشـترین نـوع خطـا مربوط بـه دوز دارویی اشـتباه بـود)12(.
در مطالعـه حاضـر در زمینـه عوامـل دخیـل در بـروز خطـای دارویـی نتایـج بهدسـت آمـده نشـان میدهنـد، بیشـترین عامل اثرگـذار در حیطـه قصـور شـخصی، بدفهمـی و عوامـل محیطـی بهترتیـب شـامل آمـاده کـردن دارو بـدون چـک دوبـاره، ناخوانـا بـودن دسـتورات دارویـی و بـار کاری زیـاد پرسـتاران میباشـد .مطالعـات انجـام شـده در ایـن زمینه نیز نشـان میدهند شـرایط کاری نامسـاعد از قبیـل شـلوغی و اسـترسبخش)01(، ناخوانـا بـودن دسـتورات دارویی پزشـک)22( منجربه بروز خطـای دارویی میشـود. لوفـر و هولدفـورث در مطالعـه خـود بیـان داشـتند که شـلوغی محیـط و بـار کاری زیـاد منجربـه حواسپرتـی و وقفـه کاری پرسـتاران و در نتیجه بروز خطای دارویی پرسـتاران شـده بود)32(.
در مطالعـه حاضـر همچنیـن، بیشـترین خطـای دارویـی مربوط بـه بخشهـای مراقبت ویژه کودکان و بزرگسـالان میباشـند. در ایـن رابطـه ولـیزاده و همـکاران در مطالعه خود نشـان دادند که در محیـط پیچیـده بخش کودکان، اشـتباهات دارویـی به دفعات زیـاد رخ میدهـد، اما بیشـتر ایـن خطاهای صـورت گرفته جزیی بـوده و ممکـن اسـت موجـب آسـیب در بیمـار نگـردد)42(. در مطالعـه کوپل نیـز پرسـتاران در دادن دارو به نـوزادان و کودکان بهعلـت ایـن کـه نیازمنـد رقیقسـازی دارو قبـل از تزریـق دارو بودنـد بیشـتر دچـار خطـا شـدند)52(. عـاوه بـر ایـن در مطالعـه دارابـی و همـکاران میزان بـروز خطای دارویـی در بخش مراقبت ویـژه بهعلـت ماهیـت پیچیـده بیمـاران 42% گزارش گردیـد)62(.
یافتههـا نشـان داد علیرغـم درصـد بـالای خطـای دارویـی در بخشهـای مراقبـت ویـژه، درصد کمـی از آنها منجربه آسـیب ،بسـتری شـدن طولانـی مـدت و یا مـرگ بیمـار شدهاسـت که با مطالعـه دمهیـن و همکاران همخوانی داشـت، در مطالعه ایشـان اثـرات خطـای دارویـی بـر بیمـاران بهصـورت ناراحتـی جزیـی بیمـار، افزایش مدت بسـتری شـدن بیمار در بیمارسـتان و حتی مـرگ بیمـار ذکـر گردیـد)72(. در مطالعه فـام و همـکاران، واترز و همـکاران، پارادایـس و همـکاران 10% از خطاهـای صورت گرفته منجربـه پایـش و مداخـات بیشـتر در بیمـار شـده بـود)82،92،03(. در مطالعـه سـیریه و همـکاران نیـز 02/0% از خطاهـای دارویـی مشـارکت کننـدگان منجربـه مـرگ بیمار شدهاسـت)13(.
بـا توجـه به الزامات حرفهای و اخاقی، پرسـتاران بایسـتی بعد از خطـا اقـدام به گزارشدهی خطا بـه بیمار، خانـواده و اعضای تیم مراقبتـی بیمـار نماینـد و این در حالی اسـت که 28% مشـارکت کننـدگان در مطالعـه حاضـر اقـدام بـه کتمـان خطـا نمودهانـد .مشـارکت کنندگان عواملـی از قبیل ترس از بدتر شـدن موضوع ،ترس از سـرزنش و نکوهش مسـئول بخش، لاپوشـانی کردن کار همـکاران و عدم آگاهی نسـبت بـه گزارشدهی خطـا را بهعنوان دلایـل کتمـان خطـا ذکـر کردنـد. سـنقرا و همـکاران در مطالعه خـود بیـان نمودند پرسـتاران بهعلت ترس از بدتر شـدن شـرایط اقـدام بـه کتمـان خطـا مینماینـد)4(. حصـاری و همـکاران ترس از مسـئولین)02( و بلوچـی بیدختـی و همـکاران مقصـر قلمـداد کـردن فـرد خاطـی را)23( بهعنـوان دلایـل عـدم گزارشدهـی پرسـتاران ذکـر نمودهانـد. مطالعـه سـاروادیکار و همـکاران نیـز نشـان داد، کمبـود حمایـت سیسـتم مراقبت سـامتی، سیسـتم تنبیهـی مراکـز از جملـه عوامـل مسـبب کتمـان خطا محسـوب میشـوند)31(. فرضـی و همـکاران در مطالعـه خـود نشـان دادنـد مشـارکت کننـدگان گزارشدهـی را بر خاف صداقـت و وفاداری نسـبت بـه همـکاران میدانسـتند و جهـت لاپوشـانی همـکاران اقـدام بـه کتمـان خطـا مینماینـد)01(. در مطالعـه محمدنـژاد و همـکاران نیـز از جملـه دلایل عـدم گزارشدهی خطـای دارویی پرسـتاران را اهمیـت نداشـتن گزارش خطـای دارویـی از دیدگاه پرسـتاران بیـان گردید)33(.
از دیگـر یافتههـای مطالعـه حاضـر آن اسـت کـه گزارشدهـی پرسـتاران مرد در مقایسـه با پرسـتاران زن بیشـتر میباشـد. در مطالعـات دیگـر از جملـه بلوچـی بیدختـی و همـکاران)23( که به بررسـی ارتبـاط بیـن جنـس و موانـع گزارشدهـی پرداختهانـد تفاوتـی مشـاهده نشدهاسـت. دلیـل متفـاوت بـودن گزارشدهی در پرسـتاران مـرد و زن در ایـن مطالعـه شـاید جسـارت بیشـتر مـردان نسـبت بـه زنـان باشـد کـه منجربـه گزارشدهی بیشـتر پرسـتاران مـرد شدهاسـت. عـاوه بر ایـن نتایج مطالعـه حاکی از آن اسـت که در شـیفت صبح گزارشدهی بیشـتر از شـیفتهای دیگـر صـورت گرفتهاسـت. در ایـن زمینـه میتـوان اظهـار نمود که دسترسـی به پزشـک مسـئول بیمار در شـیفت صبح بیشـتر اسـت و در صـورت رخداد خطا، پرسـتاران ترجیـح میدهند خطا را بهمنظـور جلوگیری از عوارض ناشـی از آن، به پزشـک و سـایر اعضـای مرتبـط بـا مراقبـت از بیمـار اطـاع دهنـد در حالـی که در شـیفت عصـر و شـب معمـولاً این دسترسـی محدودتر اسـت.
از جمل ه راهکاره ای بی ان ش ده توس ط مش ارکت کنن دگان در زمینــه پیشــگیری و کاهــش خطــای دارویــی، انجــام پای ش م داوم پرس تاران از نظ ر رعای ت قان ون پن ج صحی ح ، آمادهســازی و تجویــز دارو توســط یــک پرســتار، آمــوزش مــداوم پرســتاران در خصــوص داروهــا، بهبــود ارتبــاط بیــن اعضــای تیــم ســامت و نسخهنویســی کامپیوتــری میباشــد .در مطالع ه دنیس ون)3( ولوف ر و هولدف ورث )9( آموزش پرس تاران در خصــوص داروهــا و ایمنــی دارویــی بهعنــوان مهمتریــن راه کار پیش گیری از خط ا بی ان ش د. کوپ ل نی ز در مطالع ه خــود تجویــز دارو توســط یــک پرســتار و چــک دوبــاره دارو قبــل از دادن دارو بــه بیمــار را بهعنــوان روش پیشــگیری از خط ا بی ان نم ود)52(. در مطالع ه کی م و هم کاران مهمتری ن راه کار بی ان ش ده از س وی مش ارکت کنن دگان پای ش م داوم پرس تاران از نظ ر رعای ت قان ون 5 صحی ح ب ود)2(. ع اوه ب ر ایــن هوناکــر و همــکاران نیــز نسخهنویســی کامپیوتــری را شــیوهای مناســب جهــت بهبــود ارتبــاط بیــن اعضــای تیــم ســامت در بخشهــای مراقبــت ویــژه ذکــر کردنــد)43(.
نتیجهگیری
در مطالعــه حاضــر اگرچــه بــه خطــای دارویــی پرســتاران پرداخت ه ش د ام ا نتای ج نش ان دهن ده عوام ل متع ددی اس ت کــه در بــروز آن نقــش دارنــد از جملــه نقــش ســایر اعضــای تی م س امت از جمل ه پزش کان ک ه در ب روز خط ای داروی ی تاثی ر بس زایی دارد. پرس تاران بهعن وان آخری ن حلق ه زنجی ر دادن دارو ب ه بیم ار محس وب میش وند ام ا از آن جای ی ک ه ماهیــت ارایــه خدمــات مراقبــت ســامت مشــارکتی و تیمــی اســت و فراینــد دارو درمانــی نیــز فرآینــدی بیــن رشــتهای محســوب میشــود، بنابرایــن افــراد متعــددی میتواننــد در ب روز خط ا س هیم باش ند .
بای د پذیرف ت ک ه هی چ پرس تاری تمای ل ب ه ارت کاب خط ا نــدارد زیــرا آن را مغایــر بــا اعتبــار فــردی و حرفــهای خــود میدانــد. بــا وجــود ایــن کــه براســاس الزامــات حرفــهای و اخاقــی، پرســتاران بایــد بعــد از رخــداد خطــا اقــدام بــه گزارشدهــی نماینــد، امــا در بســیاری از مــوارد گزارشدهــی خطــا صــورت نمیگیــرد. جــو حاکــم بــر مراکــز مراقبــت ســامتی بایــد بــه گونــهای باشــد کــه پرســتاران بهصــورت داوطلبانــه اقــدام بــه خــود گزارشدهــی نماینــد تــا ســایر پرســتاران از تجــارب آنهــا بهرهمنــد شــوند و از بــروز خطــا پیشــگیری شــود. بنابرایــن تعدیــل شــرایط کاری پرســتاران ، نسخهنویســی کامپیوتــری، ایجــاد سیســتم گزارشدهــی بینــام، اجتنــاب از ســرزنش و نکوهــش پرســتاران خاطــی و برخــورد سیســتمی بــا خطــا میتوانــد جهــت پیشــگیری و کاه ش خط ای داروی ی و در نهای ت ارتق اء ایمن ی بیم ار در مراکــز مراقبــت ســامتی ســودمند باشــد.
محدویت مطالعه
ب ا توج ه ب ه اینک ه دادهه ای جم عآوری ش ده براس اس خ ود گزارشدهــی مشــارکتکنندگان در مطالعــه میباشــد، ایــن ام کان وج ود دارد ک ه ب روز خط ای ص ورت گرفت ه بیشت ر از م وارد عن وان ش ده باش د.
تشکر و قدردانی
بدیـن وسـیله از مرکـز تحقیقـات مراقبتهـای پرسـتاری و مامایـی دانشـگاه علـوم پزشـکی اصفهـان بهجهت حمایـت مالی طـرح و پرسـتاران مشـارکت کننـده در مطالعـه کـه یافتههـای بهدسـت آمـده از مطالعـه نتیجـه همـکاری صمیمانه آنان اسـت سپاسـگزاری میشـود .
Mohammadnejad E, Salari A, Ehsani Kuhi Kheyli RS. [Study medication errors of nurses in Intensive Care Unit (Persian)]. JMUMS 2013; 21(1): 115-119.
Sarvadikar A, Prescott G, Williams D. Attitudes to reporting medication error among differing health care professionals. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 843- 853.
Espin Sh, Wickson A, Wilson M, Lingard L. To report or not to report: A descriptive Study exploring Icu nurses perceptions of error and error reporting. Intensive Crit Care Nurs 2010; 26: 1- 9.
Joolaee S, Hajibabaee F, Peyrovi H, Haghani H, Bahrani N. [The relationship between incidence and report ofmedication errors and working conditions (Persian)]. Int Nurs Rev 2011; 58(1): 37- 44.
Covell C, Ritcbie J. 2009. Nurses responses to medication errors. J Nurs Care Qual, 24(2): 287- 297.
Musarezaie A, Momeni Ghale Ghasemi T, ZarghamBoroujeni A, Haj-Salhehi E. [Survey of the
Medication Errors and Refusal to Report Medication Errors from the Viewpoints of Nurses in Hospitals AffiliatedtoIsfahanUniversityofMedicalSciences,Iran(Persian)]. J Health Syst Res 2013; 9(1): 76-85.
Ali J, Barrow L, Vuylsteke A. The impact of computerised physician order entry on prescribing practices in a cardiothoracic intensive care unit. Anaesthesia 2010, 65, pages 119–123.
Ammenwerth E, Schnell- Inderst P, Machan C. The Effect of Electronic Prescribing on MedicationErrors andAdverse Drug Events: A Systematic Review. J Am Med Inform Assoc 2008; 15(5): 585–600.
Hesari B, Ghodsi H, Hoseinabadi M, Chenarani H, Ghodsi A. [A Survey of Nurses’ Perceptions of the Causes of Medication Errors and Barriers to Reporting inHospitalsAffiliatedtoNeyshaburUniversityofMedical Sciences, Iran(Persian)]. Journal of Kerman
References
Hajibabaie F, Joolai S, Peyravi H, & Haghani, H.[Medication errors nurses and Relationship with some individual characteristics and organizational(Persian)]. IJNR 2011; 20: 83-92.
Kim K, Kwon S, Kim J, Cho S. Nurse perceptions ofmedication errors and their contributing factors in South Korea. J Nurs Manag 2011; 19: 346- 353.
Dennison RD. A Medication Safety Education Program to Reduce the Risk of Harm Caused by Medication Errors. J Contin Educ Nurs 2007; 38(4): 176- 184.
Sanghera S, Franklin B, Dhillon S. The attitudes and beliefs of healthcare professionalson the causes and reporting of medication errors in a UK intensive care unit. Anaesthesia 2007; 62: 53- 61.
GreenfieldS.Medicationerrorreductionandtheuseof PDA technology. J Nurs Educ 2007;46(3): 127131.
Levinson W. Disclosing medical errors to patients: A challenge for health care professionals and institutions. Patient Educ Couns 2009; 76: 296–299.
Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug adminstration: a literature review. J Nurs Manag 2008; 11(2): 130- 140.
Moyen, E., Camiré, E., & Stelfox, H. Clinical review:
Medication errors in critical care. Critical Care 2008; .7-1 :)2(21
Leufer T, Cleary-Holdforth J. The strategic role of education in the prevention of medication errors in nursing: Part 2. Nurse Educ Pract 2013; 13: 217-220.
Farzi S, Abedi H, Ghodosi A, Yazdannik AR. [Nurses’ Experiences of Medication Errors(Persian)]. J Qual Res Health Sci 2014; 2(4): 310-9.
Jones J,Treiber L.When the 5 rights go wrong medication errors from the nursing perspective. J Nurse Care Qual 2010; 25(3): 240- 247.
Cheraghi MA, Nikhbakht Nasrabadi AR, Perceptions of Canadian labour and delivery nurses about incident reporting:A qualitative descriptive focus group study. Int J Nurs Stud 2012;1-15.
Paraadis A, Stewart V, Bayley B, Brown A, Bennet A. Excess cost and length of stay Associated with voluntary patient safety event reports in hospitals. Am J Med Qual 2009; 24: 53- 60.
Sirriyeh R, Lawton R, Gardner P, Armitage G. Coping with medical error: a systematic review of papers to assess the effects of involvement in medical errors on healthcare professionals’ psychological wellbeing. Qual Saf Health Care 2010; 19(6): e43.
Baloochi Beydokhti T, MohammadPour A, Shabab S, Nakhaee H. [Related factors of medication errors and barriers of their reporting in the medical staff in hospitals of Gonabad University of Medical Sciences (Persian)]. QHMS. 2014; 19(5): 289- 295.
MohammadNejad E, Ehsani SR, Salari A. Sajjadi A, HajiesmaeelPour A. [Refusal in ReportingMedication Errors from the Perspective of Nurses in Emergency Ward(Persian)]. J Res Dev Nurs Midwifery
2013;10(1): 61-68.
Hoonakker PLT, Carayon P, Walker JM, Brown RL, Cartmilla RS. The effects of Computerized Provider Order Entry implementation on communication in Intensive Care Units. Int J Med Inform 2013;82: e107–e117.
University of Medical Sciences(JKUMS) 2015; 22(1): 105-111.
Masror D, Heydarikhayat N, Joolaee S. [Assessing patient safety events and it’s correlation with nurse physician interaction from nurses’ view (Persian)]. Nursing Vision Journal 2012; 1(2):37-45. (Persian).
Ebrahimpour F, Shahrokhi A, Ghodousi A. [Patients’
Safety and Nurses’ Medication Administration Errors (Persian)]. Forensic Medicine 2014; 19(1,4):
401-408. (Persian).
Leufer T, Cleary-Holdforth J. Let’s do no harm: Medication errors in nursing: Part 1. Nurse Educ Pract ( 2013; 13: 213-216.
ValizadehF,GhasemiSF,NagafiSS,DelfanB,Mohsenzadeh A. [Errors in Medication Orders and the Nursing Staff’s Reports in Medical Notes of
Children (Persian)]. Iran J Pediatr 2008; 18(1):33-
40.
Koepple R. What nurses can do right now to reduce medication errors in the neonatal intensive care unite.
NEWBORN& Infant Nursing Review 2008;8(2):
.28 -27
DarabiF.AmlaiKH,AsarzadeganM,SeyfiF,Razlansari H, Darestani K, Azizi F. [Prevalence of Nursing and Midwifery errors in the cases referred to the Medical Organization and Imam Reza Hospital Kermanshah(2001-2006) (Persian)]. J Kermanshah Univ Med Sci. 2009; 13(3):261-266.
Demehin A, Babaloa O, Erhun W. Pharmacists and nurses perception of medication Errors in a Nigerian university teaching hospital. Int J Health Res 2008; .16 -15 :)2(1
Pham JC, Story JL, Hicks RW, Shore AD, Morlock LL, Cheung DS, et al. National study on the frequency,types, causes, and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors. J Emerg Med 2011; 40(5): 485.29
Waters N, Hall W, Brown H, Espezel H, Palmer L.
Medication errors by the intensive care units’ nurses and the Preventive Strategies
Sedigheh Farzi1, Saba Farzi2, Nasrollah Alimohammadi*3, Azam Moladoost2
PhD Student of Nursing, Student Research Center, Faculty of Nursing and Midwifery, Isfahan University of Medical Sciences.
MSc of Nursing, Lorestan University of Medical Sciences, Lorestan, Khorammabad.
Assistant professor of Nursing and midwifery faculty, Research center of Nursing and midwifery care, Isfahan University of Medical
Sciences.
AbStRAct

Aims and background: The important goals of nursing are to provide safe care, prevention of injury and health promotion for patients. The patient’s safety is disturbed in intensive care unit for various reasons including medicationerrors.Thisstudyaimedtoidentifymedicationerrors,toreportthemandfinallytoprovidepreventiveStrategies from the perspective of nurses in intensive care units.
Materials and methods: This Descriptive-Correlational study was conducted in 1394.The sampling was census consistingof235nursesworkinginintensivecareunitsofeducationalhospitalsaffiliatedtoIsfahanUniversityofMedicalSciences.Datacollectionwasperformedusingafive-partquestionnaire(Demographicfeatures,natureof medication errors, its Contributing Factors, the Consequence, and errors preventive strategies). Participants were asked to identify factors involved in medication errors, consequence of medication errors and strategies to prevent it.
00Winter
2
2016
, Vol 6, NO
45



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید