فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 4، تابستان 1395
5292159-111158

اداره راه هوایی در بیمار مبتلا به تورتیکولی گردن
)گزارش موردی(
سودابه حدادی1، آرمان پرویزی2، افسانه دهقان3
دانشیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
استادیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
دستیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
15818005

تاریخ دریافت: 3/21/49 تاریخ بازبینی: 6/1/95تاریخ پذیرش: 29/1/95چکیده
زمینـه و هـدف: لولهگـذاری مشـکل اغلب بـه علت اختـلالات آناتومیـک مانند کوچک بـودن چانه، دفرمیتیهای سـر و گـردن و مشـکلات مهرههای گردنـی بـروز میکنـد. درصـد زیـادی از حـوادث زیانبار در بیهوشـی بهعلـت اداره نادرسـت راه هوایی و هیپوکسـمی رخ میدهد. لذا یکـی از نکات مهم در اداره ایـن بیمـاران بـا راه هوایی دشـوار انتخاب روش مناسـب اداره راه هوایی مطمئن میباشـد.
معرفـی بیمـار: آقـای 79 سـاله کاندید جراحـی داکریوسیستورینوسـتومی اندوسـکوپیک بـه دلیل تورتیکولی شـدید بـا تجویز آرامبخـش و با تنفس خودبهخـود توسـط برونکوسـکوپ فیبراپتیـک لولهگذاری شـد .
57744040

بیمــار

معــرفی

بیمــار

معــرفی

یافتههـا: در دفرمیتیهـای گـردن و تورتیکولـی کـه آناتومـی طبیعـی راه هوایـی بههـم میخـورد لولهگـذاری بیـدار بـا فیبراپتیـک بـا حفـظ تنفـس خودبهخـودی و تجویـز آرامبخـش کمـک کننده اسـت.
واژههای كلیدی: اداره راه هوایی، تورتیکولی، لولهگذاری تراشه
مقدمه

نویسنده مسئول: سودابه حدادی، دانشیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
[email protected] :پست الکترونیک
لولهگ ذاری مش کل اغل ب ب ه عل ت اخت لالات آناتومی ک مانند کوچ ک ب ودن چان ه، محدودی ت حرک ت ف ک، یا س ندرومهای مــادرزادی بــروز میکنــد. ســایر علــل لولهگــذاری مشــکل عبــارت از چاقــی، آکرومگالــی، مشــکلات مهرههــای گردنــی ،آرتری ت روماتوئی د میباش ند 1)و2(. آناتوم ی غیرطبیع ی گ ردن ،ازجملــه شــاخصهای پیشگویــی کننــدهای اســت کــه بــه مشــکلات جــدی تهویــه بــا ماســک نیــز منجــر میگــردد)3(. علــل لارنگوســکوپی دشــوار متعــدد و ناشــی از فاکتورهــای متفاوتــی اســت و یــک تســت بهعنــوان شــاخص پیشگویــی کننــده ارزش محــدودی دارد. لــذا از ترکیبــی از تســتهای مختلــف بایــد بــرای ارزیابــی راه هوایــی بیمــار اســتفاده نم ود)3(. بهصورت ی ک ه ترکی ب بازک ردن ده ان، توانای ی جل و آوردن ف ک و اکستانس یون س ر اس اس ارزیاب ی راه هوای ی را تش کیل میده د. تس ت مالامپات ی، ان دازه فاصل ه تیرومنت ال و ارزیابــی وضعیــت دندانهــای بیمــار ازجملــه شــاخصهای
84
سودابه حدادی و همکاران
دیگــر در ارزیابــی راه هوایــی میباشــند3)و4(. در مــواردی کــه ریس ک تهوی ه ب ا ماس ک مش کل ی ا لارنگوس کوپی مش کل وجــود دارد، امنتریــن روش برقــراری راه هوایــی مطمئــن در بیم ار بی دار اس ت)3(. درص د زی ادی از ح وادث زیانب ار حی ن بیهوش ی بهعل ت اداره نادرس ت راه هوای ی اس ت)1(. هیپوکس ی بهدلی ل نارس ایی تهوی ه عل ت عم ده م رگ و ع وارض ج دی نورول وژی در بیم اران ب ا اداره راه هوای ی مش کل اس ت)4(. در مــواردی کــه پیشبینــی میشــود اداره راه هوایــی مشــکل اس ت اس تفاده از روشه ای جایگزی ن اداره راه هوای ی مانن د لولهگــذاری از طریــق بینــی، اســتفاده از برونکوســکوپ فیبراپتیــک موفقیتآمیــز ذکــر میشــود1)و2(.
لــذا توصیــه میشــود کــه فیبراپتیــک در لوله گذاریهــای آس ان و معم ول بهط ور مس تمر م ورد اسـتفاده واق ع ش ود تــا کاربــرد آن در اداره راه هوایــی غیرطبیعــی، ممکــن باشــد .اس تفاده موف ق از فیبراپتی ک در لولهگ ذاری از طری ق بین ی بیمــاران مبتــلا بــه آرتریــت روماتوئیــد بــا تریســموس یــا اســپوندیلوز ذکــر شــده اســت)1(. مــا در ایــن گــزارش آقــای 79 س الهای را ک ه مبت لا ب ه تورتیکول ی گ ردن ب ود و ب رای جراحــی داکریوسیستورینوســتومی اندوســکوپیک بــه اتــاق عمــل آورده شــده بــود، را معرفــی مینماییــم.
معرفی بیمار
بیم ار آق ای 79 س الهای ب ا وزن ح دود 60 کیلوگ رم ب ا س ابقه فش ارخون ب الا تح ت درم ان بـا آتنول ول و لوزارت ان و دارای تورتیکول ی گ ردن ب ود )کلاس وضعی ت فیزیک ی دو براس اس طبقهبنــدی متخصصیــن بیهوشــی امریــکا(. بیمــار بهمنظــور جراحــی اندوســکوپیک داکریوسیستورینوســتومی بــه اتــاق عمــل آورده شــد. در معاینــات تورتیکولــی مــادرزادی گــردن قاب ل مش اهده ب ود )ش کل 1(. س مع قل ب و ریهه ای بیم ار طبیعــی بــود و در آزمایشــات بهعمــل آمــده از بیمــار نکتــه غیرطبیع ی وج ود نداش ت. بیم ار پ س از ط ی دوره ناش تایی 8 ســاعته بــه اتــاق عمــل آورده شــد. باتوجــه بــه وجــود تورتیکول ی و احتم ال حض ور راه هوای ی مش کل ب ه بیم ار و همراه ان توضیح ات لازم درب اره اداره راه هوای ی مش کل داده ش د و پ س از جل ب رضای ت آنه ا، رضایتنام ه کتب ی نی ز اخــذ گردیــد. پــس از برقــراری مســیر وریــدی، بیمــار تحــت پایــش اســتاندارد الکتروکاردیوگرافــی، پالس اکســیمتری، و اندازهگیــری غیرتهاجمــی فشــارخون )مانیتورینــگ پوینــدگان ســعادت، ایــران( قرارگرفــت. باتوجــه بــه وجــود تورتیکولــی شــدید، بیمــار تحــت آرامبخشــی بــا تزریــق وریــدی 1 میلیگــرم میــدازولام و 50 میکروگــرم فنتانیــل قرارگرفــت و از اس پری لیدوکائی ن موضع ی 4% )دو پ اف( ب رای بیحس ی دهانی-حلقــی اســتفاده شــد، و ســپس بــا حفــظ تنفــس خودبهخــودی و تجویــز پروپوفــول 5 میکروگــرم بــه ازای وزن ب دن در دقیق ه ب ا اس تفاده از برونکوس کوپ فیبراپتی ک )اولیمپوس-کشــورآلمان( )از مســیر ایــروی دهانــی( بــه روش دهانــی و پــس از دیــدن لندمارکهــا، بیمــار بــا لولــه تراشــه ســایز 8 کافــدار لولهگــذاری شــد ) شــکلهای 1-2(. پــس از اطمین ان از لولهگ ذاری موف ق بیم ار، پروپوف ول 2 میلیگ رم بــه ازای وزن بــدن و آتراکوریــوم 30 میلیگــرم تجویــز شــد .بــرای بیمــار اکســیژن و نایتــروس اکســید بــا نســبت 50% تجوی ز و بیم ار تح ت تهوی ه مکانیک ی )تع داد تنف س 11 در دقیق ه، حج م ج اری 8 میلیلیت ر ب ه ازای وزن ب دن و نس بت زمــان دم بــه بــازدم 1 بــه 2( قرارگرفــت. نگــهداری بیهوشــی ب ا پروپوف ول ب ا مق دار 50 میکروگ رم ب ه ازای وزن ب دن در دقیقــه و رمیفنتانیــل 05/0 میکروگــرم بــه ازای وزن بــدن در دقیقــه برقــرار شــد. جراحــی تقریبــا دوســاعت و نیــم بــه ط ول انجامی د. در خاتم ه عم ل، بیم ار ب ا نئوس تیگمین 40/0 میلیگــرم بــه ازای وزن بــدن وآتروپیــن 02/0 میلیگــرم بــه ازای وزن ب دن ری ورس ش د. لول ه تراش ه بیم ار در وضعی ت کام لا بی دار، ب ا تنف س خودبهخ ود و ب ا رفلکسه ای نرم ال ،خ ارج ش د. بیم ار ب ا امتی از آل درت 10 از واح د مراقب ت پ س از بیهوش ی، ب ه بخ ش تحوی ل داده ش د.
بحث
لولهگــذاری مشــکل اغلــب بــه دلیــل اختــلالات آناتومیــک نظیــر چاقــی، محدودیــت حرکــت فــک، ســندرومهای م ادرزادی، مش کلات مه رهای گ ردن و غی ره ب روز میکن د1)و2(. درمجم وع اداره راه هوای ی مش کل انسیدانس ی در ح دود 1-3% دارد5)و6(. لولهگ ذاری توس ط فیبراپتی ک نق ش مهم ی در اداره راه هوای ی مش کل دارد، بهخص وص در م واردی ک ه مواجه ه ب ا راه هوای ی دش وار قاب ل پیشبین ی اس ت اس تفاده از ای ن وس یله بس یار حیات ی اس ت)7(. در س ال 1967 می لادی اولی ن برونکوســکوپی فیبراپتیــک توســط مورفــی در یــک بیمــار بــا آرتری ت روماتوئی د ش دید و پیش رفته انج ام ش د. لولهگ ذاری توســط برونکوســکوپ فیبراپتیــک بــه هــر دو روش از طریــق بینــی و دهانــی قابــل انجــام اســت و در بیمــار بیهــوش یــا بیــدار کاربــرد دارد)7(. انتخــاب روش دهانــی یــا بینــی بــه تجرب ه متخص ص بیهوش ی وابس ته اس ت)7(. البت ه بای د درنظ ر داش ت ک ه در بیم اران ب ا تروم ای ش دید ماگزیلوفاش یال از روش بینــی بایــد اجتنــاب نمــود و کنتراندیکاســیون نســبی اســتفاده از برونکوســکوپ فیبراپتیــک )دهانــی یــا بینــی( در خون ریزیهــای شــدید راه هوایــی اســت کــه فقــط بایــد توس ط ف رد ورزی ده ب هکار ب رده ش ود )7(. وقت ی پیشبین ی راه هوای ی مش کل میش ود لولهگ ذاری توس ط برونکوس کوپ فیبراپتیــک بــه روش بیــدار کامــلا کارآمــد بــوده کــه البتــه انج ام آن در ک ودکان ب ه ای ن روش مش کل اس ت)6(. نایتان ی و همکارانــش در ســال 2011 در یــک مقالــه، اداره کــودک 6 س الهای را ب ا پارگ ی زب ان و شکس تگی کوندی ل ف ک تحتان ی و محدودی ت بازک ردن ده ان معرف ی نمودن د ک ه ب ه دلی ل آس یبدیدگی برونکوس کوپ اطف ال ب ه ناچ ار از برونکوس کوپ بزرگس ال ب رای پی دا ک ردن مدخ ل گل وت اس تفاده نمودن د و ســپس یــک گایــد وایــر را بــه داخــل تراشــه )ازطریــق فیبراپتیــک( فرســتادند و 5-6 ســانتیمتر داخــل تراشــه جل و فرس تاده ش د. س پس فیبراپتی ک خ ارج و لول ه تراش ه داخــل شــد. باتوجــه بــه اینکــه لولهگــذاری در کــودکان بــه روش بی دار مش کل اس ت ک ودک تح ت بیهوش ی ب ا تنف س خودبهخــود بــا دســفلوران لولهگــذاری شــد)6(.
در معرفــی مــورد حاضــر، بیمــار توســط آرامبخشــی و حفــظ تنفــس خودبخــودی بــا فیبراپتیــک بهصــورت دهانــی لولهگــذاری شــد. یکــی از داروهــای مناســب بــرای برقــراری آرامبخشــی در برونکوســکوپی فیبراپتیــک بنزودیازپینهــا

اداره راه هوایی در بیمار مبتلا به تورتیکولی گردن…

شکل 1

شکل2
هســتند کــه میــدازولام بهصــورت شــایع و از آنالژزیکهــا فنتانیــل و یــا مورفیــن بــرای تامیــن بــیدردی و تضعیــف رفلکسهــای حنجــره بــهکار بــرده میشــوند8)و9(. در بیمــار حاضــر نیــز از میــدازولام و فنتانیــل و مقــدار کــم پروپوفــول بــرای برقــراری آرامبخشــی در بیمــار اســتفاده نمودیــم.
کالینــز و همــکاران گــزارش نمودنــد کــه هیپوکســی و آسپیراســیون ازجملــه شــایعترین عــوارض همــراه بــا لولهگــذاری بــا فیبراپتیــک بــه روش بیــدار اســت)8( کــه خوشــبختانه در بیمارحاضــر عوارضــی دیــده نشــد. رودریگــو فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 4، تابستان5931
سودابه حدادی و همکاران
در مطالعــهای بــر روی 59 بیمــار در اتــاق عمــل ،32 بیمــار در واحــد مراقبتهــای ویــژه و 4 بیمــار در بخــش اورژانــس ،کــه پیشبینــی میشــد راه هوایــی مشــکل داشــته باشــند ،بــا اســتفاده از برونکوســکوپ فیبراپتیــک و بــا آرامبخشــی بــا میــدازولام و فنتانیــل و حفــظ تنفــس خودبهخــودی بیمــاران را لولهگ ذاری نمودن د. س رفه، کاه ش موق ت اش باع اکس یژن و جلــو رفتــن مشــکل فیبراپتیــک از حنجــره عــوارض اصلــی بودن د)4( ام ا در بیم ار حاض ر خوش بختانه عارض های دیدهنش د .
86
در مطالع های برجی س و هم کاران دکس مدتومدین را در چه ار بیم ار ب ا احتم ال لولهگ ذاری مش کل ک ه تح ت لولهگ ذاری موفــق بــا فیبراپتیــک تحــت آرامبخشــی بــا دکســمدتومدین قرارگرفتــه بودنــد، معرفــی نمودنــد کــه در ایــن بیمــاران تضعی ف تنفس ی، دیس ترس تنفس ی و ناپای داری همودینامیک حیــن لولهگــذاری دیدهنشــد)9(.
گرچــه در بیمــار حاضــر از میــدازولام و فنتانیــل اســتفاده نمودی م ول ی خوش بختانه ناپای داری همودینامی ک )باتوج ه به هیدراتاس یون کاف ی( و تضعی ف تنفس ی در بیم ار دیدهنش د .و بــا آرامبخشــی داده شــده بیمــار همــکاری خوبــی بــرای لولهگــذاری بــا فیبراپتیــک داشــت .
در معرف ی بیم ار مایکال ک و هم کاران دو بیم ار بزرگس ال ب ا ســندروم ژنتیکــی، عــدم توانایــی یادگیــری و پیشبینــی راه هوای ی مش کل معرف ی ش دند ک ه یک ی از آنه ا تورتیکول ی اسپاســتیک داشــت و کاندیــد ترمیــم دنــدان بــود و توســط 4 میلیگــرم میــدازولام بــوکال و ســوفلوران 6% و مخلــوط اکس یژن و نیت روس اکس ید تح ت بیهوش ی قرارگرفتن د ک ه بهدلیــل لارنگوســکوپی مشــکل، بــا وســیله ســوپراگلوتیک )آی ژل ســایز 3( و برقــراری تنفــس کنتــرل شــده از طریــق فیبراپتیــک بیمــار لولهگــذاری شــد)01(. خوشــبختانه بیمــار حاض ر در مطالع ه کنون ی، ب ا آرامبخش ی تجویزش ده هم کاری خوبــی داشــت و لولهگــذاری شــد.
نتیجهگیری
اداره مطمئ ن و بیخط ر راه هوای ی در بیماران ی ک ه در آنه ا پیشبین ی راه هوای ی مش کل ) لولهگ ذاری مش کل( میش ود ،یکــی از چالشهــای مهــم و همیشــگی بــرای متخصصیــن بیهوش ی و مراقبته ای وی ژه اس ت. ب ه نظ ر میرس د تجوی ز محتاطانــه بنزودیازپینهــا و آنالژزیکهــای مخــدری نظیــر فنتانی ل، ب ا حف ظ تنف س خودبهخ ودی و لولهگ ذاری تراش ه ب ا برونکوس کوپ فیبراپتی ک میتوان د نق ش بس یار مهم ی در اداره راه هوای ی ایم ن در ای ن بیم اران داش ته باش د. ازط رف دیگ ر آم وزش اس تفاده از برونکوس کوپ فیبراپتی ک و کارب رد آن در ش رایط معم ول جه ت کس ب مه ارت بس یار ض روری اس ت، ت ا بت وان در اداره راه هوای ی مش کل و م وارد خ اص از آن اس تفاده نم ود .

fiber–optic bronchoscope and a J-tipped guide wire: An innovation in adversity. Saudi J Anesth 2011;5(4)414–6 .
Heidegger Th. Fiber optic Intubation. New Engl J Med 2011;364.
Collins SR, Blank RS. Fiber optic Intubation: An overview and update. Respir Care 2014;59(6): 86578.
Bergese SD, Kabiri B, Robert WD, Howie MB, Mcsweeney TD, Gerhardt MA.
Dexmedetomidine for conscious sedation in difficult awake fiber optic intubation cases. J Clin Anesh 2007;19(2):141-4.
Michalek P, Hodgkinson P, Philip M, Donaldson W. Fiber optic intubation through an I-Gel supraglottic airway in two patients with predicted difficult airway and intellectual disability. Anesth Analg 2008;106(5):1501-4.

اداره راه هوایی در بیمار مبتلا به تورتیکولی گردن…
References
Danlon JV, Doyle J, Feldman MA. Anesthesia for Eye, Ear, Nose and Throat Surgery. In: Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2005: 2527-57.
Marzban SH, Haddadi S, Parvizi A. [Anesthesia for Eye and ENT surgeries(Persian )] 1st ed. Tehran:
Gap Pub 2007:81-2.
Henderson J. Airway Management in the adult. In: Ronald D. Miller, editors. Text book of anesthesia. 7th ed; Philadelphia: Elsevier; 2010:1575-7.
Rodrigues AJ, Scordamaglio PR, Palmino AM, Quinitino de Oliveria E, Jamcomelli M, Figueiredo VR. Difficult intubation with flexible bronchoscope. Rev. Bras. Anestesiol 2013;63(4):34-6.
Hagberg CA, Artime CA. Airway Management in the adult. In: Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2015:1651-3.
Naithani M, Jain A, Chaudhary Z. Intubation in a pediatric difficult airway using an adult flexible
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 4، تابستان5931
Airway management in a patient suffering from spastic torticollis: A case report
Soudabeh Haddadi*1, Arman Parvizi2, Afsane Dehghan3
Associate professor of Anesthesiology and Intensive care, Anesthesia Research Center, Guilan University of Medical Sciences, Rasht
Assistant professor of Anesthesiology and Intensive care, Anesthesia Research Center, Guilan University of Medical Sciences, Rasht
Anesthesiology Resident, Anesthesia Research Center, Guilan University of Medical Sciences, Rasht
AbStRAct

Aims and background: The most common causes of difficult intubation are anatomical disorders such as micrognathia, head and neck deformities, and cervical spine disorders. Most of post-anesthetic harmful complications are due to airway management problems and hypoxemia. Therefore one of the most important points in airway management is the appropriate selection of safe policy.
case report: In this study we introduce a 79 years old man, who is candidate for elective endoscopic dacryocystorhinostomy. He has congenital spastic torticollis. Therefore we perform a successful awake fiber optic-guided tracheal intubation with sedation.
00Summer
4
2016
, Vol 6, NO
88

Summer

4



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید