4874703-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 7، شماره 2، زمستان 1395
تعیین ارتباط میان سطح هوشیاری بیماران ترومای سر و زمان انجام تراکئوستومی
انوش دهنادی مقدم1، شاهرخ یوسفزاده چابک2، سیامک ریماز3، علیرضا رزاقی4، پرهام ولیانی5*
دانشیار بیهوشی، مرکز تحقیقات تروما جادهای، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
استاد جراحی مغز و اعصاب، مرکز تحقیقات تروما جادهای، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
استادیار بیهوشی، مرکز تحقیقات تروما جادهای، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
دانشجوی دکتری تخصصی پژوهشی، مرکز تحقیقات ارتقاي ایمني و پیشگیري از مصدومی تها، دانشگاه علوم پزشکي شهید بهشتي، تهران
دستیار بیهوشی، مرکز تحقیقات تروما جادهای، دانشگاه علوم پزشکی گیلان

چکیده
زمین ه و ه دف: ه دف از ای ن مطالع ه مقایس ه س طح هوش یاری بیم اران تروم ای مغ زی ش دید ک ه م دت زم ان طولان ی در اغم ا بس ر میبرند ب ا زم ان انج ام تراکئوس تومی بود.
م واد و روشه ا: 71 بیم ار تروم ای س ر ک ه معی ار گلاس کو در هن گام پذی رش پایی ن ت ر ی ا مس اوی 8 داش تند وارد مطالع ه ش دند. کلی ه بیم اران تراکئوس تومی از راه پوس ت داش تند ک ه در دو گ روه تراکئوس تومی زودرس )هفت ه اول( و تراکئوس تومی دی ررس )پ س از هفت ه اول( ج ای گرفتن د. وضعی ت هوش یاری بیم اران ب ر حس ب معی ار س طح هوش یاری گلاس کو در ب دو ورود و ش ش نقط ه زمان ی ب ه فاصل ه س ه روز اندازهگیــری شــد. دادههــا بــرای آنالیــز وارد نرمافــزار آمــاری SPSS ویرایــش 16 شــد .
یافتهه ا: مقایس ه س طح هوش یاری در دو گ روه بیم اران م ورد مطالع ه نش ان داد ک ه متوس ط س طح هوش یاری بیم اران در روزه ای ش ش ،ن ه، دوازده و پان زده بع د از تراکئوس تومی در گ روه تراکئوس تومی زودهن گام بیش تر از گ روه تراکئوس تومی دیرهن گام ب ود. ب ا اینح ال، اخت لاف مش اهده ش ده در هی چ ی ک از فواص ل زمان ی اندازهگی ری از لح اظ آم اری معن ادار نب ود)05/0P<(. مقایس ه میانگی ن س طح هوش یاری بیم اران در داخ ل ه ر گ روه نش ان داد ک ه س طح هوش یاری بیم اران در ه ر گ روه ب ا گذش ت زم ان ب ه ص ورت معن اداری افزای ش مییاب د)05/0P>(.
نتیجهگی ری: اگرچ ه اخت لاف آم اری معن اداری در س طح هوش یاری بیم اران در دو گ روه تراکئوس تومی زودرس و تاخی ری وج ود ن دارد ول ی مقدار ع ددی س طح هوش یاری در گ روه ترکئوس تومی زودرس بالات ر از گ روه تراکئوس تومی دیرهن گام میباش د ک ه ان دازه ای ن اخت لاف از لح اظ کلینیک ی دارای اهمی ت میباش د.
واژههای كلیدی: آسیبهای مغزی، تراکئوستومی، هوشیاری
مقدمه

نویسنده مسئول: پرهام ولیانی، دستیار بیهوشی، مرکز تحقیقات تروما جادهای، دانشگاه علوم پزشکی گیلانپست الکترونیک: [email protected]
تروم ای س ر ب ه عن وان مش کلی عم ده و قاب ل پیش گیری در سیس تمهای بهداش تی مط رح اس ت و عام ل مه م ناتوان ی و مــرگ در افــراد جــوان محســوب میشــود)1(. در بیــش از 07 –50 درص د م وارد عل ت اصل ی م رگ ناش ی از تروم ا، ب روز آس یب مغزی اس ت)2(.
یکــی از مشــکلات بیمــاران ترومــای مغــزی حفاظــت از راه هوای ی و برق رای تنف س خودب ه خ ودی در ای ن بیماران اس ت .از ایــن رو، تهویــه مکانیکــی و اینتوباســیون در ایــن بیمــاران ض روری اس ت)1(. اس تفاده از لولهگ ذاری داخ ل ن ای، اس تفاده از دس تگاه ونتیلات ور و انج ام جراحیه ای مختل ف و کنت رل اورژان س راهه ای هوای ی از روشهای ی اس ت ک ه جه ت ب از نگ ه داش تن و حفاظ ت راهه ای هوای ی م ورد اس تفاده ق رار میگیرنــد)2,1(. تراکئوســتومي روشــی اســت کــه در مدیریــت راه هوای ي بیم اران ب ا ضرب ه ي مغ زي ش دید نق ش مهم ي را عهــدهدار اســت)3(. اندیکاســیونهای معمــول تراکئوســتومی عبارتنــد از: انتوباســیون و تهویــه مکانیکــی طولانــی مــدت ،انس داد راه هوای ی، درم ان راح ت ترش حات، جراح ی س ر و گ ردن ک ه ط ی آن احتم ال مش کلات تهوی ه ی ا انتوباس یون طولان ی م دت وج ود دارد)4(. ای ن عم ل ب ه ص ورت مرس وم ب رای بیماران ی ک ه بی ش از 10-14 روز ب ا لول ه داخ ل ن ای تحــت حمایــت تهویــه مکانیکــی قــرار میگیرنــد، انجــام میش ود)5(. تع داد زی ادی از بیم اران تروم ای س ر ش دید ب ا س طح هوش یاری گلاس کو هن گام پذی رش براب ر ی ا کمت ر از 8 نی از ب ه حمایت تنفس ی ب ا ونتیلات ور و انتوباس یون اندوتراکئال دارن د)6(. ب ر اس اس برخ ی از گزارشه ا ،24% بیم اران بس تري در بخ ش مراقب ت وی ژه تح ت تراکئوس تومي ق رار گرفتهان د)2(. یکـی از مسـائل بحـث برانگیـز در رابطـه بـا تراکئوسـتومی زمان انجـام تراکئوسـتومی میباشـد. در خصـوص زمان تراکئوسـتومی تردیدهایـی وجـود دارد. بـرای مثـال، مطالعـات انجـام یافتـه در کشـورهای فرانسـه و انگلسـتان، نظـرات مختلفـی را در رابطـه بـا زمـان انجـام تراکئوسـتومی بیـان میدارنـد8),7(. انجمـن ملـی مدیـران پزشـکی در مراقبتهـای تنفسـی توصیـه میکنـد کـه زمـان انجام تراکئوسـتومی در بیمارانی که تحـت تهویه مکانیکی هسـتند بایـد 21 روز پـس از بسـتری در ICU باشـد)9(. در مقابل، دسـتورالعملهای منتشـر شـده توسـط انجمـن آمریکایی مراقبتهـای تنفسـی، جامعـه پزشـکان قفسـه سـینه آمریـکا و جامعـه پزشـکان مراقبتهـای بحرانـی، انجـام تراکئوسـتومی را بـرای بیمارانـی که نیاز طولانی مـدت به ونتیلاتـور دارند، توصیه میکنـد )01(. در برخـی از تحقیقـات سـودمندی تراکئوسـتومی زودهنـگام از جنبههـای مختلـف ذکـر شـده و نشـان داده شـده کـه بـا مـدت کوتاه تر بسـتری در بخش مراقبت ویـژه در بیماران ضربـه مغـزی شـدید ارتبـاط دارد)6(. مطالعهای در سـال 2016 با هـدف مقایسـه اثـر تراکئوسـتومی زودهنگام و دیرهنـگام بر روی مـدت زمـان تهویه مکانیکی و مدت اقامـت در بخش مراقبتهای ویـژه انجام گرفت. نتایج این مطالعه نشـان داد که تراکئوسـتومی زودهنـگام سـبب کاهـش مـدت زمـان تهویـه مکانیکـی و مدت اقامـت بیمـار در بخش مراقبتهـای ویژه میشـود)11(. در مطالعه دیگـری نشـان داده شـد کـه تراکئوسـتومی زودهنـگام در مدت 7 روز پـس از پذیـرش بـا کاهـش شـیوع جایگزینـی میکروب در درخـت تراکئوبرونشـیال توسـط پاتوژنهای چند گانـه و بهبودی سـریع تـر در عفونتهـای ریـوی همـراه میباشـد)21(.
تراکئوســتومي زود هنــگام را اغلــب جهــت اجتنــاب از آســیب حنجــره و تراشــه، ثانویــه بــه اینتوباســیون طولانــي مــدت، بــه کار ميبرنــد. تحقیقــات انجــام یافتــه درخصــوص تراکئوس تومی زودهن گام نی ز بیش تر ب ر ط ول م دت تهوی ه مکانیکــی و طــول مــدت بســتری در بخــش مراقبــت ویــژه اشــاره دارنــد. بــا اینحــال، تحقیقــات بســیار اندکــی دربــاره تاثی ر انج ام تراکئوس تومی زودهن گام بر روی س طح هوش یاری بیمــاران انجــام گرفتــه اســت)9(. لــذا ایــن مطالعــه بــا هــدف مقایســه ســطح هوشــیاری بیمــاران ترومــای مغــزی شــدید کــه مــدت زمــان طولانــی در اغمــا بســر میبرنــد بــا زمــان انج ام تراکئوس تومی )تراکئوس تومی زودهن گام و ترکئوس تومی دیرهنــگام( اســت.
مواد و روشها
مطالع ه حاض ر ی ک مطالع ه مقطع ی- تحلیل ی اس ت ک ه ب ه ص ورت گذش ته نگ ر ب ر روی پروندهه ای بیمارس تانی انج ام گرف ت. در ای ن مطالع ه پرون ده کلی ه بیم اران تروم ای س ر در فاصلــه ســالهای 1387 تــا پایــان شــهریور 1392 کــه در بخشهــای مراقبــت ویــژه در بیمارســتان بســتری بودنــد و عم ل تراکئوس تومی ب ه روش پرکوتانئ وس) PDT( روی آنه ا انج ام ش ده ب ود، وارد مطالع ه ش دند.
روش تراکئوســتومی پرکوتانئــوس اولیــن بــار توســط شــلدوندر س ال 1955 توضی ح داده ش د. تراکئوس تومی پرکوتانئ وسی ک روش انتخاب ی جه ت تعبی ه تی وب داخ ل تراش ه ب ه طور
جدول 1: بررسـی انواع آسـیب های وارد شـده به سـر در بیماران بستری شـده در بخش مراقبت ویژه در دو گروه تراکئوستومی شده زود هنگام و با تاخیر
عدد پی تراكئوستومی زودهنگام تراكئوستومی با تاخیر گروه
وضعیت نوع آسیب وارد شده به سر
درصد فراوانی درصد فراوانی 0/8 80/6 29 82/9 29 نداشتند اپیدورال
19/4 7 17/1 6 داشتند 0/53 77/8 28 71/4 25 نداشتند سابدورال
22/2 8 28/6 10 داشتند 0/48 66/7 24 74/3 26 نداشتند كانتیوژن
33/3 12 25/7 9 داشتند 0/81 77/8 28 80 28 نداشتند خونریزی ساب اراكنویید
22/2 8 20 7 داشتند 0/38 77/8 28 68/6 24 نداشتند خونریزی داخل مغزی
22/2 8 31/4 11 داشتند 0/78 83/3 30 85/7 30 نداشتند صدمه آكسونال منتشر
16/7 6 14/3 5 داشتند موق ت ی ا دای م میباش د. مح ل انج ام تراکئوس تومی ب ه روش مکانیکــی هســتند و پیــش بینــی میشــود نیــاز بــه حمایــت پرکوتانئــوس در بخــش مراقبتهــای ویــژه کــه بتــوان بیمــار تنفســی طولانــی مــدت دارنــد توصیــه میشــود)41(. در ایــن را ب ا سدیشـن متوسـط تح ت نظ ر داش ت انج ام میگی رد .مطالع ه تع داد کل بیم اران تراکئوس تومی ش ده ک ه اطلاع ات ای ن روش در بیماران ی ک ه ب ا لول ه تراش ه تح ت ونتیلاس یون آنه ا در پروندهه ای بیمارس تانی ثب ت ش ده ب ود 150 بیم ار

نم ودار 1: مقایس ه م دت زم ان برخ ی از وقای ع )م دت زم ان انج ام تراکئوس تومی از زم ان بس تری در بخ ش مراقب ت وی ژه- م دت زم ان اتصال ب ه ونتیلات ور- م دت زم ان بس تری در بخ ش مراقب ت وی ژه – م دت زم ان انج ام تراکئوس تومی ت ا ترخی ص از بخ ش مراقب ت وی ژه – زم ان خ روج تراکئوس تومی در دو گ روه تراکئوس تومی ش ده زود هن گام و ب ا تاخی ر
جدول 2: مقایسه میانگین سطح هوشیاری گلاسکو در بیماران ترومای سر شدید بستری شده در بخش مراقبت ویژه در دو گروه تراکئوستومی شده زود هنگام و با تاخیر و در مقاطع زمانی مورد تحقیق
عدد پی گروه مقطع زمانی
تراكئوستومی زودهنگام تراكئوستومی با تاخیر 0/3 5/94 ±1/41 5/6 ±1/5 هنگام پذیرش
0/6 6/13 ±1/51 6/31 ±1/79 زمان تراكئوستومی
0/5 7/02 ±2/23 7/31 ±1/84 روز سوم
0/5 7/66 ±2/57 7/34 ±1/96 روز ششم
0/2 8/3 ±2/7 7/57 ±1/91 روز نهم
0/1 8/52 ±2/59 7/68 ±2/29 روز دوازدهم
0/1 9/3 ±2/56 8/14 ±2/18 روز پانزدهم
ب ود. ک ه از ای ن تع داد، درنهای ت 71 بیم ار واج د معیاره ای ورود ب ه مطالع ه بودن د .
شــرایط ورود بــه مطالعــه شــامل بیمارانــی بــود کــه ســطح هوشــیاری گلاســکو هنــگام پذیــرش پاییــن تــر یــا مســاوی 8 داشــتند. وضعیــت هوشــیاری بیمــاران بــر حســب معیــار گلاس کو در ب دو ورود و در فواص ل زمان ی مش خص )ه ر س ه روز( جهــت مقایســه تــا روز پانزدهــم بســتری در بیمارســتان گردی د. کلی ه اطلاع ات م ورد نی از از پرون ده بیم اران اس تخراج ش د در نهای ت بیم اران ب ه دو گ روه تراکئوس تومی زودهن گام )در هفتــه اول( و گــروه تاخیــری )پــس از هفتــه اول( تقســیم ش دند. ش رایط خ روج از مطالع ه در ای ن پژوه ش عب ار بودن د از: 1- بیماران ی ک ه س طح هوش یاری آنه ا ب ر اس اس س طح هوش یاری گلاس کو زودت ر از زم ان م ورد انتظ ار بهب ود افزایش یافت ه ب ود و م دت اقام ت انه ا در بخ ش مراقب ت وی ژه کمت ر از دو هفت ه ب ود. ب ه عب ارت دیگ ر بیماران ی ک ه در ط ی هفت ه اول پ س از پذی رش س یر بهب ود نداش ته و در عیـن ح ال در 14 روز پ س از پذی رش س طح هوش یاری آنه ا همچن ان پایی ن ب ود در مطالع ه باق ی ماندن د ،2- بیماران ی ک ه از قب ل پنومونی فع ال ی ا س ایر مش کلات تنفس ی داش تند ،3- بیماران ی ک ه ســابقه تشــنج داشــتند و در مــدت بســتری دچــار تشــنج میش دند ،4- بیماران ی ک ه س ابقه نارس ایی کلی ه و ی ا کب دی داش تند ی ا در م دت بس تری دچ ار نارس ایی ح اد کلی ه و ی ا کب دی بودن د ،5- بیماران ی ک ه ط ی 72 س اعت پ س از انج ام عم ل تراکئوس توم ف وت ش ده بودن د ،5- بیماران ی ک ه عم ل تراکئوس تومی ب ه روش جراح ی داش تند .
جهــت انجــام آنالیزهــا ابتــدا نرمالیتــی دادههــا بــا آزمــون کولموگ روف اس میرنو بررس ی ش د. نتای ج ای ن آزم ون بیانگ ر وجــود نرمالیتــی در دادههــا بــود)05/0P<(. جهــت دســتیابی ب ه اه داف ط رح از آزمونه ای آم اری کای دو، ت ی مس تقل وتحلی ل واریان س ب ا اندازه گیریه ای مک رر اس تفاده گردی د .پی ش ف رض کروی ت ماتریک س کوواریان س ب ه وس یله آزم ون ماکلــی ارزیابــی شــد. بــر اســاس نتایــج حاصــل از آزمــون ماکل ی، معن اداری آزم ون ب ر اس اس تصحی ح گری ن ه وس- گیس ر ارائ ه ش د. کلی ه آنالیزه ا ب ا اس تفاده از نرماف زار آم اری SPSS ویرای ش 16 انج ام ش د.
یافتهها

نمودار 2: نمایش روند افزایشی سطح هوشیاری بیماران در گروه تراکئوستومی زودهنگام در طول زمان های اندازه گیری

نمودار 3: نمایش روند افزایشی سطح هوشیاری بیماران در گروه تراکئوستومی با تاخیر در طول زمان های اندازه گیری
در ای ن پژوه ش 71 بیم ار مورد بررس ی ق رار گرفتن د. در میان 71 بیم ار م ورد بررس ی ،35 بیم ار در گ روه تراکئوس تومی ب ا تاخیــر و 36 بیمــار در گــروه ترکئوســتومی زود هنــگام قــرارگرفتنــد. در بررســی توزیــع جنســی و ســنی دو گــروه نتایــج آزمونهــای آمــاری نشــان داد کــه دو گــروه از لحــاظ توزیــعجنســی وســنی مشــابه هــم میباشــند. بــه گونــهای کــه در گ روه تراکئوس تومی ب ا تاخی ر تع داد م رد و زن ب ه ترتی ب براب ر 30 و 5 و در گ روه ترکئوس تومی زود هن گام براب ر 32 و 4 میباش د. از لح اظ س نی نی ز میانگی ن س ن بیم اران در گ روه تراکئوس تومی ب ا تاخی ر براب ر 4/36 )انح راف معی ار= 35/71( و در گــروه تراکئوســتومی زود هنــگام برابــر 77,32 )انحــراف معیــار=01/19( بــود. اختلافهــای مشــاهده شــده در توزیــع س ن و جن س از لح اظ آم اری معن ادار نب ود) 05/0P<(. عــلاوه بــر آن، نتایــج نشــان داد کــه بیــن انــواع آســیبهای وارد ش ده ب ه س ر در بیم اران بس تری ش ده در بخ ش مراقب ت وی ژه در دو گ روه تراکئوس تومی ش ده زود هن گام و ب ا تاخی ر ارتب اط آم اری معن ی داری دی ده نمیش ود )ج دول 1(.
مــدت زمــان اتصــال بــه ونتیلاتــور، مــدت زمــان بســتری در بخــش مراقبــت ویــژه، مــدت زمــان انجــام تراکئوســتومی تــا ترخی ص از بخ ش مراقب ت وی ژه و زم ان خ روج تراکئوس تومی در دو گــروه مــورد تحقیــق بــا یکدیگــر تفــاوت آمــاری معنــیداری را نداشــتند) 05/0P<( )نمــودار 1(.
م رگ و می ر مش اهده ش ده در دو گ روه تراکئوس تومی ش ده زود هن گام بیش تر از گ روه تراکئوس تومی ب ا تاخی ر ب ود) 33 م رگ در مقاب ل 31 م رگ(. اخت لاف مش اهده ش ده از لح اظ آم اری معن ادار نب ود) 05/0P<(.
نتای ج حاص ل از مقایس ه س طح هوش یاری در دو گ روه بیماران م ورد مطالع ه نش ان داد که متوس ط س طح هوش یاری بیماران در روزه ای ش ش، ن ه، دوازده و پان زده بع د از تراکئوس تومی در گ روه ترکئوس تومی زودهن گام بیش تر از گ روه تراکئوس تومی دیرهن گام ب ود. ب ا اینح ال، اخت لاف مش اهده ش ده در هی چ ی ک از فواص ل زمان ی اندازهگی ری از لح اظ آم اری معن ادار نب ود )ج دول 2(.
ع لاوه ب ر آن، نتای ج حاص ل از بررس ی اخت لاف میانگین س طح هوشــیاری در طــول زمانهــای اندازهگیــری در داخــل هــر گ روه نش ان داد ک ه ب ا گذش ت زم ان میانگین ش اخص س طح هوشــیاری گلاســکو افزایــش مییابــد. اختــلاف میانگینهــای مشــاهده شــده بیــن برخــی از فواصــل اندازهگیــری از لحــاظ آم اری معن ادار ب ود )نم ودار 2 و 3(.
بحث
ایــن مطالعــه بــا هــدف بررســی ارتبــاط ســطح هوشــیاری بیم اران تروم ای س ر ش دید ب ا زم ان تراکئوس تومی انج ام گرف ت. در مطالع ه م ا میان دو گ روه تراکئوس تومی زودهنگام و دیرهن گام، نتای ج نش ان داد ک ه دو گ روه ب ر اس اس متغیرهای س ن، جن س، ن وع آس یب وارد ش ده ب ه س ر، وج ود و ی ا ع دم انج ام کرانیوتوم ی ب ا یکدیگ ر تف اوت آم ار معن اداری ندارن د .ای ن یافت ه نش ان دهن ده ای ن اس ت ک ه دو گ روه ب ر اس اس متغیره ای ف وق مش ابه یکدیگ ر میباش ند و گروهه ا از نظ ر ای ن متغیره ا همس ان هس تند .
نتایـج مطالعـه نشـان داد کـه بیـن دو گـروه بـر حسـب مـرگ و میـر ارتبـاط آمـاری معنیداری وجـود نـدارد. این یافته بـا نتایج مطالعه دامن اسـکیلز و همکاران یکسـان اسـت. در سـال 2008دامـن اسـکیلز و همـکاران مطالعـهای بـا هـدف تعییـن ارتبـاط تراکئوسـتومی زودهنـگام بـر روی بقای بیماران طـی یک مطالعه کوهـورت گذشـته نگر انجـام دادنـد، در این مطالعـه بیمارانی که در فاصلـه سـالهای 1992 و 2004 تحـت حمایـت بـا دسـتگاه تهویـه مکانیکـی بودند و عمل تراکئوسـتومی بـر روی آنان انجام گرفتـه بـود، به این نتیجه رسـیدند کـه تراکئوسـتومی زودهنگام تاثیـری بر روی بقـای بیماران نـدارد)5(.
در مطالعـه مـا ارتبـاط معنـیداری میـان دو گـروه از نظـر مدت زمـان اتصـال به ونتیلاتور، مـدت زمان بسـتری در بخش مراقبت ویـژه و زمان خـروج تراکئوسـتومی ارتبـاط معنیداری مشـاهده نشـد. ایـن نتایـج بـا یافتههـای مطالعـه براکوئیسـت و همـکاران همسـو اسـت)51(. در مطالعـه براکوئیسـت و همکاران که درسـال 2006 بـه چـاپ رسـیده و توسـط دانشـگاه میامـی در ایـالات متحـده انجام شـده اثر زمان تراکئوسـتومی بر بیمـاران تروما )نه فقط ترومای سـر( که وابسـته به ونتیلاتور بودند بررسـی شـده و دو نـوع اسـتراتژی تراکئوسـتومی در این بیماران، تراکئوسـتومی طـی 8 روز بعد از پذیرش و تراکئوسـتومی پـس از 28 روز، انجام شـد. نتیجـه اینکـه اختـلاف مشـاهده شـده در تعـداد روزهـای وابسـتگی بـه ونتیلاتـور و مدت زمان بسـتری در بخـش مراقبت ویـژه در گـروه تراکئوسـتومی درمـدت 8 روز بعـد از پذیـرش در مقایسـه بـا گـروه دوم از لحاظ آمـاری معنادار نبـود)51(.
درمطالعـه مـا اختـلاف آمـاری معنـاداری در میـزان سـطح هوشـیاری در دو گـروه تراکئوسـتومی زودهنـگام و دیرهنـگام مشـاهده نشـد. نتایج حاصـل از مطالعه مـا با نتایـج مطالعه آقای صبـوری و همـکاران همسـو اسـت. آقـای صبـوری و همـکاران یـک مطالعـه کارآزمایـی بالینی تصادفی شـده در سـال 1388 باهـدف “بررسـی اثرات زود هنگام تراکئوسـتومی بـر نتایج درمانیبیمـاران بـا ضربـه مغـزی شـدید” در اصفهـان انجـام دادنـد. درایـن مطالعـه 40 بیمـار) 20 بیمـار تراکئوسـتومی زودهنـگام و 20 بیمـار تراکئوسـتومی دیرهنـگام( مورد بررسـی قـرار گرفتند .در ایـن مطالعـه مـدت بسـتری بیمـاران در بخش مراقبـت ویژه ،مـدت نیـاز به تهویـه مکانیکـی، میزان بـروز پنومونی و شـاخص سـطح هوشـیاری گلاسـکو مـورد بررسـی قـرار گرفـت. محققان ایـن مطالعـه بـه ایـن نتیجـه رسـیدند که بین سـطح هوشـیاری بیمـاران مـورد مطالعـه و زمـان تراکئوسـتومی ارتباطـی وجـود نـدارد. در ایـن مطالعـه مـدت زمـان بسـتری در بخـش مراقبـت ویـژه و بیمارسـتان، مـدت زمان نیاز بـه تهویه مکانیکـی و میزان بـروز پنومونـی بیمارسـتانی بـه صـورت معنـاداری در بیمـاران بـا تراکئوسـتومی زودهنـگام کمتـر از بیمـاران بـا تراکئوسـتومی دیرهنـگام بـود)31(. اسـکوئر و همکاران نیـز در مطالعه خود نتیجه گرفتندکـه تراکئوسـتومی زود هنـگام درهفتـه اول پذیـرش در بخـش مراقبـت ویـژه، میتواند نتایج بهتـری را برای بیمـاران در پی داشـته باشـد)61(.
اگرچـه در مطالعـه حاضـر در مقایسـه بیـن سـطح هوشـیاری بیمـاران در هـر یـک از زمانهـای اندازهگیـری تفـاوت آمـاری معنـاداری مشـاهده نگردیـد، بـا اینحـال مقدار عددی شـاخص سـطح هوشـیاری بیمـاران گـروه تراکئوسـتومی زودهنـگام در زمانهـای روز 6، 9، 12 و 15 بیشـتر از گـروه تراکئوسـتومی دیرهنـگام بـود. مقـدار عـددی اختـلاف مشـاهده شـده بیـن دو گـروه در برخـی از زمانها ماننـد روز پانزده برابر 16/1 میباشـد .هرچنـد ایـن مقدار مشـاهده شـده در سـطح هوشـیاری بیماران دو گـروه، از لحـاظ آماری معنـادار نبود ولی از لحـاظ کلینیکی با اهمیـت میباشـد. بـه طور کلـی، افزایش یـا کاهش عـددی برابر بـا یـک نمره در معیار سـطح هوشـیاری گلاسـکو، در بسـیاری از مواقـع بـه تنهایـی معیـار تصمیمگیـری و یـا دخالـت درمانی در بیمـاران دچـار ضربه شـدید سـر میباشـد. در مطالعـه صبوری و همـکاران نیـز هر چنـد اختلاف آماری معناداری در میزان سـطح هوشـیاری گلاسـکو زمان ترخیص بیمـاران در دو گروه مشـاهده نشـد، بـا اینحـال مقدار سـطح هوشـیاری گلاسـکو بیمـاران در گـروه تراکئوسـتومی زودهنـگام بیشـتر از گـروه تراکئوسـتومی تاخیـری بـود)25/11 در مقابـل 09/01()31(.
یکـی از یافتههـای مهـم ایـن مطالعـه مقایسـه میـزان سـطح هوشـیاری بیمـاران در زمانهـای اندازهگیـری بـا یکدیگـر در درون هـر یـک از گروههـا بـود. نتایـج ایـن مقایسـهها نشـان داد کـه بـا گذشـت زمان میـزان سـطح هوشـیاری در دو گـروه روند افزایشـی داشته اسـت که بیشـترین میزان افزایش در مقایسه دو زمـان متوالـی در گـروه تراکئوسـتومی زودهنـگام در زمانهای 4 و 5 بـا اختـلاف میانگین 14/1مشـاهده شـد. پـس از آن اختلاف میانگیـن سـطح هوشـیاری در بیـن زمـان 2 و 3 با مقـدار برابر 1 مشـاهده گردیـد. ایـن وضعیـت در گـروه تراکئوسـتومی تاخیری در زمانهای 2 و 3 با اختلاف میانگین 1 مشـاهده شـد. در سـایر زمانهـا در ایـن گـروه اختـلاف میانگیـن کمتـر از 1 بود.
یکـی از محدودیتهـای ایـن مطالعـه حجـم نمونـه کـم مطالعـه میباشـد. همچنیـن از نقـاط قـوت مطالعـه مـا میتـوان بـه این نکتـه اشـاره کرد کـه، مطالعـه حاضر از جملـه معـدود مطالعاتی اسـت که ارتباط سـطح هشـیاری را با زمان تراکئوسـتومی مورد بررسـی قـرار داد. پیشـنهاد میشـود مطالعـات بیشـتری با حجم نمونـه بیشـتر در ایـن باره توسـط محققـان انجـام پذیرد.
نتیجهگیری
مطالع ه حاض ر نش ان میده د ک ه میانگی ن س طح هوش یاری در بازههــای زمانــی مــورد اندازهگیــری در گــروه زودهنــگام بیش تر ب وده اس ت. از ای ن رو اتخ اذ ی ک اس تراتژی درس ت ممک ن اس ت ب ه بهب ود س ریعتر بیم اران و کاه ش ع وارض ناشــی از آن در بیمــاران ترومــا بــه ســر بســتری در بخــش مراقبــت ویــژه کمــک کنــد. پیشــنهاد میشــود تحقیقاتــی از نــوع کارآزمایــی بالینــی بــا حجــم نمونــه بیشــتر و قــدرت آزم ون بالات ر در ای ن ب اره انج ام گی رد.
تقدیر و تشکر
ایـن مقالـه منتـج از پایـان نامـه دوره دکتـرای تخصصی بیهوشـی و مصـوب در معاونـت تحقیقـات و فنـاوری دانشـگاه علوم پزشـکی گیـلان میباشـد. بدینوسـیله از واحـد توسـعه و تحقیقـات بالینی مرکـز درمانـی پورسـینا و مرکز تحقیقـات تروما جـادهای گیلان به دلیـل همـکاری در انجـام ایـن پژوهش سپاسـگزاری میشـود .
2001;120(6_suppl):375S-96S.
Magdić Turković T, Lukić A, Perić M. EARLY VERSUS LATE PERCUTANEOUS TRACHEOTOMY IN CRITICALLY ILL PATIENTS: A RETROSPECTIVE SINGLE CENTER OBSERVATIONAL STUDY. Acta
Clinica Croatica. 2016;55(Supplement 1):33-40.
Benumof J, Hagberg CA. Benumof’s airway management: principles and practice: Elsevier Health Sciences; 2007.
Saboori M, Taramsari ME, Hosseini B. [The effects of early tracheostomy on outcomes of patients with severe head injury(persian)]. J Isfahan Med Sch. 2009;27(95):211-6.
Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. CHEST. 1985;87(6):715-9.
Barquist ES, Amortegui J, Hallal A, Giannotti G, Whinney R, Alzamel H, et al. Tracheostomy in ventilator dependent trauma patients: a prospective, randomized intention-to-treat study. J Trauma. 2006;60(1):91-7.
Schauer JM, Engle LL, Maugher DT, Cherry RA. Does acuity matter?—Optimal timing of tracheostomy stratified by injury severity. J Trauma Acute Care Surg. 2009;66(1):220-5.
References
Major KM, Hui T, Wilson MT, Gaon MD, Shabot MM, Margulies DR. Objective indications for early tracheostomy after blunt head trauma. Am J Surg 2003;186(6):615-9.
Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia C, Palizas F, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1450-8.
Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation. Laryngoscope. 1984;94(3):367-77.
Goldenberg D, Bhatti N. Management of the impaired airway in the adult. InOtolaryngology: Head & Neck Surgery 2005 (pp. 2441-2453). Mosby, New York, NY.
Scales DC, Thiruchelvam D, Kiss A, Redelmeier DA. The effect of tracheostomy timing during critical illness on long-term survival*. Crit Care Med. 2008;36(9):2547-57.
Marsh HM, Gillespie DJ, Baumgartner AE. Timing of tracheostomy in the critically ill patient. CHEST. 1989;96(1):190-3.
Blot F, Melot C. Indications, timing, and techniques of tracheostomy in 152 French ICUs. CHEST. 2005;127(4):1347-52.
Krishnan K, Elliot S, Mallick A. The current practice of tracheostomy in the United Kingdom: a postal survey. Anaesthesia. 2005;60(4):360-4.
Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. CHEST. 1989;96(1):178-80.
MacIntyre NR. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest.
The Relationship between level of consciousness and time of Tracheostomy in
Patients with Head Trauma
Anoush Dehnadi- Moghadam1, Shahrokh Yousefzadeh-chabok2, Siamak Rimaz3, Alireza Razzaghi4, Parham Valiani*5
Associate Professor of Anesthesiology, Road Trauma Research Center, Guilan University of Medical Sciences, Rasht
Professor of Neurosurgery, Road Trauma Research Center, Guilan University of Medical Sciences,Rasht
Assistant Professor of Anesthesiology, Road Trauma Research Center, Guilan University of Medical Sciences,Rassht
Research PhD student, Safety Promotion and Injury Prevention Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran
Resident of Anesthesiology, Road Trauma Research Center, Guilan University of Medical Sciences, Rasht
AbSTRAcT

Aims and background: The purpose of this study was to compare the consciousness level based on time of tracheostomy in patients with traumatic brain injury (TBI).
00Winter 2016, Vol 7, NO 2
71

Winter 2016, Vol 7, NO 2



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید