فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 7، شماره 1، پاییز 1395
گزارش موردی: بروز مننژیت به دنبال بیحسی نخاعی جهت جراحی سزارین
پروین دلاور1* ، احیاء گرشاسبی2، سیامک افشین مجد3
متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه، استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه شاهد
متخصص زنان و زایمان، استاد دانشکده پزشکی دانشگاه شاهد
متخصص داخلی اعصاب، دانشیار دانشکده پزشکی دانشگاه شاهد
517918

تاریخ دریافت: 2/5/49 تاریخ بازبینی: 27/5/95 تاریخ پذیرش: 31/5/95چکیده بیحسی نخاعی
57744040مــوردی

گـزارش

مــوردی

گـزارش

روش ارج ح جه ت انج ام س زارین اس ت. گرچ ه اف ت فش ارخون و س ردرد از ع وارض ش ایع ای ن روش اس ت، ام ا ب روز ع وارض عصب ی ن ادر اس ت .ب ا ای ن وج ود ای ن ع وارض ج دی و مه م هس تند و بای د م ورد توج ه ق رار گیرن د. ب روز مننژی ت ب ه دنب ال س وراخ ش دن دورا، عارض ه بس یار ن ادری اس ت. در ای ن مقال ه م ا ب ه معرف ی بیم اری میپردازی م ک ه س ه روز پ س از س زارین ب ه روش بیحس ی نخاع ی دچ ار س ردرد، س فتی گ ردن و کاه ش س طح هوش یاری گردی د و پ س از مراجع ه ب ه بیمارس تان ب ا تش خیص و درم ان ب ه موق ع مننژی ت، بهب ودی کام ل یاف ت و ب دون عارض ه ترخی ص گردی د.
واژههای کلیدی: بیحسی نخاعی، سزارین، مننژیت، عوارض، سوراخ شدن دورا
مقدمه

نویسنده مسئول: پروین دلاور، متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه، استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه شاهدپست الکترونیک: [email protected]
س ردرد پ س از زایم ان و س زارین عارضه نس بتا ش ایعی اس ت ک ه میتوان د ناش ی از ع وارض سیس تم عصب ی مرک زی مانن د مننژی ت، ترومب وز وری د کورتی کال و س ینوس کاورن و، س ندرم انس فالوپاتی برگش تپذیر خلف ی، اکلامپسـی، همات وم سـاب دورال، و ع وارض ناش ی از س وراخ ش دن دورا باش د)1( مننژی ت متعاقــب ســوراخ شــدن دورا نــادر اســت. شــیوع آن 3/0در 10000 م ورد بیحس ی نخاع ی اس ت.)2( البت ه در مق الات ب ه اماره ای مختلف ی از 1:42000 ت ا1:53000 و 1:12709 اش اره ش ده اس ت. بای د ب ه خاط ر داش ت ک ه ممک ن اس ت م وارد مننژی ت متعاق ب س وراخ ش دن دورا تش خیص داده نش ود وی ا گ زارش نش ود. ب ا ای ن وجـود بعـد از پارس تزی، شـایعترین عارضــه عصبــی بیحســی نوراگزیــال در زایمــان واژینــال اس ت.)3( در مطالع های ط ی ده س ال از بی ن ح دود 20 ه زار بیحســی نخاعــی ،21 مــورد مننژیــت گــزارش شــد کــه در هم ه س فتی گ ردن، ت ب و کاه ش س طح هوش یاری تری اد
76
پروین دلاور و همکاران
تش خیص را تش کیل م یداد. در ای ن مطالع ه م رگ و می ر ب ه دلی ل ش روع ب ه موق ع درم ان آنت ی بیوتیک ی گ زارش نش د.
)4( مطالع ه دیگ ری انس فالوپاتی برگش تپذیر خلف ی) PRES( را بــه دنبــال ســوراخ شــدن دورا گــزارش کــرد. بیمــار خانــم 36 ســاله کــه 3 روز پــس از انجــام روش بیحســی ترکیبــی
)نخاعــی – اپیــدورال( )CSE( جهــت ســزارین دچــار تشــنج تونی ک کلونی ک جنرالیـزه ش د. ت ا قب ل از تش نج، تش خیص ســردرد پــس از ســوراخ شــدن دورا بــود ولــی بــا تشــنج تش خیص اکلامپس ی ی ا مننژی ت داده ش د. ب ا درم ان انت ی بیوتی ک و ض د تش نج بیم ار بهب ود یاف ت. نویس نده تاکی د میکن د ای ن س ندرم بای د در مواق ع س وراخ ش دن تصادف ی ی ا عم دی دورا در زن ان پ س از زایم ان واژین ال ی ا س زارین ب ا س ردرد م د نظ ر باش د.)5( در مطالع ه م روری ی ک م ورد م رگ م ادر، در حاملگ ی اول ب ه دنب ال س زارین ب ه روش بیحس ی نخاع ی و ابت لاء ب ه مننژی ت و درم ان ناکاف ی گ زارش ش ده اس ت ک ه در ابت داء ب ا تش خیص اکلامپس ی درم ان ش د ول ی یافتــه اتوپســی، مننژیــت چرکــی حــاد و ترومبــوز ســینوس س اژیتال ب ود.)6(
معرفی بیمار
خان م 41 س اله ب ا حاملگ ی س وم ک ه س ه روز قب ل تح ت عم ل جراح ی س زارین ب ا اندیکاس یون س ابقه دو ب ار س زارین قبلــی بصــورت انتخابــی قرارگرفتــه بــود. روش بیهوشــی، بــا رضای ت بیم ار، بیحس ی نخاع ی ب ا س وزن کوئین ک ش ماره
25 یکبــار مصــرف شــرکت بیبــراون آلمــان و مارکائیــن 5/0 درص د س نگین س اخت ش رکت آس ترا زن کا ب ود. روز س وم پ س از عم ل بیم ار ب ا ش کایت س ردرد ش دید ب ه اورژان س بیمارس تان مراجع ه ک رد. س ردرد از روز دوم پع د از جراح ی ش روع ش ده هم راه ب ا ته وع و ب دون اس تفراغ ب وده اس ت .س ردرد ب ه تدری ج افزای ش یافت ه، ب ه ص ورت م داوم ب وده و تغیی ر وضعی ت در ش دت ان تاثی ری نداش ته اس ت. ت ب و ل رز را 12 س اعت قب ل از مراجع ه ذک ر میکن د. ب ه همی ن دلی ل ب ه درمان گاه مراجع ه و مس کن تزریق ی ک ه نام ش را نمیدانســت و متوکلوپرامیــد دریافــت میکنــد. بــه دلیــل ع دم بهب ودی، ظه ر هم ان روز ب ه بیمارس تان آورده میش ود.
هن گام مراجع ه ب ه عل ت خ واب آلودگ ی و س ردرد و گ ردن درد ش دید ق ادر ب ه دادن ش رح ح ال نب ود. بیم ار مختص ری آژیتــه بــود. تــا حــدودی بــه ســوالات پاســخ مــیداد ولــی در فاصلــه آنهــا میخوابیــد. تهــوع بــا دریافــت داروی ضــد ته وع بهت ر ش ده ب ود، وزوز گ وش، فتوفوب ی و ی ا دوبین ی را ذک ر نمیک رد. کاه ش س طح هوش یاری ب ه ص ورت خـواب آلودگــی را از صبــح روز مراجعــه ذکــر میکــرد.
بیم ار توس ط متخص ص بیهوش ی معاین ه ش د. علای م حیات ی پایــدار و درجــه حــرارت بــدن 37 درجــه ســانتیگراد بــود. در تم ام ط ول بس تری ت ب از بیم ار ثب ت نش د.در معاین ه ادم خفی ف ص ورت و پلکه ا و س فتی ش دید گ ردن وج ود داش ت .بــه دلیــل کاهــش ســطح هوشــیاری، بیقــراری و وضعیتــی نب ودن س ردرد، س ابقه مش کوک ت ب ول رز، تش خیص ه ای افتراقــی ســردرد پــس از بیحســی نخاعــی مطــرح گردیــد .بیم اردر بخ ش مراقبته ای وی ژه بس تری گردی د و مش اوره داخلــی اعصــاب و عفونــی درخواســت شــد. آزمایشــات قنــد خون،شــمارش ســلولهای خونــی بــا افتــراق، کراتی-نیــن ،نیت روژن اوره خ ون، زم ان پروترومبی ن، زم ان ترومبوپلاس تین نســبی، کشــت خــون و ادرار انجــام شــد. انتــی بیوتیــک )وانکومایس ین، س فتازیدیم، و سیپروفلوکس اتین( ش روع ش د .پــس از انجــام سی تیاســکن مغــز و اطمینــان از عــدم وجــود ادم مغ زی، پونکس یون کم ری انج ام ش د. مای ع غی ر ش فاف بیرنــگ بــا مشــخصات زیــر گــزارش شــد:
)WBC: 180/Cumm)PMN: 85%- MN: 15% RBC: 20/Cumm
Protein: 166mg/dl
Sugar: 20mg/dlPCR: undetectableقن د خ ون ه م زم ان بیم ار 88 میلیگ رم ب ر دس یلیتر ب ود .ب ا تش خیص مننژی ت باکتری ال درم ان آنت ی بیوتیک ی ادام ه یافــت. بــه دلیــل ســابقه ســینوزیت و ادم خفیــف دور چشــم معاین ه توس ط متخص ص گ وش و حل ق و بین ی انج ام ش د ول ی منب ع عفون ت گ زارش نش د .24 س اعت بع د از مراجع ه س ردرد و س فتی گ ردن بهت ر ش د. ج واب کش ت مای ع مغ زی نخاع ی و کش ت ادرار منف ی بود.کش ت خ ون اس تاف کواگ ولاز منف ی ب ا احتم ال آلودگ ی گ زارش ش د. س ه روز بع د مج ددا پونکس یون کم ری انج ام ش د: مای ع ش فاف و بـدون رن گ ،ج واب کش ت مج دد منف ی ب ود.
)WBC: 90/Cumm )PMN: 10%- MN: 80% RBC: 0/Cumm
Protein: 58mg/dl
Sugar: 43mg/dlBS: 73mg/dl در س یتی اس کن مج دد ک ه چه ار روز بع د از بس تری انج ام ش د، ضایع ه پاتولوژی ک مش اهده نش د. بیم ار پ س از پن ج روز ب ه بخ ش ع ادی منتق ل و پ س از دو روز ب ا حـال عمومـی خ وب ترخی ص گردی د .
بحث
مننژی ت پ س از س وراخ ش دن دورا) PDPM( ه م ب ه دنب ال بیحس ی نخاع ی و ه م پ س از س وراخ ش دن تصادفـی دورا در روش بیحســی یــا تزریــق کورتــون در فضــای اپــیدورال گ زارش ش ده اس ت. عوام ل خط ر ش امل س وراخ ش دن دورا ،ن زدن ماس ک توس ط ف رد انج ام دهنـده تکنی ک )آلودگـی مســتقیم بــه علــت وجــود فلورهــای نازوفارنکــس متخصــص بیهوش ی انج ام دهن ده تکنی ک و تکنس ین بیهوش ی(، زایم ان طبیع ی، عفون ت واژین ال، باکتریم ی، نق ص سیس تم ایمن ی ،ورود باکت ری در اث ر غی ر اس تریل ب ودن مح ل ورود س وزن ی ا تجهیــزات، و وجــود منبــع عفونــت روی محــل ورود ســوزن و س وراخ ش دن آن اس ت.)7(
ارگانیســم مســبب بیمــاری معمــولا اســترپتوکوک ویریدانــس اســت کــه بــا بیماریزایــی کــم در راه هوایــی فوقانــی و واژن زندگ ی میکن د ول ی مای ع مغ زی نخاع ی محی ط مناس بی ب رای رش د آن اس ت. در برخ ی بیم اران اس ترپ بت ا همولتیک ی ا س ودوموناس و آلودگ ی ش یمیایی گ زارش ش ده اس ت. ای ن ام ر نش ان میده د ک ه ب ا ارگانیس مهای مس ئول ف رم معمول مننژی ت )نایس ریا مننژایتی س، اس ترپ نومونی ه، هموفیل وس

گزارش موردی: بروز مننژیت به دنبال بیحسی نخاعی جهت…
انفلوان زا( کام لا متف اوت اس ت. چ ون بیش تر م وارد مننژی ت ،ب ه دنب ال س وراخ ش دن تصادف ی دورا در آنال ژزی اپی دورال ب رای ب ی دردی زایم ان واژین ال ب وده، ای ن فرضیه وج ود دارد ک ه زایم ان واژین ال در ب روز آن نق ش دارد.)3( ش واهدی مبن ی بــر اینکــه اغلــب مــوارد مننژیــت پــس از ســوراخ شــدن دورا ب ا آلودگ ی پخ ش قط رات کوچ ک توس ط پرس نل پزش کی ب وده وج ود دارد. م وارد دیگ ر ب ه عل ت آلودگ ی س وزن ب ا پوســت کامــل اســتریل نشــده بــود. ارگانیســمهای شــایع اس تاف اورئ وس، س ودوموناس آئروجین وزا، انتروک وک فکالی س ب ود. از 179 م ورد ح دود 50% اس ترپتوکوک ویریدان س ک ه ی ک فل ور دهان ی اس ت گ زارش ش ده و ب ه دلی ل مقاوم ت بــه انتــی بیوتیــک میتوانــد یــک خطــر جــدی در مننژیــت پ س از س وراخ ش دن دورا باش د. م وارد هم وژن کمتری ن آم ار را داش ت.)8( مننژی ت آس پتیک ب ه م واردی اط لاق میش ود ک ه ک ه بیم ار علائ م کلینیک ی و آزمایش گاهی الته اب منن ژ را دارد ول ی کش ت معم ول باکتری ال منف ی اس ت. ج رم ش ایع آن انت رو وی روس اس ت.)9( ب ا برخ ی از داروه ا نی ز مننژی ت آس پتیک گ زارش ش ده اس ت.)01(
در بیم ار معرف ی ش ده، از س وزن اس پاینال یکب ار مص رف و پــک اســتریل اســتفاده شــد. متخصــص بیهوشــی دســتکش اســتریل پوشــیده ولــی ماســک نــزده بــود. بیمــار قبــل از بس تری س ابقه س رماخوردگی خفی ف و س ینوزیت را م یداد .ول ی در معاین ه توس ط متخص ص گ وش و حل ق و بین ی، منبع عفون ت گ زارش نش د. اگرچ ه هن گام پذی رش و در تم ام طول بس تری ت ب و کش ت مثب ت گ زارش نش د، ول ی علائ م بالینی س ردرد، س فتی گ ردن، خ واب آلودگ ی و بخصوص مش خصات مای ع مغ زی نخاع ی ب ه نف ع مننژی ت باکتری ال ب ود. ب ا توج ه بــه ســیر بیمــاری مننژیــت یاتروژنیــک مطــرح شــد کــه بــا ش روع ب ه موق ع درم ان آنت ی بیوتیک ی مناس ب، بیم ار ب دون عارض ه نورولوژی ک بهب ودی کام ل یاف ت.
نتیجهگیری
رعایــت شــرایط اســتریل هنــگام انجــام تکنیــک بیحســی موضع ی بس یار مه م اس ت. در مطالع های اس تفاده از اس پری فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 7، شماره 1، پاییز 5931
78
سودابه حدادی و همکاران
کلرهگزیدی ن ب رای ضدعفون ی ک ردن پوس ت و پ رپ پیش نهاد ش ده ک ه موج ب کاه ش ش مارش باکت ری ت ا ش ش س اعت پــس از قــرار دادن کاتتــر اپــیدورال میشــود.)11( در مقایســه اس تفاده از کلرهگزیدین-ال کل و پوویدن-ی د در اس کراب مح ل جراحــی و میــزان بــروز عفونــت محــل عمــل، کلرهگزیدیــن نس بت ب ه ترکی ب ی د کاه ش معن ی داری در ب روز عفون ت ســطحی و عمقــی محــل بــرش جراحــی نشــان داد.)21( در دس تورالعمل ه ای انجم ن بیهوش ی موضع ی امریکا اس تفاده از کل ر هگزیدی ن 2% ب ا پای ه ال کل 70% موثرتری ن انتی س پتیک در تکنیکه ای نورآکزی ال اس ت.)31( اس تفاده از ماس ک ب رای انج ام بیحس ی ی ا بیهوش ی موضع ی ض روری اس ت. کیفی ت ماســک بایــد مناســب باشــد و ترجیحــا فایبــرگلاس باشــد .از ماســک کاغــذی و پارچــهای اســتفاده نشــود و بعــد از هــر بیم ار تعوی ض گ ردد.14)و51( گرچ ه پوش یدن گان اس تریل برای بیحس ی نخاع ی ب ه ن درت نی از اس ت، در انگلس تان بـرای قــرار دادن کاتتــر اپــیدورال گان اســتریل میپوشــند امــا در امری کا و فرانس ه ای ن معم ول نیس ت.)61(
البت ه بای د توج ه داش ت ممک ن اس ت ب ا وج ود رعای ت تم ام ش رایط اس تریل، ب از ه م مننژی ت پ س از س وراخ ش دن دورا ایج اد ش ود. مه م ای ن اس ت ک ه در بیم ار ب ا س ردرد پ س از بیحس ی نخاع ی، ت ب و علای م تحری ک منن ژ، بای د مننژی ت را نی ز در تش خیصهای افتراق ی مط رح ک رد.)71(نکت ه دیگ ر ای ن اس ت ک ه بای د ب ه پزش کان عموم ی مس تقر در اورژان س آم وزش داده ش ود ک ه در ه ر بیم ار که با س ردرد بع د از بیحس ی نخاع ی ب ه اورژان س مراجع ه میکن د بای د مننژی ت را نی ز م د نظ ر داش ت و درم ان مناس ب را ب ه موق ع شــروع کرد.)81(
بــا توجــه بــه اینکــه بــروز مننژیــت پــس از ســوراخ شــدن دورا بس یار خطرن اک ب وده و موربیدیت ی و مورتالیت ی بالای ی دارد، پیشــنهاد میگــردد مــوارد مشــابه توســط همــکاران گ زارش گ ردد ت ا درص د ش یوع و عل ل ب روز مننژی ت پ س از بیحس ی نخاع ی در کش ور م ا بررس ی و راهه ای پیش گیری و درم ان مناس ب اتخ اذ گ ردد.
Drug Saf. 2000 Mar;22)3):215-26.
Robins K, Wilson R, Watkins E J, Columb M O, Lyons G.Chlorhexidine spray versus single use sachets for skin preparation before regional nerve blockade for elective caesarean section: an effectiveness, time and cost study. Int J Obstet Anesth 2005; 14)3):189–192
Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM .ChlorhexidineAlcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site
Antisepsis. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362)1):1826.
Hebl JR: The importance and implications of aseptic techniques during regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2006 Jul-Aug;31)4):311-23.
Hepner D: Gloved and masked—will gowns be next? The role of asepsis during neuraxial instrumentation )editorial). Anesthesiology 2006; 105)2):241–3
Videira RL, Ruiz-Neto PP, Brandao Neto M. Post spinal meningitis and asepsis. Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Jul;46)6):639-46.
Benhamou B, Mercier FJ, Dounas M. Hospital policy for prevention of infection after neuraxial blocks in obstetrics. Int J Obstet Anesth 2002; 11)4):265-9.
Lee, J.J., Parry, H. Bacterial meningitis following spinal anesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth. 1991 Mar;66)3):383-6.
Cornforth BM, Dalgleish DJ, Bromilow J, Wee M: Use of an information leaflet to improve general practitioners’ knowledge of post dural puncture headache. Int J Obstet Anesth 2006; 15)1):28–32

گزارش موردی: بروز مننژیت به دنبال بیحسی نخاعی جهت…
References
Torrillo TM, Bronster DJ, Beilin Y. Delayed diagnosis of posterior reversible encephalopathy syndrome )PRES) in a parturient with preeclampsia after inadvertent dural puncture. Int J Obstet Anesth. 2007 Apr 30;16)2):171-4.
Moen, V., Dahlgren, N. and Irestedt, L., 2004. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology.
101)4), pp.950-959.
Baer ET: Post– dural puncture bacterial meningitis. Anesthesiology. 2006 Aug;105)2):381-93.
Estelle Traurig Baer, M.D.*Post–Dural Puncture Bacterial Meningitis. Anesthesiology. 2006 Aug;105)2):381-93.
Powell, E.S. and Goldman, M.J., 2007. Posterior reversible encephalopathy syndrome )PRES) in a thirty-six-week gestation eclamptic. J. Emerg. Med. 33)4), pp.377-379.
Thomas TA, Cooper GM, Editorial Board of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Maternal deaths from anaesthesia. An extract from why mothers die 1997–1999, the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Br J Anaesth. 2002 Sep 1;89)3):499-508.
Felicity Reynolds, M.D., M.B., B.S., FRCA,
FRCOG )ad eundem). Neurologic Complications of Pregnancy and Neuraxial Anesthesia, 2012, chapter 32,713-718
Reynolds F: Infection as a complication of neuraxial blockade. Int J Obstet Anesth 2005; 14)3):183–8
Parasuraman TV, Frenia K, Romero J. Enteroviral meningitis. Cost of illness and considerations for the economic evaluation of potential therapies. Pharmacoeconomics. 2001 Jan;19)1):3-12.
Jolles S, Sewell WA, Leighton C. Drug-induced aseptic meningitis: diagnosis and management.
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 7، شماره 1، پاییز 5931
Meningitis after Spinal Anesthesia for Cesarian section: A case report
Parvin Delavar *1, Ahya Garshasbi 2, Siamak Afahin Majd 3
Assistant professor, Department of Anesthesiology and Intensive care, Medicine Faculty, Shahed University, Tehran
Professor, Department of Gynecology and Obstetrics, Medicine Faculty, Shahed University, Tehran
Associate professor, Department of Neurology,Medicine Faculty, Shahed University, Tehran
AbStRACt

Spinal anesthesia is the preferred technique for caesarean section. Although hypotension is a common sideeffect, neurologic complications are rare. Nevertheless, these side effects are serious and must be considered. The incidence of post dural puncture meningitis is very rare. In this paper we report a patient who had spinal anesthesia for cesarean section and after three days, she came to hospital with ensuing headache, neck stiffness and loss of consciousness with timely diagnosis and treatment of meningitis, she had full recovery and was discharged without any complications.
00Autumn
1
2016
, Vol 7, NO
80

Autumn



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید